| * "Появление исследований из смежных для неврологии областей нужно приветствовать. Это расширяет спектр применения Кавинтона и показывает новые аспекты его клинического действия". (Из официального отзыва по поводу конкурсных работ Главного научного сотрудника клиники неврологии Московского областного научно-исследовательского клинического института профессора С.В. Котова).
Во время проведения VIII Всероссийского Съезда неврологов под руководством Председателя правления Всероссийского общества неврологов, академика РАМН, профессора Е.И. Гусева состоялось заключительное заседание Жюри конкурса "Кавинтон-2000", собравшего около 100 работ ученых и практиков России и других стран СНГ. Представленная работа является одной из поданных на конкурс и заслуживших одобрительную оценку членов жюри. |
В настоящее время неврологи часто сталкиваются с церебро–спинальными нарушениями у подростков, развивающимися в результате родовой травмы головного и спинного мозга (шейного отдела). К сожалению, не все подобные случаи своевременно диагностируются и подвергаются медицинской коррекции. Клинические проявления последствий натальной краниоцервикальной травмы становятся более выраженными и значимыми в критические для ребенка периоды жизни, наиболее важные из которых – начало посещения школы и пубертатный период.
Клинические проявления последствий натальной краниоцервикальной травмы многообразны и связаны с формированием вертебральных дисфункций, развитием остеохондроза на различных уровнях позвоночного столба, (чаще шейном и поясничном), вегетативными нарушениями. Самым частым симптомом является головная боль, связанная с недостаточностью кровоснабжения в системе вертебробазиллярных артерий, на фоне которой возможно развитие тяжелых приступов головной боли, протекающих с элементами гипоталамической симптоматики [1].
Другой ведущий симптом – головокружение, чаще несистемного характера. Возможны приступы системных головокружений, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вегетативными нарушениями. Встречающиеся зрительные нарушения – приступообразного характера, чаще связанные с головной болью, в виде фотопсии, сетки, пелены, тумана перед глазами. Кохлеовестибулярные симптомы проявляются шумом, звоном в ушах, шаткостью при ходьбе, нарушением равновесия, координации движений.
Чтобы предупредить незаконное использование торговой марки компании, нужно ее зарегистрировать в патентном бюро.У части пациентов наблюдается синдром периферической цервикальной недостаточности, проявляющийся асимметрией стояния плечевого пояса, напряжением шейно–затылочных мышц, кривошеей, синдромом «крыловидных лопаток» [1. – с.230].
У подавляющего большинства подростков с натальной краниоцервикальной травмой развиваются сколиотические деформации. Ее развитие сопровождается закономерным формированием межпозвонковых функциональных блоков, компенсаторной гипермобильности, регионального постурального мышечного дисбаланса, неоптимального двигательного стереотипа [2].
При превалировании симпатического отдела вегетативной нервной системы кожные покровы бледные, сухие, холодные. Дыхательные нарушения возможны в виде ощущения нехватки воздуха, затрудненности вдоха, одышки, шумных вздохов. При ваготонии наблюдается углубленный вдох с неполным выдохом или редкий вдох с длительным шумным выдохом, глубокие навязчивые вдохи во время обычного дыхания. Для симпатической направленности характерна внезапная одышка во время умеренной физической нагрузки, приступа пароксизмального кашля при невротических реакциях.
Наиболее широкий спектр нарушений связан с сердечно–сосудистой дисфункцией. В зависимости от превалирования симптомов возможна дизрегуляция по кардиальному или васкулярному типу.
При преобладании парасимпатического отдела наблюдается экстрасистолия, при ваготонии – пароксизмальная тахикардия. В структуре психовегетативного синдрома возможно развитие пролапса митрального клапана. Вегетативные артериальные дистонии также распространены в подростковом возрасте. Возможны разнообразные кризовые состояния в виде панических атак, синкопальных пароксизмов [3].
