Artificial abortion, the most common method of family planning in Russia and CIS countries, is by no means a harmless operation. The major complications of the abortion are acute inflammatory diseases, as well as exacerbations of chronic genital abnormalities that frequently leading to persistent infertility especially in teenagers and females with infantile genitalia. Furthermore, artificial abortion may result in hormonal disorders, isthmicocervical failure, which complicates the course of subsequent pregnancies and even may cause miscarriage. Reliable and safe contraception is a main way of reducing the number of abortions.

А.В. Ледина — кандидат мед. наук, врач поликлинического отделения,
А.А. Куземин — врач поликлинического отделения. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, РАМН, Москва

A.V. Ledina — Candidate of Medical Sciences, Physician, Outpatient Department
A.A. Kuzemin — Physician, Outpatient Department. Research Center of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscjw

Изучение проблемы планирования семьи имеет огромное значение в плане сохранения здоровья женщины, ребенка и всей семьи, в связи с чем проблема искусственного аборта и контрацепции является весьма актуальной.
   Аборт – это прерывание беременности до срока преждевременных родов. Удельный вес аборта как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок. Кроме того, аборт часто является причиной различных заболеваний.
   Решаясь на прерывание беременности, женщина чаще всего руководствуется личными мотивами: семейные конфликты, трудности ухода за ребенком, неудовлетворительные жилищные условия, нежелание иметь более двух детей, болезнь одного из супругов, а в настоящее время в нашей стране на первый план выходят экономические проблемы.
   В России аборт традиционно был запрещен. В 1649 г. для всех тех, кто совершал это “преступление”, была введена смертная казнь. Позднее, в XVIII веке, это наказание было отменено, однако уголовный кодекс предусматривал лишение гражданских прав и тюремное заключение от 4 до 6 лет и для лиц, производивших операцию, и для пациентки [1].
   В 1920 г. в России искусственный аборт был легализован, при этом новый закон полностью исключал какое-либо наказание за производство аборта как для врача, так и для женщины. Он производился совершенно бесплатно, в больничных условиях, дипломированным врачом.
   Таким образом, в России впервые в мире был легализован искусственный аборт, производимый по желанию женщины, что имело глубокие и далеко идущие последствия. Население приспособилось к использованию как легального, так и подпольного аборта, так как они были наиболее простыми, эффективными и доступными методами контроля рождаемости, а вся система здравоохранения была приспособлена к технологии аборта, который стал основой национального варианта службы планирования семьи.
   В начале 30-х годов доступ к производству аборта стал сужаться, а в 1936 г. было принято постановление о запрещении искусственного аборта с целью повышения численности населения. В результате принятия нового закона число легальных абортов, производимых, как правило, по медицинским показаниям, резко снизилось, а криминальные почти полностью вытеснили легальные.
   Через 16 лет было вновь разрешено производить искусственное прерывание беременности в медицинском учреждении в течение 12 нед беременности, но при условии, что с момента предыдущего аборта прошло не менее 6 мес.
   В 60-70-е годы в стране были сделаны первые попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. В 1962 г. был издан приказ о борьбе с абортами, однако в 1974 г. было разослано инструктивное письмо “О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов”, которое фактически запрещало использование гормональных таблеток с целью контрацепции [1].
   Вследствие частых изменений в указах об абортах в России чрезвычайно характерным стало психологическое сопротивление всего общества попыткам перейти от практики планирования семьи, основанной на прерывании беременности, к предупреждению нежеланной беременности. Кроме того, в результате плохой информированности населения о контрацептивах, недостаточного обеспечения ими, слабости служб планирования семьи Россия занимает второе (после Румынии) место по частоте абортов.
   В европейских странах, за исключением трех (Ирландская Республика, Северная Ирландия, Мальта), искусственный аборт также юридически разрешен. В государствах Скандинавии, Германии, Франции, например, разрешается производить искусственный аборт по широким показаниям. В Польше, Португалии, Испании, Швейцарии аборт разрешается по строго определенным показаниям, таким, как угроза для психического и физического состояния, дефекты плода, юридические основания. Критерии, по которым может быть разрешен аборт при беременности свыше 12 нед, являются существенно более строгими, и, например, во Франции, Австрии, Бельгии очень трудно добиться разрешения на такой аборт. Кроме того, в некоторых государствах законы об аборте предусматривают определенный промежуток времени между обращением по поводу аборта и его проведением. В Бельгии это 5 дней, во Франции и Италии “период вынужденного ожидания” составляет 7 дней [2].
   Однако в течение последнего десятилетия наблюдается тенденция к либерализации законов об аборте.
   Противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов любой локализации, острые инфекционные заболевания. После излечения этих заболеваний можно производить прерывание беременности [3].
   В течение длительного времени оптимальным сроком для проведения искусственного аборта считали 6-8 нед беременности.
   В литературе неоднократно описывались случаи прогрессирования беременности после ее искусственного прерывания на сроке 4-5 нед, что было возможным, поскольку кюреткой не был проверен тот небольшой участок матки, где произошла имплантация плодного яйца. Прерывание беременности в ранние сроки стало возможным после разработки отечественными акушерами нового метода — вакуум-аспирации, а также методов ранней достоверной диагностики беременности.
   Для диагностики беременности ранних сроков обычно используют следующие данные: сведения о менструации, наличие субъективных ощущений (тошнота, ощущение дискомфорта и т.д.), результаты иммунологического и ультразвукового обследования.
