string(5) "18558"

Подобное заблуждение, скорее всего, обусловлено недопониманием физиологии полового созревания человека. У девочек детство заканчивается с момента появления первой менструации, то есть с «менархе». Базальная секреция гонадотропных гормонов и пролактина у девочек уже с менархе приближается к уровню этих гормонов у женщин репродуктивного возраста. У 75–80% девочек менструальные циклы с самого начала становятся регулярными, менструации возникают с периодичностью в 28–30 дней и их длительность колеблется от 3 до 7 дней. Лишь у 20–25% подростков в течение 2 лет с менархе могут наблюдаться задержки менструации от 1,5 до 3 месяцев. Важно отметить, что у 12–13–летних девочек до 80% менструальных циклов на фоне регулярного ритма менструаций оказываются ановуляторными, что, однако, нельзя учитывать при работе с сексуально активными подростками данной возрастной категории. Как правило, причиной ранней сексуальной активности является ускоренное достижение половой зрелости.
Именно в этой молодежной группе оказывается преобладающее большинство девочек с овуляторными менструальными циклами, и именно эти девочки–подростки наиболее часто (в 19% случаев) оказываются беременными после первого незащищенного полового контакта. К 14–16 годам овуляторные циклы регистрируются у 2/3 девочек–подростков и сексуальность начинает приобретать лидирующую позицию в их жизни. К середине 1990–х годов возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимым с показателями западных стран. По данным социологических исследований, в Российской Федерации доля подростков, имеющих сексуальный дебют к 15–летнему возрасту, составила 5,6% (для девушек) и 19,5% (для юношей). К 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй опрошенный (47,8%), имел сексуальный дебют. К 19–летнему возрасту, т.е. к окончанию подросткового периода это количество достигло 81,7%. Наиболее надежные исследования показывают, что средний возраст сексуального дебюта составляет 17,4±1,5 лет для девушек и 16,1±0,9 лет для юношей.
Сексуальное поведение и установки современных подростков сильно отличаются от таковых у их родителей. Среди сегодняшних 16–18–летних мальчиков сексуально искушенных втрое больше, чем среди их отцов в том же возрасте, а доля девочек – в 5–6 раз выше, чем в поколении их матерей.
Для современных подростков характерно ускоренное физиологическое созревание на фоне недостаточной социальной зрелости и несформировавшегося чувства ответственности за свои поступки, в том числе и в половой жизни. Следует понимать, что возможность забеременеть и полноценность функционирования репродуктивной системы – неравнозначные понятия. Часто половые отношения притягивают подростков потому, что для них это означает вхождение в мир взрослых, самоутверждение, доказательство их значимости в коллективе сверстников. Окончательное формирование репродуктивных установок происходит у женщин лишь к 18–20 годам. Данные выборочных исследований свидетельствуют о том, что более 85% молодых людей планируют иметь детей спустя 5–8 лет от сексуального дебюта. Комплексная оценка репродуктивных установок показала, что большинство (90%) девушек и 72,5% юношей имеют сформированные репродуктивные установки, характерная особенность которых – ориентация на малодетность.
Несмотря на то, что 39,4% девушек и 70,5% юношей начали сексуальную жизнь до 17 лет, лишь каждый четвертый (24,9%) из их числа не сожалел о ранней сексуальной активности. Большинство юношей и девушек признались в том, что считают более правильным начинать половую жизнь после совершеннолетия.
В период взросления подростки часто оказываются в ситуациях риска. Эти ситуации помогают им определить, способны ли они решать проблемы, с которыми им приходится сталкиваться. Подростки могут ошибочно считать свое поведение, особенно если оно аналогично поведению взрослых людей, как лишенное какого бы то ни было риска. Иногда подростки полагают, что самым простым способом достижения статуса взрослых для них являются сексуальные отношения, беременность и рождение детей. Однако раннее начало половой жизни и связанный с этим риск нежелательной беременности зачастую сочетается с другими рисками, такими как курение, потребление алкоголя и наркотиков, которые снижают способность людей принимать обоснованные решения, в результате чего их поведение становится еще более рискованным. Либерализация сексуальной морали в сочетании с низкой сексуальной и медицинской культурой влечет за собой много опасных последствий. В молодежной среде резко выросло количество изнасилований, растет и молодеет подростковая проституция. Молодые люди сталкиваются с рисками, связанными с половой жизнью, включая раннюю беременность, заражение инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе ВИЧ/СПИДом.
Однако всего лишь 5% мальчиков и 17% девочек считают, что в их возрасте сексуальные отношения могут быть опасными для здоровья. Они признают опасность при отсутствии противозачаточных средств, опасность связи с незнакомым партнером и с разными партнерами, но не видят ее в ранних (до 18 лет) половых связях.
Сексуальная активность, к сожалению, накладывается на почти повсеместную неосведомленность современных подростков об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы. У девушек отмечается недостаточный уровень информированности по вопросам контрацепции. 71,0% имеют положительную установку на контрацепцию, применяют ее, или собираются применять в будущем, 3,0% – отрицательную, у 26% контрацептивные установки не сформировались. Около половины девушек, имеющих опыт половой жизни, не используют контрацептивы.
Последствием подобного варианта репродуктивного поведения является возникновение беременностей.
Преобладающее большинство юных женщин не готово рожать, поэтому, считая возникшую беременность преждевременной, прерывают ее путем аборта. Аборты в России оказались наиболее популярной мерой защиты от нежелательной беременности, в том числе у юных женщин. Ни у кого, однако, не вызывает сомнения тот факт, что прерванная беременность, помимо медицинских проблем, приносит женщине психические страдания, подавляет ее эмоциональное «Я» и самооценку. Интересно отметить, что в России более половины молодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем продолжают сексуальные контакты без использования надежной контрацепции, что свидетельствует об отсутствии желания самообразования при низком уровне просветительной работы медицинского персонала. Если учесть, что более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, то при отсутствии действенных мер имеет место реальная угроза потери здоровья будущего населения страны.
Показатель использования методов и средств контрацепции в России намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным исследования «Репродуктивное здоровье российских женщин», только 44% респонденток в возрасте 15–24 лет использовали какие–либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте. В Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких в мире, доля подростков, использующих контрацепцию при сексуальном дебюте, составляет 85 процентов, в США она равна 75 процентам.
Опросы подростков показывают, что на пути к использованию контрацепции стоят такие препятствия, как недостаточная информированность; мнение об отрицательном влиянии противозачаточных средств на здоровье; их ненадежность; сложность применения; дороговизна; собственная психологическая неподготовленность; желание сохранить тайну интимных отношений от родственников, знакомых, врачей.
Доля подростков, использующих комбинированные оральные контрацептивы, как наиболее надежный и приемлемый в этом возрасте способ предохранения от нежелательной беременности, остается крайне низкой. Другой особенностью применения методов контрацепции сексуально активными девушками является нерегулярное использование контрацепции. И хотя в целом количество девушек, имевших положительный опыт в применении какого–либо метода контрацепции, оказался достаточно высоким, только 57,6% из их числа применяли контрацепцию стабильно в течение исследуемого года; 11,6% девушек – 7–12 месяцев; 14,4% – 4–6 месяцев и 16,4% – менее 3 месяцев.
Наиболее значимым фактором при выборе метода контрацепции является его надежность и максимальная эффективность (69,5%). Безусловное значение имеет отсутствие отрицательных эффектов при пользовании метода (40,4%) и простота использования (41,4%), а также возможность предупреждения ИППП (20,2%). Вместе с тем стоимость метода (12,6%) и религиозные установки (0,7%) практически не влияют на принятие решения о выборе того или иного метода контрацепции.
Среди основных причин, ограничивающих использование контрацепции, были отсутствие информации/знаний о методах контрацепции (19,8%) и отсутствие или недоступность получения квалифицированной консультации (14,9%). Медицинские причины, ограничивающие использование гормональных контрацептивов, назвали только 6,2% девушек.
Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. По надежности она приближается к 100%. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами. Однако до сих пор гормональную контрацепцию использует не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки.
Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы, содержащие минимально приемлемые дозы женских половых гормонов. Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками. Однако стремление предоставить юным женщинам не только наиболее надежный, но и наиболее приемлемый КОК с улучшенными клинико–фармакологическими характеристиками дает полное право рекомендовать для начинающих половую жизнь (так называемых «стартующих») подростков монофазные микродозированные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения.
Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК от одной желанной беременности, закончившейся родами, до следующей не менее осознано желанной беременности создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современного человека, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.
Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца, не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины. Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.
В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов с сохранением наиболее генетически полноценных яйцеклеток до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает риск потери беременности на ранних сроках и рождения детей с генетическими дефектами и врожденными пороками развития.