Натальная краниоцервикальная травма, сопровождающаяся нарушением кровообращения в системе вертебробазиллярных артерий, вертеброневрологическими изменениями, сдвигом в нейроэндокринной регуляции, может быть причиной гипоталамической дисфункции, что в свою очередь приводит к нарушениям менструального цикла. Одно из таких патологических состояний – альгодисменорея – характеризуется болевым синдромом в связи с периодом месячных (соответственно альгоменореей), появлением симптомов вегетативной дисфункции: головной боли, часто мигренозного характера, головокружения, колебаний артериального давления, боли в области сердца, тошноты, диареи, общей слабости, раздражительности, плаксивости, мнительности, агрессивности, приводящей к конфликтным ситуациям в быту, депрессии, замкнутости (или, наоборот, говорливости), а также дисменореи – нарушения истечения менструальной крови, чаще по типу гиперполименореи.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния препарата Кавинтон на нарушения церебрального кровотока и симптомы альгодисменореи у девушек–подростков с последствиями натальной краниоцервикальной травмы.
Обследованы 27 девушек–подростков в возрасте от 16 до 18 лет с синдромом альгодисменореи и клиническими проявлениями последствий натальной краниоцервикальной травмы. Больные были отобраны для дальнейшего обследования и лечения при проведении периодических диспансерных медицинских осмотров девушек. Все они обследовались в районной поликлинике г. Ипатово и краевом диагностическом центре г. Ставрополя.
Клиническое обследование включало подробный анализ жалоб, анамнеза (в том числе – акушерского), неврологического, гинекологического статуса и вертеброневрологическое исследование. Была проведена оценка нейропсихологического синдрома в соответствии с несколькими тестами. Использована шкала самооценки по Ch. D. Spielberger в модификации Ю.Л. Ханина для выявления уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности, как состояния) и личностной тревожности, как устойчивой характеристики человека. При анализе руководствовались положением, что реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, а личностная характеризует устойчивую склонность воспринимать значительное число ситуаций, как угрожающие, и соответственно реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Применялся тест Люшера, основанный на том, что выбор цвета отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, настроение, функциональное состояние и наиболее устойчивые черты личности, а также тест Айзенка, оценивающий нейропсихическую лабильность, экстраверсию и психотизм. Из специальных методов применялись рентгенологическое исследование позвоночного столба в стандартных (прямой, боковой) проекциях с выполнением функциональных проб (в положении флексии, экстензии); спондилография через открытый рот (для оценки состояния атлантоаксиального сустава); реоэнцефалография; ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга; электроэнцефалография; исследование глазного дна, уровня гормонов (пролактина, тестостерона, прогестерона, кортизола, эстрадиола, фолликулстимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона); ультразвуковое исследование органов малого таза.
Роды были оценены как нормальные в 20 случаях, в 1 случае наблюдалась асфиксия плода, 1 роды – затяжные, в 2 случаях – роды в ягодичном предлежании, кесарево сечение – в 3 случаях.
Головные боли – преимущественно лобно–височной локализации, иногда – затылочной, коррелируемые со статическими, физическими нагрузками, ноющего, тупого характера, приступообразно усиливающиеся, иногда с тошнотой, рвотой, головокружением наблюдались у 23 больных, половина из них систематически принимала анальгетики с временным эффектом. Головокружение несистемного характера отмечалось у 9 девушек, причем у 3 – эпизоды выраженного системного головокружения с тошнотой, повторной рвотой, иногда вегетативным компонентом. Зрительные нарушения в виде тумана перед глазами беспокоили 2 девушек, шум в ушах – 3 девушек. Периодическая шаткость при ходьбе возникала у 3 пациенток. Синкопальные пароксизмы отмечались у 6 девушек.
Вегетативные расстройства в виде похолодания конечностей, ощущения ползания мурашек, дистального гипергидроза – у 9 человек, перепады артериального давления – у 9. 21 обследуемая жаловалась на быструю утомляемость, вспыльчивость, раздражительность, пониженный фон настроения, нарушение сна, снижение трудоспособности, памяти. Абсолютно всех девушек беспокоили боли в шейном отделе позвоночника, иногда – с иррадиацией в надплечья; 15 девушек жаловались на боль по ходу грудного отдела позвоночника, 15 – на боль в поясничной области, у 2 из которых – с иррадиацией боли в обе ноги. Болевые ощущения усиливались в связи со статическими и динамическими нагрузками.