   В настоящее время существует несколько методов удаления плодного яйца (выскабливание матки, вакуум-аспирация, введение простагландинов) и методов анестезиологического пособия (внутривенный наркоз и местное обезболивание - анестезия слизистой цервикального канала лидокаином, новокаиновая блокада).
   Представления о безобидности операции искусственного прерывания беременности далеки от истины.
   Так, во время проведения операции искусственного аборта при отторжении плодного яйца происходит травматизация сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение. Обычно это кровотечение бывает небольшим, так как в первые недели беременности еще нет плотной связи яйца со слизистой матки и при его удалении не травмируются сосуды большого диаметра. Средняя кровопотеря при беременности 6-9 нед составляет 151±31мл, при проведении операции методом вакуум-аспирации кровопотеря несколько ниже [2].
   Патоморфологическое исследование материала, полученного при операции прерывания беременности, показало, что при прерывании беременности с помощью кюретки происходит не только удаление плодного яйца, но и травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки. При гистологическом исследовании содержимого матки, полученного при аспирации, пласты базального слоя и элементы миометрия встречались несколько реже.
   Аборт является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Более чем у 10% [1], а по данным Г.П. Парафейник и соавт. [5] и И.Б. Фролова [6], у 21,7% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у половины перенесших эту операцию обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы.
   Наибольшую опасность представляет, несомненно, инфицированный аборт. При распространении септической инфекции могут развиться сальпингоофорит – в 3,5 – 5,7% случаев [5, 6], метроэндометрит - в 1,7-3% [5, 6], параметрит-в 1,34% случаев [5], а также метрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие послеабортные инфекционные заболевания; частота всех воспалительных осложнений составляет 8,5 – 20% [5, 6].
   Кроме того, довольно частыми осложнениями являются задержки частей плодного яйца — 1,27 — 5,7% [5,6], истмико–цервикальная недостаточность — 0,13%, нарушения менструального цикла — 11,4% и другая патология. По наблюдениям G. Schulze и C. Herold [7], эндометрит осложнил течение послеабортного периода у 1,58% женщин. По данным О.В. Осадчей и соавт. [8], частота этих осложнений достигает 7%.
   В литературе многократно подтверждается роль степени чистоты влагалища в возникновении послеабортных осложнений. Так, при III степени чистоты влагалища воспалительный процесс женских половых органов возникает в 6 раз чаще, чем при II степени. Поэтому перед операцией искусственного аборта необходимы тщательное обследование и санация очагов инфекции.
   Наиболее тяжелое осложнение – перфорация матки – встречается, по данным разных авторов, в 0,01 – 1% случаев [5].
   Перфорация матки может привести к повреждению крупных сосудов матки, ранению сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. В настоящее время благодаря внедрению в широкую акушерскую практику вакуум-аспирации опасность перфорации матки во время аборта снизилась.
   Изучение отдаленных последствий искусственного аборта показало его отрицательное влияние на детородную функцию: возможность возникновения вторичного бесплодия, трубной беременности, самопроизвольных абортов, привычного невынашивания.
   Так, при последующей беременности картина угрожающего выкидыша наблюдается у 26,2% женщин после единственного аборта, при двух абортах -у 32,6%, при трех и более - у 41,2% женщин [5].
   К поздним осложнениям аборта относятся различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, мено- и метроррагии. Причиной этих состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения центрального генеза, аменорея, возникающая вследствие нарушения регенеративной способности эндометрия с последующим угнетением функции яичников, а также развитие спаечного процесса в области внутреннего зева цервикального канала вследствие его травматизации при выскабливании.
   Искусственное прерывание беременности в I триместре вызывает изменение состояния вегетативной нервной системы, приводящее к нарушению адаптивных возможностей организма, что может повлечь за собой развитие или прогрессирование ранее существующей дистонии.
   Нередко в ближайшие после аборта месяцы у женщин повышается возбудимость центральной нервной системы. Эти нарушения бывают особенно выраженными, если обезболивание во время операции было неадекватным. Кроме того, будучи психической травмой, аборт может вызывать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении, навязчивых состояний [9].
   При производстве аборта женщине с резус-отрицательной кровью (если у мужа кровь положительная) или с группой крови, несовместимой с группой мужа, существует опасность изосенсибилизации по АВ0- или Rh-антигенам с развитием АВ0- или Rh-конфликта во время последующих беременностей и рождения детей с гемолитической болезнью.
   Особенно неблагоприятными являются последствия аборта у женщин с инфантилизмом и у нерожавших девочек-подростков, у которых осложнения встречаются более чем в 10% случаев и могут вести к нарушению менструального цикла, невынашиванию беременности, длительному бесплодию [4]. Так, у здоровых рожавших женщин менструальная функция после неосложненного аборта нормализуется к 3 – 4-му месяцу, о чем свидетельствуют полноценность обеих фаз цикла, выраженность предовуляторного подъема экскреции эстрогенов. У нерожавших женщин и женщин с инфантилизмом становление менструальной функции может затягиваться до года и более [10]. Кроме того, у них чаще наблюдается патологическое течение последующей беременности и родов вследствие большей травматизации, как правило, ригидной шейки матки расширителями Гегара при производстве аборта. В результате этого на шейке возникают небольшие разрывы, которые могут привести к ее несостоятельности во время беременности, и как следствие к невынашиванию.
   Таким образом, будучи самой частой акушерской операцией, искусственный аборт может нанести здоровью женщины труднопоправимый ущерб. Поэтому основным направлением современной медицины является пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи, наиболее эффективным из которых является гормональная контрацепция. Однако в случае наступления нежеланной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки, обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании.   

