Контрацептивные услуги для женщин после аборта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 16.09.2002 стр. 810
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // РМЖ. 2002. №18. С. 810

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН



Медицинский аборт в первом триместре является одной из самых распространенных операций в гинекологической практике. В основном этой далеко не безобидной операции подвергаются молодые здоровые женщины. Всех этих женщин объединяет нежелание иметь беременность в настоящее время и возможность наступления повторной нежелательной беременности. Существует также категория женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш или которым прервали беременность по медицинским показаниям. Такие женщины, как правило, нуждаются в определенном интервале времени для решения проблемы здоровья и реабилитации.

Женщины, обращающиеся для производства аборта, должны получить консультирование по контрацепции, как в сочетании с услугами по производству аборта, так и во время дальнейших визитов. Основная задача при консультировании в этот период – помочь каждой женщине в решении вопроса, хочет ли она использовать контрацепцию вообще, а также хочет ли она пользоваться каким–либо конкретным методом контрацепции.

Контрацептивное консультирование должно содержать информацию о преимуществах и недостатках методов, имеющихся в распоряжении и приемлемых для клиентки. Консультант должен помочь женщине выбрать метод контрацепции, который наиболее ей подходит, а также научить женщину и ее партнера использовать этот метод правильно (эффективно). Неправильное использование метода контрацепции может вновь привести к наступлению нежелательной беременности. При условии отсутствия медицинских противопоказаний применение любого метода контрацепции следует начинать сразу после аборта. Хотя большинство женщин не хотят забеременеть сразу после аборта, некоторые из них затрудняются сразу принять решение о выборе определенного метода контрацепции. Женщинам, которые не выбрали метод контрацепции сразу, можно предложить временно использовать презервативы и посоветовать обратиться за консультацией (возможно, вместе с партнером) в удобное для нее время, как только решение будет принято.

Вне зависимости от того, использует или не использует женщина метод контрацепции, какой бы высокоэффективный контрацептивный метод ни был рекомендован женщине, после аборта пациентка должна быть обязательно приглашена на прием к специалисту в течение 7–14 дней после аборта. Наблюдение за использующей тот или иной контрацептивный метод женщиной осуществляется в последующем регулярно через три месяца, затем – через шесть, и, наконец, через год. Проведение мероприятий, связанных с реабилитацией репродуктивной функции перенесшей аборт женщины, осуществляется по показаниям теми же специалистами в кабинетах или центрах планирования семьи.

Контрацепция и фертильность после аборта

Контрацепция после аборта имеет ряд преимуществ. Под воздействием стресса (а аборт, безусловно, для большинства женщин является стрессовой ситуацией) у женщин может быть повышена мотивация к использованию методов контрацепции, позволяющих предотвратить наступление следующей нежелательной беременности. В этот период времени консультант (медицинский работник) может помочь женщине подобрать надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановления здоровья, решения вопроса о времени наступления следующей беременности, проведения диагностики и лечения в случае самопроизвольного прерывания беременности.

Важным преимуществом контрацепции после аборта является также тот факт, что некоторые методы контрацепции легче начать использовать сразу после аборта, а в некоторых случаях их необходимо предложить женщине сразу после процедуры.

Послеабортное возвращение фертильности

Женщины, не желающие в настоящее время иметь беременность или те, кому по медицинским причинам нельзя в настоящее время иметь беременность, нуждаются в использовании эффективных методов контрацепции сразу после аборта, так как овуляция может наступить уже в течение ближайших 2–4–х недель после аборта, и у 75% женщин – в течение 6 ближайших недель до наступления ближайшей менструации [1]. Особенно быстро фертильность восстанавливается у женщин, прервавших беременность на ранних сроках. В соответствии с этими данными в целях предотвращения нежелательной беременности, которая может наступить сразу после аборта, женщины должны быть проконсультированы о методах планирования семьи – после аборта или во время лечения осложнений аборта, либо во время последующего визита женщины в лечебное учреждение.