У 12 девушек отмечалось изменение артериального давления. Из них гипотония наблюдалась в 3 случаях, склонность к гипертонии – в 6 случаях, перепады артериального давления – в 3 случаях. 3 девушки жаловались на чувство нехватки воздуха, одышку, 6 – на боли в области сердца, 2 – на тошноту.
У 1 девушки ранее был выявлен врожденный порок сердца – умеренный стеноз устья аорты (компенсированный), аномалия развития желчного пузыря, дисхолия обменного характера, хронический гастродуоденит. У 3 пациенток поставлен диагноз миопии.
Синдром альгодисменореи у всех девушек был различной степени выраженности и сопровождался разными клиническими проявлениями. Боли внизу живота отмечались у 10 девушек; боли внизу живота, в поясничной области, молочных железах – у 3 девушек; боли внизу живота и поясничной области у 12 девушек; боли внизу живота и в области крупных суставов – у 2 девушек. 21 девушка принимала анальгетики, из них 12 – без эффекта, причем у них полностью нарушалась трудоспособность в 1–й день менструации. Полименорея наблюдалась в 10 случаях.
У 2 пациенток появились выраженные вегетативные реакции в виде дистального гипергидроза, похолодания конечностей, у 9 – тошноты, у 7 – диареи. У 2 девушек отмечались эпизоды потери сознания в первый день менструации.
Подавляющее большинство обследуемых (24 девушки) жаловалось на раздражительность, вспыльчивость, тоскливость, плохое настроение, плаксивость, эмоциональную неустойчивость или усиление вышеуказанных симптомов в связи с приходом менструаций.
Неврологическая симптоматика, выявленная при осмотре, была скудной. Горизонтальный нистагм при взгляде в стороны отмечался у 6 девушек, легкая асимметрия носогубных складок – у 3, частичный симптом Горнера – у 2 девушек. Оживление сухожильных и периостальных рефлексов выявлено в 18 случаях, в 4 случаях отмечалось некоторое снижение рефлексов, асимметрия рефлексов с рук – в 6 случаях, с ног – в 4 случаях. Некоторое снижение мышечного тонуса в конечностях отмечено у 17 больных, из них – в руках и ногах – у 14 больных, в руках – у 3 больных. Легкое пошатывание в позе Ромберга – в 4 случаях, интенция при выполнении координаторных проб – в 8 случаях.
Вертеброневрологическое исследование выявило блокаду шейного отдела позвоночника у 25 пациенток, верхнешейных сегментов – у 16, блок шейно–грудного перехода – у 12, блок среднегрудного отдела позвоночника – у 8. Гипермобильность в среднешейном и грудном отделах позвоночника – у 18 девушек. Блокирование крестцово–подвздошного сочленения отмечено у 5 девушек. Сглаженность шейного лордоза выявлена у 19 девушек, грудного кифоза – у 15. Асимметрия надплечий и лопаток – у 24 пациенток, напряжение трапециевидных мышц, длинных мышц спины – у 26.
Проведенные исследования уровня тревожности и личностной тревожности по тесту Спилберга, уровня экстравертированности, психотизма и нейропсихической лабильности по тесту Айзенка и личностных характеристик по тесту Люшера показали достаточно высокую степень выявляемых нарушений (47,8%, 43,2%, 41,5% соответственно).
Углубленное тестирование по Спилбергу выявило довольно высокую степень тревожных и депрессивных расстройств, склонность к ипохондрии. Девушки жаловались на частые депрессивные мысли, высказывали идеи бесперспективности и безнадежности. Большая часть из них требовала повышенного внимания к себе, особенно со стороны близких. Любое уменьшение внимания вызывало обиду, раздражение со всеми вытекающими последствиями.
У некоторых девушек на фоне сниженного настроения (угрюмо–раздражительного или тревожно–тоскливого) доминировали ипохондрические проявления.
Анализ результатов теста Айзенка показал увеличение фактора нейротизма. При этом необходимо помнить, что при выраженном нейротизме достаточно незначительного стресса для развития невроза, тем более, когда мы имеем дело с подростками.
По данным обследования на всех девушек была составлена синдромальная характеристика выявленных психосоматических расстройств. Результаты обследования свидетельствуют о заметном превалировании симптомов астенизации. У 6 девушек выявлен астенический синдром, у 5 – астеноневротический, у 8 – астеновегетативный, у 3 – астенодепрессивный, у 3 – неврастено–ипохондрический синдром.
Характер выявленных расстройств следует интерпретировать как соматизированные психические расстройства, вызванные сочетанием вегетативно–сосудистых проявлений и «соматической ослабленности», связанной с вертеброневрологическими нарушениями.
Попытка корреляционного анализа показателей вертеброневрологических нарушений, синдрома альгодисменореи с результатами тестирования по методикам Спилберга, Люшера и Айзенка выявила достоверные корреляционные связи нейропсихологических нарушений с выраженностью клинических проявлений последствий натальной краниоцервикальной травмы и альгодисменореи.
Реоэнцефалография и ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга установила нарушение церебрального кровотока у всех девушек. Повышение тонуса артериол в бассейнах общих сонных и позвоночных артерий в 21 случае; межполушарную асимметрию пульсового кровенаполнения в 9 случаях, в том числе со снижением средней скорости кровотока по правой позвоночной артерии – в 6 случаях, по левой позвоночной артерии – в 3 случаях, причем изменения кровотока носили и количественный, и качественный характер. Снижение кровенаполнения в бассейне общих сонных артерий отмечено в 9 случаях. Нарушение венозного оттока в виде его неустойчивости и затрудненности наблюдалось у 12 и 6 девушек соответственно.
Электроэнцефалография выявила умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции стволовых структур у 15 девушек, значимую межполушарную асимметрию в затылочной области – у 6 девушек, в теменно–затылочной области – у 3. Снижение порога судорожной готовности отмечалось у 9 девушек.
Исследование глазного дна выявило спазм артерий сетчатки в 9 случаях, ангиопатию сетчатки I степени в 15 случаях.
Анализ спондилограмм позволил судить о состоянии позвоночного столба девушек–подростков. Сколиотическая деформация отмечалась у 24 девушек (грудного отдела – у 21 девушки, поясничного отдела – у 3). Унковертебральный артроз наблюдался у 2 девушек.
Нестабильность шейного отдела позвоночника выявлена у 24 девушек, гипермобильность этого же отдела – у 3 девушек; нестабильность поясничного отдела позвоночника – у 3, гипермобильность этого же отдела – у 3 девушек.
Аномалии развития в виде spina bifida sacralis и сакрализации 5–го поясничного позвонка выявлены у 5 и 2 девушек соответственно.
Исследование гормонального профиля с троекратным определением уровня кортизола, эстрадиола, фолликулстимулирующего гормона, пролактина в различные фазы менструального цикла существенной закономерности не выявило. У 3 девушек был повышен уровень эстрадиола, у 3 – кортизола, у 2 – понижен уровень фолликулстимулирующего гормона, у 3 – понижен уровень пролактина.
При проведении ультразвукового исследования органов малого таза и гинекологического осмотра девушек было оценено положение, величина, форма матки и придатков. У 8 девушек выявлена гипоплазия матки; у 6 – матка в положении anteflexio, у 3 – в anteflexio с отклонением влево, у 6 – отклонена вправо, у 4 – влево. У 1–й пациентки диагностирована киста левого яичника.
По окончании комплексного обследования все девушки были разделены на 2 группы без учета выраженности клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования.
Первая группа пациенток (15 девушек) получала кавинтон 0,005х3р на протяжении 4–6 недель, ноотропил 0,4х3р, внутримышечные инъекции витаминов группы В (В1, В6, В12), методы физиотерапии (массаж), ЛФК. Вторая группа (12 девушек) получала аналогичное лечение, но без использования кавинтона.
Прекращение или значительное уменьшение головной боли в I группе пациенток отмечалось на 3–й неделе лечения у подавляющего большинства девушек; во II группе – на 4–5 неделе лечения у 1/3 части пациенток. В I группе пациенток приступов головной боли с тошнотой, рвотой не наблюдалось, во II – вышеуказанные явления сохранялись.
Головокружения в I группе прекратились через 3 недели, во II группе сохранились на 4–й неделе и только у 2–х девушек уменьшились. Шаткость при ходьбе в I группе по окончании курса лечения не наблюдалась, во II группе – уменьшилась, но сохранилась.
Синкопальные пароксизмы в I группе по окончании курса лечения не наблюдались, во II – однократно у двух девушек.
Нейропсихологические симптомы значительно регрессировали в I группе: колебания их с тенденцией к уменьшению появились на 2–й неделе, более выраженный регресс симптомов отмечался к концу 5–6–й недели (нормализовался сон, повысился фон настроения, эмоциональные реакции стали более адекватными, снизилась или исчезла тревожность, плаксивость, появилось ощущение бодрости, «готовности к работе, учебе», улучшились концентрация внимания, память). Во II группе регресс подобных симптомов наблюдался с 3–й, начала 4–й недели и был более значим по завершении курса лечения. Вертеброгенные альгические проявления регрессировали у 3/4 больных обеих групп.
Положительная динамика выявлена при проведении неврологического осмотра. Регресс нарушений черепно–мозговой иннервации, координаторных расстройств, а также некоторое изменение нарушений рефлекторной деятельности и мышечного тонуса отмечено у всех девушек I группы и у большинства девушек II группы.
Выраженность синдрома альгодисменореи значительно уменьшилась в I группе пациенток. Наибольший регресс наблюдался в группе вегетативных реакций и нейропсихологических симптомов (дистальный гипергидроз, похолодание конечностей, тошнота, раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость, обидчивость, мнительность, тревога). Субъективно девушки отмечали некоторое уменьшение альгического синдрома. Во II группе пациенток отмечалось уменьшение вегетативных реакций, менее значимое по сравнению с I группой, и положительный эффект в оценке эмоционального состояния девушек во время менструации, качественно менее выраженный по сравнению с I группой (рис.1).
Рис. 1.
Сравнительный анализ результатов реоэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга показал положительную динамику в 15 случаях в I группе девушек и в 7 случаях во II группе в виде уменьшения межполушарной асимметрии пульсового кровенаполнения, нормализации тонуса артерий и артериол, уменьшения выраженности церебральной ангиодистонии, улучшения венозного оттока.Электроэнцефалография выявила положительную динамику в виде уменьшения межполушарной асимметрии, повышения порога судорожной готовности у 11 девушек I группы и 4 девушек II группы.
Контрольное исследование глазного дна подтвердило положительную динамику в 15 случаях в I группе, в 7 случаях во II группе.
Анализ тестов Спилберга, Люшера, Айзенка показал уменьшение уровня нейротизма, астенических, депрессивных, ипохондрических проявлений в I группе у 15, во II группе – у 8 больных.
Таким образом, позитивная динамика на фоне применения кавинтона отмечалась в 2 раза чаще по данным нейропсихологических тестов, РЭГ, УЗДГ, исследования глазного дна, и в 3 раза чаще – по данным ЭЭГ.
Анализ результатов исследования демонстрирует высокую эффективность кавинтона не только при лечении сосудистых и психовегетативных проявлений последствий натальной краниоцервикальной травмы, но и при лечении синдрома альгодисменореи у девушек–подростков. Это особенно важно с точки зрения развития здоровой, гармоничной личности. Поэтому кавинтон следует применять в комплексном лечении синдрома альгодисменореи у девушек–подростков.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Издательство Казанского университета. –1995. – с.245–246.
2. А.А. Статников, В.А. Статников. Мануальная терапия, массаж и электроакупунктура при сколиозе. –М.– 1993.– с.6,30.
3. А.М. Вейн. Вегетативные расстройства. М.– 1998.
4. В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань. – 1990.
5. П.Л. Жарков. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. Москва.– 1994.
6. Ю.А. Чуркин. Гинекология подростков. Санкт–Петербург. – 1998.
7. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринной гинекологии. Медицинское информационное агентство. – М.– 1997.
8. В.М. Трошин, В. Д. Трошин, О.В. Трошин. Неотложные психоневрологические состояния у детей. М. – 1998.
