Гормональная контрацепция – расширенные возможности сохранения репродуктивного здоровья современной женщины

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 26.06.2009 стр. 936
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Серов В.Н. Гормональная контрацепция – расширенные возможности сохранения репродуктивного здоровья современной женщины // РМЖ. 2009. №14. С. 936

Развитие и становление зрелого типа функционирования репродуктивной системы женского организма представляет многоэтапный и многокомпонентный биологический процесс, который, помимо генетических и филогенетических особенностей развития индивидуума, подвержен влиянию множества средовых и социальных факторов.

Несмотря на повышение благосостояния общества, организм современной женщины во все периоды жизни, как это ни парадоксально, находится под постоянным стрессовым воздействием. Урбанизированный социум диктует необходимость получения образования, построения карьеры и активного участия в различных сферах общественной и политической жизни. Женщина с самого детства и до климактерия вынуждена выдерживать колоссальные общественные нагрузки, что не позволяет ей родить более 1–2 детей. Таким образом имеет место эколого–репродуктивный диссонанс.
Хронический стресс форсирует элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствует нарушению регуляции менструального цикла. Элевационному процессу противостоит ингибирующее влияние нормальной беременности и послеродовой лактации. Менструации прекращаются, и пролиферативные процессы в репродуктивной системе снижаются. При этом естественным образом тормозится преждевременное повышение активности гипоталамо–гипо­фи­зарной системы [2].
Для современных женщин характерен более ранний возраст менархе и более раннее начало половой жизни чем в прошлом, что наряду с более старшим возрастом вступления в брак продлевает период, в течение которого женщины подвергаются риску нежелательной беременности. В связи с отсрочкой времени вступления в брак увеличилось количество родов у женщин старше 30 лет: с 1990 г. уровень фертильности у женщин этой возрастной категории остается относительно стабильным, и, как следствие, увеличивается потребность в длительной обратимой и безопасной контрацепции [7].
Сейчас наступила эра сознательного выбора пациенткой средства контрацепции. Задача клинициста – дать ей необходимые сведения, которые позволят сделать правильный выбор.
В ряду методов и средств ограничения фертильности лидирующую позицию занимают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые за полвека своего совершенствования претерпели химические преобразования, позволяющие считать их по праву самыми надежными, эффективными и безопасными противозачаточными средствами. Это было достигнуто минимизацией дозы эстрогенных гормонов с параллельным увеличением селективности прогестагенного компонента.
В современных КОК содержание эстрогенов снижено до 20–35 мкг, прогестагенов – до 50–150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10 [1].
Препаратами первого выбора для женщин репродуктивного возраста являются низкодозные монофазные КОК (доза этинилэстрадиола не превышает 20–30 мг/сут.), содержащие прогестины с высоким индексом селективности. Выбор препарата определяется множеством объективных и субъективных факторов: наличие или отсутствие генитальной и экстрагенитальной патологии, особенности фенотипа, возраст женщины. Важными условиями являются быстрота восстановления фертильности после прекращения контрацептивного действия препарата, хороший контроль менструального цикла, простота и удобство применения [3].
Индивидуальный подбор и назначение КОК должны осуществляться с учетом развития возможных осложнений и побочных действий, а также положительных неконтрацептивных эффектов препарата, которые обусловлены количеством и качеством его составляющих.
Влияние КОК на обмен веществ – результат сложного взаимодействия компонентов препарата с метаболическими системами организма. При этом многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены и взаимно влияют на метаболизм друг друга. В частности, прогестины снижают количество эстрогенных рецепторов в тканях («down–regulation»), а также могут изменять активность цитохром–Р–450–за­ви­симых ферментов печени, что сказывается на активности всех метаболических процессов в организме. По данным параметрам гестагены имеют существенные различия. Очевидно, что при определенном подборе доз эстрогенного и гестагенного компонентов в КОК с учетом особенностей биологической активности конкретного гестагена возможно создание контрацептива с минимальным влиянием на метаболизм или, напротив, такого препарата, который помимо обеспечения противозачаточного эффекта мог бы корригировать существующие нарушения метаболизма [4].
В зависимости от дозы эстрогена и вида прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием.
Эстрогенным компонентом КОК является этинил­эстрадиол (ЕЕ). При снижении дозы ЕЕ в препарате до 20–30 мкг частота осложнений резко снижается, и показатели здоровья практически не отличаются от средних показателей в популяции [Серов В.Н., 2001].