Литература:

   1. Попов А.А. Краткая история аборта и демографической политики в России. Планирование семьи в Европе. – 1994. – № 1. – С. 5 – 7.
   2. Evert Ketting. Аборт в Европе: текущее состояние и основные задачи. Планирование семьи в Европе. – 1994. – № 1. – С. 2 – 4.
   3. В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова. Аборт и его последствия. М. – 1987. – 160 с.
   4. Брюхина Е.В. Беременность и роды у девочек-подростков. Предупреждение осложнений, реабилитация. Дисс... д. м. н.Челябинск. – 1996.
   5. Г.П. Парафейник, Л.С.Целкович, Л.Д.Кабакова. Влияние искусственного аборта на здоровье женщины. Казанск. мед. журн. – 1987. – № 1. – С. 25–27.
   6. Фролов И.Б. Влияние повторных искусственных абортов на репродуктивную функцию женщины. Акуш. и гин. – 1984. – № 2. – С. 44–47.
   7. Schulze G., Herold C. Zbl. Gynek. 1978;100:1261–5.
   8. Осадчая О.В., Узилевская К.М., Эстрин А.М. // Профилактика и лечение невынашивания беременности. – Минск. – 1973. – С. 302–304.
   9. Бакулева Л.П., Гатина Г.А., Кузьмина Т.И., Соловьева А.Д. Состояние вегетативной нервной системы после искусственного прерывания беременности в I триместре // Акуш. и гин. – 1990. – №.4. – С. 60–64.
   10. Книга Г.Е. Влияние искусственного прерывания первой беременности на половую функцию женщины. Автореф. дисс...к.м.н. Минск. – 1977. – С. 24.