Аборт в первом триместре беременности

Рекомендации по применению методов контрацепции после прерывания беременности в первом триместре такие же, как и для женщин, применяющих их в обычное время (не беременевших в последнее время). Инволюция матки при этом происходит быстро, и даже барьерные методы, такие как шеечный колпачок или диафрагма, могут активно использоваться женщинами после аборта, произведенного в первом триместре беременности.

Аборт во втором триместре беременности

Психологическая и клиническая ситуация у женщин, прерывающих беременность во втором триместре, в основном схожа с таковыми у женщин после индуцированного аборта, выполненного в первом триместре. Однако существуют некоторые различия, связанные, например, с размерами матки, которые, как правило, возвращаются к своим нормальным размерам через 4–6 недель. Этот фактор является принципиальным для барьерных методов, связанных с фиксацией некоторых контрацептивных средств, хирургической стерилизацией и введением ВМС.

Выбор метода контрацепции

Исследования показали, что если им предоставляется выбор, женщины более эффективно и продолжительно используют метод, который был выбран ими, а не рекомендован медицинскими работниками (Рiortow, 1993). И, наоборот, ограничение выбора может приводить к наступлению нежелательной беременности, потому что женщины могут прекратить использование метода, который может оказаться неприемлемым для них или для их партнеров. Поэтому для женщин должен предлагаться широкий выбор контрацептивных методов в соответствии с их потребностями, клинической ситуацией и желанием.

Не существует медицинских причин для ограничения использования контрацептивных методов у женщин, находящихся на лечении осложнений после аборта либо после индуцированного аборта. Все методы могут быть рассмотрены с определенным акцентом на клиническую ситуацию конкретной женщины, необходимым обследованием перед назначением метода, определением противопоказаний для каждого метода и качественным консультированием. Особенности медицинского состояния конкретной женщины, ее предпочтения, возможности использовать метод, доступность для последующего наблюдения и продолжительное использование определяют приемлемость каждого метода для любой женщины.

Перейдем к обсуждению современных методов в порядке предпочтения. Основу предпочтений составляют знания о надежности, приемлемости и, конечно, безопасности метода, немаловажным является и доступность.

К наиболее эффективным методам контрацепции относится гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), оральные контрацептивы, содержащие прогестаген (ОКП), препараты пролонгированного действия: инъекции Депо–Провера и импланты. К этой группе следует отнести также и левоноргестрел–содержащие ВМС (Мирена), не нашедшие пока широкого применения. Перечисленные методы отличаются не только высокой эффективностью, но и тем, что их можно использовать сразу после аборта. Кроме того, все вышеперечисленные методы не связаны с половым актом, что также является преимуществом для большинства женщин после аборта.

Оральные контрацептивы

Известно, что одними из серьезных осложнений после аборта являются нарушение менструального цикла и воспалительные изменения, возникающие в репродуктивной системе женщины. Данные, полученные в различных исследованиях, показали преимущества использования комбинированных низкодозированных гормональных таблеток сразу после аборта: организм женщины после начала их использования легче переносит послеабортный гормональный «стресс». Использование комбинированных низкодозированных гормональных контрацептивов способствует более быстрому восстановлению менструального цикла и снижению вероятности возникновения воспалительной реакции в органах малого таза. Исследования, проведенные при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела, подтвердили возможность использования КОК для этой цели. Данные последних исследований свидетельствуют о хороших результатах использования и современных низко– и микродозированных препаратов, в состав которых входит дезогестрел (Регулон, Новинет) [2]. Назначение эстроген–гестагенных препаратов с 1–го дня после аборта способствует профилактике эндометриоза и улучшению эпителизации шейки матки у первобеременных [3,4].

На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений. Около 90% женщин, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователи обнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, чем у не использующих этот метод контрацепции; при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально числу лет применения. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, прибегающих к проведению аборта повторно или сразу после родов.

Применение комбинированных таблеток хорошо еще и тем, что через 4–5 лет приема КОК появляются неконтрацептивные «защитные» свойства. Профилактика онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза, лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях менструальной функции – это лишь немногие из них, а учитывая, что женщины после процедуры аборта как раз и представляют «группу риска» по вышеперечисленным заболеваниям, все это делает противозачаточную таблетку препаратом первого выбора после аборта [5].

В настоящее время российский рынок представлен достаточно широким выбором КОК: Регулон, Новинет, Фемоден, Логест, Мерсилон и др.; трехфазные КОК: Трирегол, Тризистон, Триквилар, Три–Мерси. И хотя окончательный выбор таблетки останется за женщиной, в этом периоде им, вероятнее всего, подойдут монофазные таблетки (Регулон, Новинет и др.).

Существующие противопоказания к КОК выделяют группу женщин, которым по каким–либо причинам нежелателен прием эстрогенного компонента, содержащегося в комбинированной таблетке [6]. Это курящие (і15 сигарет в день) женщины в возрасте старше 35 лет; с цифрами артериального давления >160/100 мм рт.ст. и выше; сосудистыми изменениями и тромботическими осложнениями в анамнезе или в настоящее время; ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе; поражения клапанного аппарата сердца; с эстрогензависимыми опухолями, больные с декомпенсированными формами сахарного диабета, опухолями печени.

Этой группе женщин могут быть предложены таблетки, содержащие только прогестаген: Экслютон и Микролют. Преимуществом ОКП является то, что сроки их назначения не зависят от сроков прерванной беременности. При выборе данного метода необходимо тщательно проконсультировать женщину, так как прием ОКП связан с определенными особенностями/трудностями. Принимать их необходимо без перерывов, в одно и то же время; выбранный час приема должен быть за 4–6 часов до времени, наиболее предпочтительного для половых контактов. Мини–пили могут применяться не только «особой группой» женщин, но и всеми, кто хочет их использовать.

Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК и ОКП в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде сглаживаются и регистрируются в меньшем проценте случаев; если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил исчезают самостоятельно (без лечения) к 3–4 циклу приема.

Препараты пролонгированного действия

К гормональным методам, использование которых не связано с потребителем, относятся препараты длительного действия. В РФ это – Депо–Провера и имплант Норплант. Инъекцию Депо–Провера можно сделать перед выпиской после аборта или в последующий приход женщины в женскую консультацию/Центр планирования семьи, но не позднее 7–го дня после аборта. В дальнейшем эти инъекции необходимо повторять регулярно: 150 мг 1 раз в 3 месяца (90 дней). Этот высокоэффективный метод хотя и не зависит от потребителя, тем не менее связан с самочувствием потребителя: наличие небольшого числа побочных эффектов служит причиной отказа от его использования. Предварительная консультация врача и объяснение природы побочных эффектов, а также их небольшая продолжительность помогают части женщин перетерпеть и продолжить использование инъекционной контрацепции. Эта контрацепция в полной мере отвечает требованиям конфиденциальности, ее невозможно обнаружить третьим лицам (партнер, родственники).

Имплантационная контрацепция – также метод, эффективность которого не зависит от потребителя, но зависит от опыта врача, его технических, консультативных навыков и умения правильно отбирать пациенток для применения данного метода. Имплант может быть введен в течение первой недели после аборта, контрацептивное действие наступает незамедлительно. Действие существующего в России импланта Норплант рассчитано на 5 лет использования, после чего он может быть удален или заменен на другой.

Внутриматочная контрацепция

Гормонсодержащие ВМС (Мирена), выделяя гормон локально, обладают похожим на импланты и Депо–Провера действием, поскольку левоноргестрел непосредственно всасывается в кровь и минует первичный печеночный барьер. Но внутриматочное средство и само по себе является эффективным средством контрацепции. Срок ее использования – 3 года.

В конце 80–х годов широкой популярностью пользовался метод послеабортного введения ВМС. Опыт, накопленный в течение двух десятилетий, объясняет резкое падение популярности метода внутриматочной контрацепции вообще. Во–первых, зачастую ВМС вводились без учета показаний, но что еще хуже – без учета противопоказаний. Осложнения не замедлили сказаться: выросло число поступающих в гинекологические отделения носительниц спиралей с тяжелыми септическими состояниями, с тубоовариальными образованиями, кровотечениями, перитонитами. Во–вторых, изменился и список состояний, при которых рекомендуется либо строго ограничить использование этого метода (3 категория приемлемости ВОЗ), либо вообще отказаться от него (4 категория приемлемости ВОЗ). В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (март 2000 г.) к состояниям, при которых требуется строго ограничить использование ВМС (3 категория приемлемости ВОЗ), относят: повышенный риск ИППП (например, наличие нескольких половых партнеров или одного партнера, имеющего нескольких половых партнеров); высокий риск ВИЧ, ВИЧ–носительство, СПИД; воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; туберкулез половых органов; трофобластическая болезнь (доброкачественная форма); рак яичников (начало применения метода на фоне указанного состояния).

Для левоноргестрел–содержащих ВМС 3 категория приемлемости ВОЗ включает дополнительно наличие тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии в настоящее время; ИБС; головных болей с очаговыми неврологическими симптомами в любом возрасте; вирусного гепатита (активная форма); декомпенсированного цирроза печени; доброкачественной (аденома) и злокачественной (гепатома) опухоли печени.

Абсолютными противопоказаниями для использования медьсодержащих ВМС являются: беременность; состояние после септического аборта; деформация полости матки; кровотечение из влагалища неясной этиологии; трофобластическая болезнь (злокачественная форма); рак шейки матки и рак эндометрия (начало применения метода на фоне указанного состояния); миома матки с деформацией полости матки; ВЗОМТ в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; ИППП в настоящее время или в течение последних 3 месяцев (включая гнойный цервицит); туберкулез половых органов. Для левоноргестрел–содержащих ВМС дополнительные состояния включают рак молочной железы в настоящее время.

Тем не менее, с учетом противопоказаний, использование ВМС в послеабортном периоде поможет решить проблему повторных абортов. Введение ВМС можно произвести после самопроизвольного или искусственного аборта, выполненного в первом триместре беременности.

По данным большинства ученых, изучавших послеабортное введение ВМС и влияние этой методики на здоровье женщины, не обнаруживается серьезных негативных последствий. Данные многочисленных работ, посвященных этой теме, свидетельствуют о высокой эффективности метода, сравнимой с эффективностью при интервальном введении ВМС. Жалобы на кровопотерю и болезненность были аналогичны в группах женщин, которым вводили ВМС после аборта и после менструаций. Соотношение экспульсий к числу введений не отличалось между группами, а число осложнений при введении в группе после аборта, было даже меньше.

При введении ВМС сразу после аборта, выполненного во втором триместре беременности, наблюдается большая вероятность экспульсии, чем при введении ВМС в обычное время. Частота удалений вследствие кровотечений, болей и других медицинских показаний при этом также выше.

В настоящее время предпочтение отдается медьсодержащим ВМС типа TCu 380А, Мультилоуд–375, Нова–Т и ЛевоНова. Если женщина желает использовать левоноргестел–содержащую ВМС (Мирену), ей также можно рекомендовать использование этого метода. Время использования ВМС после аборта такое же, как и для большинства медьсодержащих ВМС – 5 лет, для TCu 380А – 10 лет. Продолжительность использования системы «Мирена» – 3 года. Естественно, что в любой период времени, когда женщина захочет прекратить использование данного метода, ВМС может быть извлечена досрочно.

Необходимо взять на вооружение рекомендацию однократного приема антибиотика широкого спектра перорально в адекватной дозе (например, 0,2 г доксициклина) перед абортом с последующим введением ВМС. Использование для «прикрытия» антибиотиков широкого спектра защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры, могущей в определенных условиях стать условно–патогенной. Перед выпиской особого внимания требуют женщины с введенной ВМС и с прекратившимися кровяными выделениями, увеличенной и болезненной при пальпации маткой. Естественным является отказ от введения ВМС при наличии любых сомнений и при подозрении на осложнения во время аборта.

