Показатели заболеваемости бактериальным вагинозом (БВ) остаются высокими как в нашей стране, так и за рубежом [1,4]. В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный интерес для врачей. Пациентки с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений во время беременности, в родах, а также после хирургических вмешательств на органах малого таза [2]. Этиологическая структура БВ до конца не изучена, однако известно, что ведущую роль в возникновении заболевания играют анаэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы с участием микроаэрофиллов (Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealitycum, Mycoplasma hominis и др.) в различных ассоциациях [3].
Современные подходы к лечению отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах. Это обусловлено изменением в настоящее время представлений о БВ, как нарушении микроэкологии влагалища (дисбактериозе влагалища). Вместе с тем принципы лечения БВ не идентичны принципам лечения дисбактериоза толстой кишки. Так, при БВ не только допускается, а в некоторых случаях и просто необходима антибактериальная терапия. Основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища. Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. В этом отношении особого внимания заслуживает препарат Бетадин («Egis», Венгрия). Это антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидным, спороцидным и антивирусным действием. Биологически активное вещество препарата – поливидон–йод, антимикробный эффект которого обусловлен окислительным повреждением и блокированием специфических адгезинов мембраны клетки микроорганизма.
Таким образом, малоэффективность традиционных методов лечения БВ, высокая частота рецидивов диктуют необходимость обоснования и разработки новых принципов этиотропной и патогенетической терапии.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности Бетадина в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом.
Материал и методы
Обследовано 85 женщин в возрасте от 18 до 50 лет, у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ. Длительность заболевания – от 2 мес до 2 лет. Больные обычно жаловались на обильные гомогенные выделения из половых путей с неприятным запахом, а также на зуд и чувство жжения в области наружных половых органов. В зависимости от способа и схемы лечения БВ пациентки были разделены на 2 группы.
Первую группу составили 30 женщин, которые использовали свечи «Бетадин» интравагинально в течение 7 дней. Во вторую группу вошли 55 женщин, также интравагинально получавшие свечи «Бетадин» в течение 7 дней при одновременном пероральном применении амоксициллина/клавуланат (по 3 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней), с последующим пероральным назначением спорового пробиотика биоспорина (по 2 дозы 2 раза в день в течение 14 дней). Результаты проведенной терапии оценивали на основании клинической картины заболевания, а также по данным микробиологического исследования.
Всем больным проводили микроскопию мазков, окрашенного по Граму, рН–метрию вагинального отделяемого, «аминный» тест с 10% КОН, культуральное исследование (посев) вагинального отделяемого на анаэробную группу микроорганизмов.
Результаты исследования
Клиническая симптоматика заболевания характеризовалась большим полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее типичной жалобой были обильные, гомогенные бели с неприятным запахом, которые имели место у 25 (83,3%) больных 1–й группы и 40 (72,7%) пациенток 2–й группы. Несколько реже отмечалась диспареурия, которая беспокоила 4 (13,3%) больных 1–й группы и 5 (9,1%) больных 2–й группы.
В микробиоценозе влагалища пациенток с БВ выявлены следующие особенности: имеет место массовное микробное обсеменение вагинального биотопа, общее количество микроорганизмов достигает 109 КОЕ/мл вагинального отделяемого; выявлен полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно–анаэробного компонента; лактобациллы отсутствуют у 32,5% пациенток, в 67,5% случаев их количество резко снижено (=<105 КОЕ/мл); выявлены ограниченный спектр факультативно–анаэробных микроорганизмов и низкая степень обсемененности ими вагинального содержимого.
У 72,5% женщин в высоком титре (107 КОЕ/мл и более) выделяли Gardnerella vaginalis, относящуюся к микроаэрофилам.
В 100% случаев обнаружены облигатно–анаэробные микроорганизмы. Выделено 18 видов строгих анаэробов. Степень обсемененности отдельных видов колебалась от 103 до 108 КОЕ /мл (табл. 1). Наиболее часто выделяли микрорганизмы семейства Bacteroidaceae. С высокой частотой выделяли анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptoсoccus), особенно Р. magnus и P. productus (по 25,6%). Концентрация их составила от 105 КОЕ/мл. Особо следует отметить относительно частое обнаружение бактерий рода Eubacterium, которые по клеточной морфологии мало отличаются от лактобацилл и часто с ними отождествляются. Это имеет важное значение при оценке микроскопической картины вагинального отделяемого, окрашенного по Граму. Установлено, что ни один из анаэробных видов не встречался в монокультуре. В среднем 5–6 ассоциантов составляли вагинальный микроценоз, причем доля строгих анаэробов была на 3–5 порядков выше содержания факультативно–анаэробных микроорганизмов.
Следует отметить, что дизурические расстройства не были отмечены ни у одной из пациенток обследуемых групп. При микроскопии вагинальных мазков на 5–е сутки после окончания лечения «ключевые клетки» практически отсутствовали у большинства больных обеих групп. При сравнительном анализе микробиоценоза влагалища установлено, что у всех пациенток 1–й группы были выявлены низкие титры лакто– и бифидобактерий при одновременной значительной элиминации патогенных облигатных анаэробов из биотопа. В отличие от данных, полученных у пациенток 1–й группы, где лактобациллы отсутствовали, в мазках у 22 пациенток 2–й группы регистрировали увеличение титра лактобацилл.
Сопоставление клинических данных и результатов микробологического исследования показало, что вне зависимости от метода лечения показатели клинического излечения не всегда коррелировали с микробиологической элиминацией микроорганизма из биотопа.
При анализе динамики жалоб больных и результатов микробиологического исследования непосредственно по окончании курса лечения Бетадином клиническое улучшение отмечали 20 пациенток 1–й группы и 50 – 2–й. Однако по данным микробилогического и лабораторного исследований полной элиминации БВ– ассоциированных возбудителей не отмечено ни у одной из наблюдаемых пациенток. Следовательно, клинический эффект от лечения, как правило, опережает этиологическое излечение.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что монотерапия Бетадином эффективна в 78% случаев лечения БВ, но одновременно сопровождается уменьшением титра лактобацилл. В связи с этим целесообразно проводить данную терапию больным только с нерезко выраженным дефицитом лактобацилл (не меньше 103 КОЕ/мл). Действие Бетадина, как антисептика, на первом этапе лечения БВ эффективно при выраженных дисбиотических процессах влагалища, если на втором этапе планируется корригирующая терапия пробиотиком. Комбинированная схема лечения БВ (амоксициллин/клавуланат + Бетадин + биоспорин) эффективна в 98% случаев, о чем свидетельствует нормализация клинических показателей, уменьшение микробной контаминации и увеличение титра лактобацилл. Случаев непереносимости препаратов в ходе исследований не зарегистрировано.
Подводя итоги проведенным исследованиям, следует подчеркнуть, что нарушение колонизационной резистентности влагалища формируется за счет уменьшения резидентной микрофлоры данного биотопа при одновременном увеличении количества потенциально патогенных микроорганизмов. Использование антимикробных препаратов для лечения инфекционных заболеваний влагалища требует понимания того, что их специфическое действие наиболее отчетливо проявляется на начальных этапах инфекционного процесса, в период недостаточной эффективности собственных противоинфекционных механизмов организма. Одним из наиболее перспективных препаратов, обладающих выраженным антимикробным действием, является Бетадин.
Клинико–экспериментальные данные позволили нам сравнить клиническую эффективность монотерапии и комбинированного лечения БВ Бетадином. Монотерапия Бетадином в основном эффективна при нерезко выраженных дисбиозах влагалища и умеренном дефиците лактобаццилл. Выраженные дисбиотические нарушения вагинальной микрофлоры, определяющие хроническое рецидивирующее течение БВ, требуют обязательной двухэтапной схемы лечения. Эта методика заключается в проведении на первом этапе деконтаминации биотопа (антибиотик амоксициллин/клавуланат + местно вагинальные свечи Бетадин); второй этап предусматривает коррекцию эубиоза (пробиотики).
Полученные нами данные подтверждают существующую в литературе точку зрения о том, что факт выздоровления больных определяется не только купированием клинических симптомов БВ, но и полной или частичной элиминацией патогенных и условно–патогенных микроорганизмов из не свойственных им экотопов.
1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В.// Рус. мед. журн. – 2001 – Т.6, № 5 С. 276 – 282
2. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф.дис.канд. мед. наук. – М., 1996
3. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и др. Анаэробная инфекция в акушерско–гинекологической практике. Санкт–Петербург: Питер 1995; 313.
4. Яцуха М. В., Баткаев Э.А., Крутских Е.С. и др. Вестник последипломного образования. М 1999; 19 : 225 – 304.