Последние годы возросло число обращений к детскому гинекологу (18,5%) по поводу задержки полового развития, гипоменструального синдрома (редких менструаций или аменореи), при сохранении высокой частоты ювенильных маточных кровотечений (26,4%) и дисменореи. По данным статистики МЗ РФ, в 2003 году расстройства менструаций зарегистрированы у 1053,1 девочек 10–14 лет и 3742,2 на 100000 девочек 15–17 лет, а сальпингиты и оофориты у 1264,0 на 100000 подростков. За последние 5 лет нарушения менструального цикла у девочек и девушек–подростков возросли в 1,5 и 1,7 раза соответственно.
Более того, почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом и таким проявлением гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. В последние годы возросла частота выявления эндометриоза гениталий, функциональных кист яичников и синдрома формирующихся поликистозных яичников.
В терапии отмеченных заболеваний патогенетически оправданная роль принадлежит комбинированным оральным контрацептивам.
Наиболее популярными КОК в современной России оказались препараты, в состав которых включен дезогестрел и гестоден. Компания «Гедеон Рихтер» поставляет на российский фармакопейный рынок собственную продукцию: дезогестрел–содержащие препараты «Регулон» и «Новинет» и гестоден–содержащий – «Линдинет–20». Эти препараты успешно зарекомендовали себя не только у женщин после аборта и родов, но и у сексуально активных девочек–подростков после менархе.
Многие осложнения и побочные эффекты КОК, которыми обладали препараты предыдущих поколений, практически не встречаются при использовании этих оральных контрацептивов. В соответствии с этим риск развития известных ранее осложнений, связанных с использованием КОК, при приеме препаратов последнего поколения выглядит несущественным, а преимущества – очевидны. Так, например, высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или изменить свой социальный статус с наибольшей для себя пользой. Улучшение экономического и социального статуса позволяет ей более осмыслено подойти к вопросу планирования деторождения.
Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов–мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому подросткам более обосновано назначение в лечебных целях КОК с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами (например, Новинет и Линдинет–20).
У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери. Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла.
Прогестагены последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении развития сердечно–сосудистых заболеваний, что дает возможность применять их у юных женщин с пороками сердца, сахарным диабетом, варикозно расширенными венами и тромбофлебитами в анамнезе, у подростков, перенесших операции на сосудах и сердце, страдающих нарушением липидного обмена.
Прием КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, может способствовать сокращению проблем с молочными железами. В настоящее время сформировано и научно обосновано мнение специалистов об отсутствии значимого увеличения риска рака молочной железы на фоне приема и после отмены КОК, даже у женщин, принимавших КОК, начиная с менархе и до первой доношенной беременности. У женщин, принимающих КОК, обнаружена более низкая частота доброкачественных заболеваний молочных желез и болей в молочных железах, чем у женщин, не использующих гормональную контрацепцию. Многие юные женщины, принимавшие современные КОК, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.
КОК нашли широкое применение в устранении основных проявлений подростковой гиперандрогении у девочек.
Дезогестрел является производным 19–нортестостерона, почти полностью утратившим способность связываться с андрогенными рецепторами благодаря наличию в положении С11 метильной группы.
Обладая антиандрогенными свойствами и минимальной истинной андрогенностью, КОК, содержащие дезогестрел, не снижают уровень эстрадиол–тестостерон связывающего глобулина (ЭТСГ). Благодаря сохранению относительно высокого уровня ЭТСГ в процессе приема препарата отмечено быстрое и стойкое снижение концентрации свободного активного тестостерона. Наряду с этим эти препараты активно подавляют выработку гонадотропинов, в большей степени ЛГ.
Выраженное антигонадотропное действие КОК, содержащих дезогестрел, проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника.
Важно отметить, что КОК, содержащих дезогестрел, следует назначать по 21–дневной схеме не менее 6–9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2–3 месяца от начала приема КОК последнего поколения, но заметное замедление роста волос в гормонально–зависимых областях тела отмечается лишь через 12 месяцев.
Помимо гиперандрогении, показанием к назначению КОК в лечебных целях являются маточные кровотечения, болезненные менструации (дисменорея) и эндометриоз половых органов у девочек–подростков и молодых женщин.