В качестве гестагенного компонента используются разные синтетические прогестины, которые и определяют клинические различия в переносимости, влиянии на метаболизм, контроле менструального цикла.
Биологические эффекты гестагенов определяются их взаимодействием с рецепторами прогестерона (гестагенный эффект), а также андрогенными (остаточный андрогенный или наоборот, антиандрогенный эффект), глюкокортикоидными, минералкортикоидными, иногда эстрогенными и др. рецепторами. В целом, все синтетические гестагены более активны и менее селективны (избирательны) по сравнению с природным прогестероном. При этом рецепторный профиль синтетических гестагенов различен (родство с теми или иными рецепторами, сила связывания, характер взаимодействия – активация или блокада рецептора и др.) [4].
Прогестагены нового поколения (норгестимат, дезогестрел, гестоден) имеют высокое сродство к ре­цеп­торам прогестерона, что дает возможность использовать их в низких дозах для надежной контрацепции. Основное достоинство их заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови.
КОК, содержащие прогестагены 3–го поколения, в значительной мере более селективны и менее андрогеничны, чем КОК предыдущих поколений. Про­гестагены последнего поколения обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела.
В нашей стране широкое применение нашли препараты, в состав которых включен дезогестрел (ДЗГ) и гестоден. Компания «Гедеон Рихтер» поставляет на российский фармакопейный рынок дезогестрел–содер­жа­щие препараты Регулон и Новинет и гестоден–со­дер­жащий Линдинет. Особенности компонентной сба­лансированности каждого из них позволяют пациентке совместно с врачом подобрать свой препарат для контрацепции с учетом возраста, состояния метаболизма и желаемых или необходимых неконтрацептивных эффектов.
Регулон – современный низкодозный контрацептив, содержащий в своем составе этинилэстрадиол (0,03 мг) и дезогестрел (0,15 мг). Этинилэстрадиол в Регулоне содержится в низкой, но достаточно активной дозировке чтобы обеспечить стабильность эндометрия, нормальный контроль менструального цикла и избежать кровотечений прорыва.
ДЗГ — сильный прогестаген, подавляющий функцию яичников. При измерении эстрогенов в сыворотке крови приблизительно в 60% курсов найдены концентрации, соответствующие ранней фолликулярной фазе, в 25% случаев этот уровень был еще выше. Уровень прогестерона в крови выше, чем в фолликулиновой фазе при нормальном менструальном цикле, и ниже, чем в лютеиновой фазе.
ДЗГ по структурным особенностям близок к молекулярному строению прогестерона. Он в минимальном объеме связывается с андрогенными рецепторами, но не активирует их и не повышает уровня свободного, активного тестостерона в крови. В то же время за счет увеличения содержания гормона, связывающего половые стероиды, повышенно синтезируемого печенью под воздействием эстрогенов КОК, происходит дополнительное связывание свободного тестостерона и уменьшение активности фермента 5L–редуктазы, ответственного за синтез активного тестостерона, реализуются антиандрогенные свойства Регулона, что позволяет рекомендовать его как средство для лечения симптомов гиперандрогении [1].
За счет низкой дозы эстрогенов и высокоселективному прогестагену Регулон не имеет негативных свойств, влияющих на задержку жидкости, прибавку массы тела.
Гормональные контрацептивы кроме предупреждения беременности обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.
Воспалительные заболевания органов малого таза по–прежнему остаются основной максимальной угрозой репродуктивному будущему молодой женщины. По данным исследования шведских ученых, 12% трубного бесплодия отмечалось после одного эпизода воспалительного заболевания женских половых органов, 23% – после 2 эпизодов и 54% – после 3 эпизодов. Защитная роль КОК в этих ситуациях чрезвычайно важна. Риск госпитализации по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов снижается примерно на 50–60% при условии по меньшей мере 12 мес. приема. Если у женщины все же развилась инфекция органов малого таза, тяжесть сальпингита на фоне приема КОК снижается за счет уплотнения цервикальной слизи, что предотвращает движение патогенов и сперматозоидов, обсемененных бактериями, в матку и трубы, а также за счет уменьшения менструального кровотечения, огра-ни­чения культуральной среды [7].
Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность Регулона в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной системы после аборта, неразвивающейся беременности, воспалительных процессов органов малого таза.
Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов. Лечебное действие эстроген–геста­генных препаратов напоминает защитные свойства беременности, репродуктивная система временно блокируется. Роль эстроген–гестагенных препаратов в постабортном периоде двойственна: с одной стороны, они позволяют предупредить риск повторного аборта, а с другой – существенно снижают влияние постабортного стресса на репродуктивное здоровье, обеспечивая коррекцию гормонального статуса. Использование Регулона после абортов благоприятно сказывалось на восстановлении менструального цикла и снижении вероятности воспалительных осложнений [Серов В.Н., 2003].
У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после различных вмешательств на органах малого таза. Исследования, выполненные Дмитровой В.И. и Майсковой И.Ю., показывают эффективность Регулона в реабилитации репродуктивной функции после неразвивающейся беременности. Предложенный ими комплекс мероприятий, в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция, восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволил восстановить репродуктивное здоровье женщин в 70% случаев [6].
Оральные контрацептивы являются одним из методов лечения дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). Действие прогестинов на эндометрий эффективно предотвращает избыточную пролиферацию слизистой тела матки. При лечении гиперпластических процессов эндометрия (гиперплазии без атипии) следует использовать низкодозированные (но не микродозированные) КОК, в связи с тем, что главным симптомом гиперплазии эндометрия является маточное кровотечение, а хорошего контроля цикла у женщин с маточными кровотечениями можно достичь только при использовании низкодозированных КОК. Доза и сочетание гормонов в Регулоне делает выбор этого препарата оптимальным для лечения гиперплазии эндометрия у женщин разных возрастных групп.
Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова исследования показывают эффективность Регулона для гормонального гемостаза у девочек–подростков по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до полного гемостаза. Сум­мар­ная гемостатическая доза этинилэстрадиола колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. Обоснованием назначения препарата каждые 4 ч явились данные о том, что максимальная концентрация эстрогенов в крови достигается через 3–4 ч, а в эндо– и миометрии – через 6–8 ч после перорального приема КОК, существенно уменьшаясь в последующие 2–3 ч. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы Регулона по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина не менее 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении. У пациенток старших возрастных групп с ДМК в анамнезе, низкодозные монофазные КОК целесообразно назначать для профилактики рецидивов по стандартным схемам [Уварова Е.В.].
При выборе контрацептива пациенткой, помимо рекомендаций врача, значимым фактором является экономическая доступность препарата, так как метод предполагается использовать относительно долго.
Проведенные фармакоэкономические исследования показали, что препараты компании «Гедеон Рихтер» – Регулон и Новинет – одни из самых экономически конкурентоспособных на российском рынке в ряду КОК. Аналогичные данные получены при анализе схем лечения и расчетах коэффициентов доступности при лечении дисменореи, аменореи и предменструального синдрома этими препаратами.
Несмотря на накопленный опыт и данные научных исследований, выбор метода контрацепции является сложной задачей, решение которой должно осуществляться индивидуально акушером–гинекологом и пациенткой (а зачастую и партнером), с учетом таких основных факторов, как контрацептивная эффективность, приемлемость, безопасность, неконтрацептивные свойства метода, которые могут дать лечебный эффект, возможность развития побочных реакций; степень риска в случае наступления нежелательной беременности, восстановление фертильности; планирование будущих беременностей.
Таким образом, современные гормональные контрацептивы, к которым относится Регулон, помимо пре­до­твращения наступления нежелательной беременности, характеризуются:
• низкой частотой развития побочных эффектов;
• сравнительной простотой применения;
• отсутствием влияния на течение полового акта и на партнера;
• многочисленными положительными неконтрацептивными эффектами.
Вышесказанное еще раз подтверждает высокую надежность, безопасность и приемлемость этой группы препаратов и позволяет рекомендовать их женщинам разных возрастных групп при условии адекватного индивидуального подбора.

Литература
1. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: издательства «Триада–Х», 2001.
2. Серов В.Н., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико–физиологические основы гинекологической эндокринологии. Ростов н/Д, 1988.
3. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.– Гинекологическая эндокринология – М.: Медпресс–информ, 2004.
4. Cергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. М.,1999. 640 с.
5. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов // Гинекология. Т. 2. № 6. С. 180–183.
6. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар–Мед, 2008.
7. Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Бином, 2009.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak