string(5) "40192"

Уважаемые коллеги! 

    Данное информационное письмо посвящено нутрициальной поддержке женщины как важному фактору предупреждения развития дефектов плода и осложнений беременности. Угроза аномалий развития в наш сложный век действительно растет, и игнорировать управление рисками – значит проявлять ничем не оправданную беспечность. Каждая женщина, планирующая беременность, должна понимать меру собственной ответственности за состояние своего здоровья. При этом в период беременности эта ответственность возрастает и распространяется не только на себя и своего будущего ребенка, но и на последующие поколения. Известна концепция «хрупкого плода», которая была выдвинута в 1992 г. европейским ученым Х. Берном (Н. Bern) [1]. Суть концепции в том, что репродуктивные клетки будущего ребенка формируются еще во время его пребывания в утробе матери, и именно они определяют, какими будут потомки этого, еще не рожденного, младенца. Чем больше агрессивных факторов воздействует на организм беременной (гиповитаминозы, курение, стрессы и др.), тем выше риск различных аномалий у последующих поколений. Очевидно, что врачам необходимо обязательно внушать каждой своей пациентке мысль о том, что образ ее жизни во время беременности может отразиться на здоровье не только ее детей, но и внуков.
    Анализ фактического питания беременных женщин показал, что потребление витаминов А, С, В1, В2, фолиевой кислоты и большинства минеральных веществ не достигает рекомендуемых норм потребления (РНП). Рацион современной женщины, даже максимально разнообразный и составленный из натуральных продуктов, не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ, тем более во время беременности. Связано это с уменьшением энерготрат почти в два раза по сравнению с энергозатратами предыдущих поколений [2, 3].
Недостаточная обеспеченность микронутриентами женщин до зачатия и во время беременности приводит к развитию целого ряда врожденных пороков плода. Согласно данным Росстата, в настоящее время отмечается устойчивый рост врожденных пороков развития (ВПР). За последние 14 лет в России число детей с врожденными аномалиями значительно возросло: с 172,4 тыс. в 2000 г. до 277,9 тыс. в 2014 г. или, если считать на 100 тыс. детей, с 659,5 до 1154,8 соответственно [4]. 
    Было установлено, что часть ВПР плода являются предотвратимыми, в частности, прием различных витаминов в прегравидарный период и на ранних сроках беременности позволяет снизить риск возникновения пороков. Таким образом, прием витаминов при подготовке и на ранних сроках беременности является методом первичной профилактики ВПР. Наиболее убедительны данные в пользу профилактического эффекта фолиевой кислоты. Неназначение фолиевой кислоты на этапе подготовки к беременности, предписанной порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, разработанными и утвержденными в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», является дефектом медицинской помощи [5].
    Акушеру-гинекологу необходимо помнить, что, регулируя пищевой рацион, обеспечивая женщину необходимыми витаминами и минералами, можно снижать риск развития врожденных аномалий. 

    Роль фолиевой кислоты и железа в составе ВМК на этапах планирования и в I триместре беременности

    Прием на этапах планирования и в I триместре ВМК, имеющих в составе микроэлементы, железо и фолиевую кислоту, может значительно улучшить перспективы рождения здорового ребенка и протекания беременности. Таковы результаты обзора, опубликованного в 2015 г. всемирной независимой организацией исследователей и экспертов здравоохранения Cochrane. В обзор было включено 17 рандомизированных контролируемых исследований с участием 137 791 женщины. По мнению экспертно-консультативной группы авторов обзора, прием комплексов, в составе которых присутствуют железо и фолиевая кислота (например, Элевит® Пронаталь), демонстрирует снижение риска рождения ребенка с дефицитом веса на 12%, на 10% – риска гипотрофии новорожденного, а также на 9% – риска мертворождения, по сравнению с приемом препаратов, содержащих только железо с или без фолиевой кислоты [6]. Также отмечено, что прием комплексов, содержащих фолиевую кислоту и железо на ранней стадии беременности, в дальнейшем снижает вероятность преждевременных родов. На основании результатов метаанализа экспертно-консультативной группой были разработаны рекомендации по включению комплексов, содержащих железо и фолиевую кислоту, в национальные программы охраны здоровья подростков и репродуктивного здоровья. 
    Дефицит фолиевой кислоты при беременности является одной из самых известных и предотвратимых причин возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки, других врожденных пороков: сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, конечностей и др., а также гипотрофии и недоношенности. Важно при этом понимать, что нервная трубка эмбриона формируется в самые ранние сроки беременности и полностью замыкается к 28 дню внутриутробного развития. В связи с этим крайне актуально насыщение фолатами организма будущей матери еще до беременности [5]. Прием фолиевой кислоты должен начинаться не менее чем за 3 мес. до зачатия и продолжаться на протяжении всей беременности и лактации. Необходимо при этом подчеркнуть, что доза 800 мкг/сут фолиевой кислоты является оптимальной для большинства женщин, т. к. неоправданно высокие дозы – более 1 мг/сут повышают риск нежелательных эффектов, а низкие дозы – 200–400 мкг/сут не во всех случаях обеспечивают адекватную защиту от фолат-зависимых пороков. Так, гетерозиготные носители дефектных аллелей гена МТГФР (метилентетрагидрофолатредуктаза) нуждаются в большем количестве фолатов, поэтому стандартная доза 400 мкг фолиевой кислоты (или 200 мкг фолиевой кислоты + 200 мкг метилфолата) для них недостаточна, тогда как доза 800 мкг покрывает потребности большинства женщин [7]. Следует признать, что, как правило, женщины впервые обращаются к врачу уже в начале I триместра, не пройдя этап планирования беременности и не получив предварительно достаточное количество фолатов. В результате низкие концентрации фолатов и, как следствие, высокие концентрации гомоцистеина на ранних сроках беременности могут увеличить риск развития ВПР и нежелательно повлиять на образование и прикрепление плаценты, а следовательно, и на исход беременности [8]. В такой ситуации врач акушер-гинеколог должен как можно быстрее обеспечить женщину оптимальным уровнем фолатов. Доказано, что эффективной дозой для быстрого накопления фолатов в организме является доза 800 мкг/сут в составе ВМК (рис. 1). В этом случае оптимальный уровень фолатов в эритроцитах – 906 нмоль/л достигается за 4 нед. [9].

