Урогенитальные расстройства в климактерии - симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим эстрогенным дефицитом в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита у большинства больных.

Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с ними. К симптомам атрофического цистоуретрита относятся “сенсорные” или “раздражающие” симптомы, именуемые различными авторами по-разному: уретрит, уретральный синдром или дизурия.

Для характеристики симптомов атрофического цистоуретрита мы используем термины, принятые в отечественной урологии, и обозначаем сенсорные симптомы как:

Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию в течение дня (более 4-5 эпизодов мочеиспускания в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.

Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто ощущаются боли в области мочевого пузыря и рези в уретре при мочеиспускании (это ощущение может исчезать при переключении внимания).

Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).

Термин “никтурия” используется для обозначения любых пробуждений во время сна, после которых происходит мочеиспускание, в том числе и связанных с возрастом изменений в циркадной структуре сна. Никтурия у женщин с урогенитальными расстройствами является состоянием, связанным с дефицитом эстрогенов. Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный (повелительный) позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.

Этиология

Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе зависит от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а возможно и иннервации их.

Учитывая выраженную атрофию уротелия, развитие “сенсорных” или “раздражающих” симптомов объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой оболочки уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи, вызывающей проявление указанных симптомов.

Если роль эстрогенного дефицита в развитии атрофического вагинита и цистоуретрита установлена многочисленными исследованиями, то много разногласий и неясностей остается в определении причин и выборе оптимальной терапии при уже развившихся нарушениях мочеиспускания, особенно недержании мочи при напряжении, неотложном и смешанном недержании мочи.

Патогенез

Истинным недержанием мочи при напряжении, по определению Международного общества, изучающего проблемы удержания мочи (International Continence Society - I.C.S.), является “непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы”. Как правило, потеря мочи происходит при увеличении внутрибрюшного давления, когда внутрибрюшное давление и давление внутри мочевого пузыря превышают максимальное уретральное давление при отсутствии активного сокращения детрузора. В отсутствие патологии максимальное уретральное давление должно превышать внутрипузырное давление все время, за исключением процесса мочеиспускания. В настоящее время является принятым мнение, что в основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции.

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется, как полагают, взаимодействием 3 механизмов:

1. Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры.

В удержании мочи большое значение имеет функция замыкательного аппарата мочевого пузыря, который формируется из гладкомышечных волокон детрузора, непосредственно переходящих в мускулатуру заднего отдела уретры. Возможно, в области заднего сегмента шейки пузыря образуется утолщение, которое носит условное название “Sphincter trigonalis”. При заполнении мочевого пузыря рефлекторно происходит наполнение кровью венозного сплетения язычка, вследствие чего объем его увеличивается и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала закрывается. Согласно современным данным, этот процесс также является эстрогензависимым.

2. Стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, поддерживающие определенное неподвижное положение мочевого пузыря и сохраняющие неподвижность пузырно-уретрального соединения.

3. Адекватной иннервации всех перечисленных компонентов.

4. Величиной самого физического напряжения.

Первые три механизма, по мнению многих авторов, являются эстрогензависимыми. Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного давления в мочевом пузыре до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимы:

• полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;

• эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры;

• сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;

• полноценная васкуляризация уретры (особенно - наполнение подслизистых венозных сплетений).

Все описанные структуры являются эстрогензависимыми и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита.

Вместе с тем совершенно ясно, что эстрогенный дефицит может играть свою роль до определенного момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми возрастными метаболическими изменениями в тканях, ограничивающими эффект заместительной гормонотерапии (ЗГТ), что указывает на необходимость своевременного ее начала.

Клиническая картина

К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Гиперактивная функция детрузора (ГФД) характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при быстром наполнении, изменении позы, кашле, ходьбе, прыжках и пр.), в то время как пациент пытается подавить эти сокращения. ГФД делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора.

Нестабильность детрузора - состояние, при котором происходит непроизвольное или в ответ на стимул сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить подтекание мочи. Состояние диагностируется только при уродинамическом исследовании, характеризуется внезапным увеличением детрузорного давления более чем на 15 мл водного столба.

“Идиопатическая нестабильность детрузора” - термин, широко применяемый клиницистами всего мира. Часто используется в сочетании с нестабильностью детрузора - эти термины взаимозаменяемы.

Гиперрефлексия детрузора - избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями различного генеза (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая форма сахарного диабета и т.д.). Термин правомочен лишь в случаях, когда есть объективные данные о неврологической патологии в сочетании с гиперактивностью детрузора, подтвержденные при уродинамическом исследовании.

Непроизвольные сокращения мочевого пузыря иногда протекают бессимптомно, но, как правило, проявляются позывом к мочеиспусканию, неотложным позывом к мочеиспусканию, а также неотложным неудержанием мочи. Неотложный позыв - сильное желание помочиться, а неотложное недержание мочи – непроизвольное мочеиспускание в сочетании с неотложным позывом. Клинические состояния, связанные с данными симптомами, определяются терминами - “моторный (двигательный) позыв к мочеиспусканию” и “моторное неотложное недержание мочи”. Они могут возникать первично либо в сочетании с другими состояниями, такими как доброкачественная простатическая обструкция. “Сенсорный позыв к мочеиспусканию” или “сенсорное неотложное недержание мочи” - термины, используемые в том случае, когда наличие симптомов не связано с непроизвольными сокращениями детрузора при цистометрии с заполнением мочевого пузыря.

Различие между нестабильностью детрузора и гиперрефлексией детрузора состоит в том, что последнее состояние четко связано с неврологической патологией.

Помимо поллакиурии и никтурии для клинического проявления гиперактивного мочевого пузыря характерна безотлагательность позыва (императивный позыв) и неудержание мочи при позыве (или ургентное недержание мочи), что, возможно, связано с атрофическими процессами в уротелии, дистрофическими изменениями в мышце мочевого пузыря и поддерживается ими.

Сочетание симптомов урогенитальных расстройств у 78% женщин в климактерии легло в основу выделения нами трех степеней тяжести урогенитальных расстройств.

Легкая степень характеризуется симптомами атрофического вагинита и “сенсорными” симптомами атрофического цистоуретрита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, поллакиурию, никтурию, цисталгию.

Средняя тяжесть урогенитальных расстройств – сочетание симптомов атрофического хронического вагинита, цистоуретрита и недержания мочи при напряжении.

Тяжелая степень урогенитальных расстройств – симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита сочетаются с недержанием мочи при напряжении и эпизодами неудержания мочи. Таким образом, критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие симптомов недержания мочи.

Лечение

Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим образом:

1. Пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.

2. Улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, повышению сексуальной активности.

3. Улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

4. Нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию.

5. Улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна и коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

6. Эстрогены влияют на активность Т-лимфоцитов, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

ЗГТ урогенитальных расстройств может осуществляться препаратами как с системным, так и с местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены, андрогены. К местной ЗГТ относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Выбор системной или местной ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, жалоб, необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза, а также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Легкая форма урогенитальных расстройств

При развитии симптомов урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или 3 раза в неделю в зависимости от степени выраженности клинических симптомов.

При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяются индивидуально подобранные препараты для системной ЗГТ.

При необходимости проведения системной терапии в отсутствии достаточного снижения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1-2 баллов по шкале Barlow) к системной терапии могут добавляться местные препараты эстриола 2-3 раза в неделю.

Эффективность терапии урогенитальных расстройств легкой степени составляет более 70%.

Средняя степень тяжести

При сочетании симптомов урогенитальных расстройств средней степени тяжести с системными нарушениями (сердечно-сосудистыми, остеопорозом, климактерическим синдромом) проводится сочетанное назначение индивидуально подобранных препаратов для системного воздействия и местная терапия препаратами 2-3 раза в неделю.

В случае отсутствия показаний к системной терапии, наличия абсолютных противопоказаний к ней или возраста женщины на момент первого обращения более 65 лет проводится местная терапия эстриолом ежедневно, а при снижении интенсивности симптомов – 2-3 раза в неделю.

Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи, желательно проведение сочетанной терапии (местной и системной) не менее 6 мес для нормализации уродинамических показателей.

В настоящее время продолжается исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации ЗГТ и агонистов a-адренорецепторов (мидодрин в индивидуально подобранной дозе 2, 5 мг 1-2 раза в день). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности такого сочетания при истинном недержании мочи при напряжении.

Эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств при развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55-70%. Потери мочи становятся реже в 3-4 раза, но остаются при большой физической нагрузке, переполнении мочевого пузыря. Мы полагаем, что это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании уретральной поддержки.

Тяжелая степень тяжести

В случае имеющихся показаний к системной заместительной терапии проводится комбинированная терапия индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одним из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические и андренергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта.

В связи с тем, что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, мы использовали для лечения этой группы больных сочетание ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина (Детрузитола) - 2 мг 2 раза в день (индивидуально). Толтеродин является конкурентным антагонистом холинэргических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах.

Исследованиями последних лет показано, что в отличие от других препаратов (прежде всего оксибутидина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин селективен в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутидином, особенно при индивидуальном подборе дозы. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков гиперактивности мочевого пузыря уже через 1 мес лечения у 82% больных, однако комбинированная с ЗГТ терапия является более эффективной, так как через 3-6 мес от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.

Комбинированную терапию необходимо проводить в течение 6 мес и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки.

Эффективность терапии для группы больных с тяжелой степенью расстройств не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии этой группы больных обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями в коллагеновых структурах уретральной поддержки, а также, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в ЦНС.

ЗГТ при урогенитальных расстройствах должна назначаться длительно. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата.

Толтеродин –

Детрузитол (торговое название)

(Pharmacia & Upjohn)