Срочная контрацепция

Необходимо иметь в виду, что не все женщины после аборта могут положительно ответить на вопрос о возможности дальнейшей регулярной половой жизни, и, соответственно, о необходимости постоянного использования контрацептивных методов. В этом случае, как и при выборе любого другого метода контрацепции, женщина должна быть проинформирована о возможности использования метода срочной контрацепции. В зависимости от клинической ситуации и желания женщины во время консультирования могут быть рассмотрены как гормональный метод, так и введение ВМС. Наиболее популярным вариантом метода является использование Постинора, содержащего 0,75 мг левоноргестрела. Для сохранения высокой эффективности и хорошей переносимости (с минимальным числом побочных эффектов) данного метода должны соблюдаться следующие условия:

  • Метод может быть использован как можно реже.
  • Время использования ограничивается 72 часами после незащищенного полового акта.

Хирургическая стерилизация

Существует определенная категория женщин, которая после перенесенного аборта предпочтет использование необратимого метода контрацепции – хирургическую стерилизацию. В нашей стране хирургическая стерилизация разрешена женщинам в возрасте старше 35 лет, либо имеющим двух и более детей. Этой категории женщин должно быть уделено особо пристальное внимание при консультировании, так как женщины после аборта могут принимать решение в состоянии стресса и в дальнейшем сожалеть о принятом решении.

Мнение о безопасности стерилизации, осуществленной одновременно с абортом, не всегда однозначно. Некоторые исследователи отмечают, что проведение стерилизации непосредственно после аборта ведет к повышению показателей смертности и заболеваемости по сравнению с раздельным проведением этих операций. Выборочное исследование [7] не подтвердило повышения частоты осложнений в результате совмещения этих оперативных вмешательств по сравнению с проведением стерилизации через 6 недель после аборта.

Согласно рекомендациям ВОЗ, при соблюдении юридических законов, действующих на территории РФ и определяющих контингент женщин для данной процедуры, и наличии информированного согласия пациентки, этот метод может быть выполнен сразу после процедуры аборта, совершенной как в первом, так и во втором триместре беременности (категория 1). Наличие кровотечения, тяжелой травмы мягких тканей половых путей, перфорации матки или гематомы для хирургической стерилизации определены, как состояния, строго ограничивающие применение данного метода.

Барьерные методы и спермициды

Рекомендации об использовании барьерных методов и спермицидов также имеют свое обоснование: их можно применять всем в течение первого месяца после аборта, осуществляя в послеабортном периоде комплексную защиту и от беременности, и от осложнений инфекционного характера («метод двойной защиты»). Перенесшие аборт во втором триместре могут использовать презервативы, как только начнут половую жизнь. Применение диафрагмы или колпачков следует отложить до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут своих нормальных размеров. Однако отдельно использовать малоэффективные методы контрацепции в настоящее время не рекомендуется.

Существует вероятность того, что некоторые женщины захотят использовать естественные методы планирования семьи. В процессе консультирования таких женщин необходимо иметь в виду, что использование этого метода контрацепции после аборта не рекомендуется, так как его применение связано с наличием регулярного менструального цикла. У большинства женщин овуляция наступает в течение первого месяца после аборта [8]. Однако время наступления первой овуляции иногда трудно определить, поэтому до восстановления регулярного менструального цикла полагаться на этот метод не рекомендуется.

Планирование семьи у особых категорий пациенток

Существуют определенные категории населения, у которых могут возникнуть трудности при выборе методов планирования семьи. К таким категориям относятся подростки, женщины с самопроизвольными и повторными абортами, женщины с высокой степенью риска ИППП и ВИЧ–инфицированные женщины.