    В последних научных обзорах большое внимание уделяется роли витамина D для поддержания здоровой беременности. По результатам обсервационных и интервенционных исследований установлено, что дополнительный прием витамина D улучшает иммунную функцию, обеспечивая иммунологическую адаптацию матери, необходимую для сохранения нормальной беременности [10]. Достаточное поступление витамина D во время беременности имеет принципиальное значение для развития скелета плода, формирования зубной эмали, а также общего роста и развития плода. Кохрановский обзор подтвердил, что прием беременными женщинами препаратов с витамином D повышал содержание 25-гидроксивитамина D в крови и снижал риск развития преэклампсии, низкого веса новорожденного и преждевременных родов [11]. 
    Прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг в комплексе с жизненно важными витаминами, минералами и микроэлементами, которые содержатся в препарате Элевит® Пронаталь, является одним из способов удовлетворить потребность беременных женщин. Элевит® Пронаталь доказанно снижает риск развития врожденных пороков плода, улучшает течение беременности. Элевит® Пронаталь рекомендуется принимать на этапе планирования, во время беременности и до окончания кормления грудью.
    В отличие от других ВМК, Элевит® Пронаталь – единственный прошедший плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого была доказана его выраженная профилактическая эффективность в отношении многих пороков развития [12].
    Наблюдение проводили в течение 6 лет c участием 4753 беременных женщин под руководством профессора Э.И. Цейцеля (Венгрия), одного из основоположников системы первичной профилактики пороков развития и основателя Международной системы мониторинга и регистра врожденных пороков развития. В ходе исследования участницы были разделены на две группы. Одна группа принимала Элевит® Пронаталь в период планирования и в I триместре беременности, вторая, контрольная, группа принимала плацебо (рис. 2). Клинические испытания показали, что ВМК на 92% снижает риск развития дефектов нервной трубки, на 81% – риск развития пороков конечностей, на 79% – риск развития пороков мочеполовой системы и на 58% – риск развития пороков сердца [12, 13]. 

    Кроме того, был получен и дополнительный положительный результат: женщины, принимавшие Элевит® Пронаталь, значительно реже жаловались на тошноту и рвоту во время беременности [14].
    Впоследствии комплекс прошел многократную клиническую апробацию, в т. ч. в нашей стране.

    Нутрициальная поддержка беременности  во II–III триместрах 

    Дефицит витаминов и минералов во время беременности наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск развития перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, нарушений физического и умственного развития детей. Особое значение для роста и развития плода имеют железо, медь, цинк и магний, витамины D, А, С, Е и В2. Их дефицит в дальнейшем проявляется в виде задержки процессов гемоглобинообразования, задержки полового развития, изменения костной ткани, нарушения иммунной адаптации.
    Низкий уровень потребления железа (Fe) является основной причиной анемии. Россия, согласно данным ВОЗ, является страной с высоким уровнем распространения анемии (рис. 3) [15]. Потребность в железе во время беременности увеличивается на 100% [16]. Во второй половине беременности анемия диагностируется в 40 раз чаще, чем в первые недели, при этом анемия у беременных в 90% случаев носит железодефицитный характер. Анемия у беременной женщины является независимым фактором риска необходимости кесарева сечения, переливания крови после родов, преждевременных родов, макросомии и госпитализации ребенка в отделение реанимации новорожденных [17]. 

    Экспертами ВОЗ были разработаны рекомендации, согласно которым беременная женщина должна обязательно для профилактики анемии и других железодефицитных состояний принимать 60 мг железа в сутки в комбинации с фолиевой кислотой. (Рекомендации ВОЗ для беременных женщин, 2012) [18]. 
    Беременность во II–III триместрах характеризуется быстрым развитием органов и систем плода. Прием так называемых «зрительных» витаминов (А, С, Е и В2) будет оказывать благоприятное влияние и на развитие органа зрения. В целом перечисленные витамины (А, С и Е) являются протекторами фотохимического повреждения сетчатки. Витамин В2 (рибофлавин) принимает участие в углеводном, белковом и жировом обмене, и, в частности, в роговице и хрусталике. Он способствует превращению углеводов в энергию, необходимую мышцам глаз и кислородному обмену, играя важную роль в поддержании нормального зрения. 
    Элевит® Пронаталь является сбалансированным препаратом, содержит 60 мг железа, необходимые микроэлементы медь, цинк и магний, «зрительные» витамины, которые способствуют развитию плода и поддержанию беременности. В заключение можно сказать, что применение адекватных ВМК, таких как Элевит® Пронаталь, позволяет нам обеспечивать нутрициальное программирование здоровья ребенка, взрослого человека и даже его потомков. При этом важно понимать, что наиболее оптимальным является применение ВМК от преконцепции до окончания лактации.
    Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. При этом, как правило, у женщин детородного возраста и беременных женщин встречается дефицит не одного витамина, а полигиповитаминозные состояния. Поэтому целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов. Сочетание микронутриентов в составе ВМК вполне естественно не только потому, что в пищевых продуктах и обычном рационе питания витамины присутствуют одновременно, но и вследствие существования межвитаминных функциональных связей витаминов в метаболических процессах организма. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них. 

Президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН В.Н. Серов