Применение комбинированных оральных контрацептивов у девочек в целях остановки маточного кровотечения позволяет уменьшить расход эстрогенов, а одновременный прием гестагенов ведет к тому, что вместе с регенерацией эндометрия и закрытием кровоточащих участков происходит децидуаподобная трансформация эндометрия, то есть подготовка к полному его отторжению. Более длительный прием КОК обусловливает уменьшение толщины слизистой оболочки матки. На основании ретроспективной оценки результатов применения Нон–овлона в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН стало очевидным отсутствие необходимости применения 4–6 таблеток препарата, так как в среднем полноценный гемостаз достигался уже после приема 2 таблеток. Этот факт указал на возможность проведения гормонального гемостаза не только высокодозными, содержащими 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), но и низкодозными монофазными КОК, содержащими 30 мкг ЭЭ. К последним принадлежит упоминаемый выше препарат Регулон («Гедеон Рихтер). При использовании Регулона появилась возможность не только уменьшить побочное влияние на организм девочки высоких доз эстрогенов, но и устранить ряд неблагоприятных эффектов прогестагенов второго поколения – норэтистерона и левоноргестрела. Препарат следует назначать по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до наступления полного гемостаза. Основанием этому явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 часа после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 часа. Суммарная гемостатическая доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы ЭЭ. В последующие дни проводится снижение суточной дозы КОК по 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. В дальнейшем, в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений, препарат назначается по стандартной схеме приема КОК (21–дневные курсы с 7–дневными перерывами между ними). Продолжительность лечения, как правило, составляет 6 и более месяцев. Подобная продолжительность гормональной коррекции позволяет уменьшить гиперандрогенные проявления у больных с маточными кровотечениями, имеющих высокий уровень секреции ЛГ и, как следствие, поликистозные яичники.
Если больная девушка уже живет половой жизнью, то прием низкодозированных КОК в целях контрацепции является наиболее приемлемой мерой профилактики бесплодия и невынашивания беременности. У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Использование гормональных препаратов для лечения девочек позволяет не только остановить маточное кровотечение, но и является средством профилактики повторных его эпизодов. Установлено, что применение КОК наиболее эффективно у больных, имеющих после менархе период регулярных менструаций, и наименее благоприятно у больных с рецидивирующими кровотечениями с менархе.
Прицельное изучение проблемы дисменореи позволило определить приоритеты назначения КОК у девушек и молодых женщин с дисменореей. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы (Линдинет–20 и др.), содержащие этинилэстрадиол в минимально эффективной дозе (20 мкг) и гестоден (75 мкг) со 100%–й биодоступностью и отличными фармакологическими характеристиками, оказались наиболее приемлемыми у девушек с дисменореей. Притом оказалось, что препараты более оправдано назначать пациенткам, имеющим тяжелую форму дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием симптомов парасимпатического тонуса ВНС. Микродозированные КОК позволяют снизить избыточную активность яичников и сбалансировать простагландин–зависимые реакции в организме девочек с дисменореей накануне и в дни менструаций. Благодаря отсутствию метаболической трансформации гестодена при прохождении гепато–биллиарного барьера обеспечивается более предсказуемая концентрация гестагенного компонента в крови и тем самым снижается возможный риск передозировки или, наоборот, недостаточной дозировки препарата (особенно у подростков с лабильным метаболизмом). Добавленная в каждую таблетку оптимально малая доза ЭЭ (20 мкг) обеспечивает исчезновение предменструального напряжения и дисменореи при достаточном контроле менструального цикла. Важным эффектом ЭЭ в составе КОК является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина, тем самым улучшая свойства холинергических и моноаминергических структур, обеспечивающих нейроперадачу. Более того, на фоне применения микродозного КОК наблюдается минимальное число коагуляционных осложнений, крайне нежелательных у девушек с дисменореей.
Описывая преимущества КОК в лечебных и контрацептивных целях у подростков, следует отметить четко очерченную группу противопоказаний к их применению. Использование КОК противопоказано беременным (во избежание риска развития врожденных пороков ЦНС у плода или самопроизвольного выкидыша) и кормящим грудью юным женщинам в сроки до 6 недель после родов. Противопоказанием является наличие любой тяжелой соматической патологии в стадии суб– и декомпенсации, сахарного диабета с выраженными сосудистыми осложнениями, мигрени с очаговой неврологической симптоматикой, острого вирусного гепатита, заболеваний клапанов сердца с осложненным течением. Противопоказаниями к приему КОК являются также тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, декомпенсированный цирроз и опухоли печени, инфаркт, инсульт в настоящее время и в анамнезе, длительная иммобилизация после хирургических операций.
Многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков. Важно, однако, помнить, что любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложненной беременности, а также рождения нежеланных детей.
На основании приведенных данных можно сделать вывод о широких возможностях применения современных КОК как в целях надежной защиты от незапланированной беременности, так и для решения многих проблем, связанных с частными вопросами репродуктивного здоровья девушек и молодых женщин. Однако важным практическим моментом является своевременность и разумный выбор тех или иных препаратов с учетом поставленных конкретных целей и возраста юных пациенток.