Планирование семьи у подростков с абортами

Беременные девушки, обращающиеся к врачам по поводу аборта, нуждаются в особом внимании и подходе во время консультирования. Подростки обычно прибегают к услугам по производству аборта при поздних сроках беременности, во втором ее триместре. В этих сроках производство аборта связано с повышенным риском и, кроме того, такая процедура менее доступна. Подростки обычно очень встревожены и обеспокоены по поводу своей будущей фертильности. Таким образом, важно понять их переживания и реагировать на них деликатным и действенным консультированием, иногда с длительным последующим наблюдением. Подросткам следует получать контрацептивное консультирование в рамках полной программы услуг по производству аборта.

В настоящее время не существует медицинских ограничений для использования методов контрацепции у подростков. Учитывая множество положительных неконтрацептивных эффектов, свойственных КОК, этот метод является предпочтительным. Для надежной контрацепции и одновременно с целью профилактики инфекций, передаваемых половым путем, подросткам (они относятся к группе риска) необходимо рекомендовать, наряду с таблетками, барьерные методы (возможно, вместе со спермицидами).

Планирование семьи у женщин с повторными абортами

Не менее важно консультирование женщин с повторными абортами. Женщины, обращающиеся за помощью в прерывании повторной нежелательной беременности, нуждаются в особом подходе. Необходимо представлять себе причины тако го поведения. Это может быть неиспользование какого–либо контрацептивного метода вообще, разочарование в связи с неэффективностью или малоэффективностью избранного метода, ошибки при использовании метода и т.п. Во всех случаях необходимо провести консультирование и убедить женщину и/или ее партнера в необходимости применять наиболее эффективные методы контрацепции.

Послеабортная контрацепция у ВИЧ–инфицированных

Ситуация с ВИЧ–инфицированными женщинами в России становится настолько тревожной и реальной, что медицинским работникам, оказывающим услуги по планированию семьи женщинам после абортов, необходимы знания о возможностях использования контрацептивных методов у этой категории населения. Для любой женщины, получающей информацию и консультирующейся по вопросам планирования семьи, должен быть оценен риск ВИЧ–инфицирования. Всем женщинам необходимо знать, что единственным методом, способным защитить половых партнеров от ИППП, является презерватив (мужской или женский). Во многих случаях женщина может выбирать любой эффективный метод контрацепции с дополнительным использованием презерватива для профилактики ИППП.

Согласно критериям приемлемости ВОЗ (2000) для этой категории женщин обратимые высокоэффективные методы контрацепции могут быть рассмотрены следующим образом (см. табл.).

 

Барьерные методы, особенно презервативы, должны быть обязательно рекомендованы всем женщинам для профилактики ИППП/ВИЧ/СПИД.

Таким образом, профессиональные знания медицинских работников и возможность оказания квалифицированной помощи, включая консультирование, всем женщинам, перенесшим процедуру аборта, будут способствовать профилактике и снижению частоты повторных абортов в России.

 

Литература:

1. Lahteenmaki P. Postabortal Contraception. Annals of Medicine.– 1993.– Vol.25.– P. 185–189.

2. К.Г. Серебренникова, Е.А. Пашукова, Р.З. Халилова, В.Ф. Меняшева. Особенности применения препаратов РЕГУЛОН(r) и НОВИНЕТ(r) у подростков//Гедеон Рихтер в России.– 2001.–№3(7).–С.23–25.

3. Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Д., Калмыкова Л.Н. Клинический опыт применения препарата Три–Регол(r) в реабилитационной терапии больных с воспалительными заболеваниями малого таза. Пробл. Репр. – 1999. – № 3. – С. 45.

4. В.Н. Прилепская, Н.М. Назарова. Три–Регол(r): опыт применения в гинекологической практике //Medical Marкet. – 1997.– № 25.– 1. – С. 62–65.

5. Killick et al, Am J Obstet Gynecol.– 1998.– Vol.179.–P.18.

6. WHO Tech Rep Ser –1998.– Vol.877. –P.1–89.

7. Liskin L: Complications of abortions in developing countries. Popul.Rep.,– N7. – 1980. – Р. 18–23.

8. Vorherr H. Contraception after abortion and postpartum. Am.Obstet.Gynec.– 1973. –N117. – Р.1002.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak