Новые подходы к диагностике папилломавирусной инфекции

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 325-327
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Львов Н.Д., Панюкова Е.М. Новые подходы к диагностике папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2016. №5. С. 325-327

В статье приведены новые подходы к диагностике папилломавирусной инфекции

Для цитирования. Львов Н.Д., Панюкова Е.М. Новые подходы к диагностике папилломавирусной инфекции // РМЖ. Акушерство и гинекология. 2016. No 5. С. 325–327. 

     Одним из важнейших достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинно-следственной связи между папилломавирусной инфекцией (ПВИ) и раком шейки матки (РШМ) [7]. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется до 500 тыс. новых случаев РШМ. При раке в 90–100% случаев в опухолевом материале из шейки матки обнаруживается ДНК папилломавирусов человека (ВПЧ), в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5–20% [7]. Исследования показали, что 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности ВПЧ, принадлежащие к типам «высокого риска» (ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 45) [11]. Диагностика ПВИ обладает высокой клинической значимостью, т. к. позволяет очертить группу онкологического риска, т. е. выявить среди здоровых женщин тех, кому в первую очередь необходимо проведение активных комплексных мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику РШМ. В настоящее время тестирование на ПВИ широко применяется в скрининговых программах по профилактике и ранней диагностике РШМ. Согласно проспективным исследованиям, признаки ранних предраковых изменений выявляются не менее чем у 15–50% женщин, продемонстрировавших положительный ВПЧ-тест на фоне нормального цервикального эпителия, причем время морфологической трансформации измеряется всего несколькими годами или даже месяцами [9, 10, 15]. Диагностика ПВИ стала достоверной лишь с появлением методик, основанных на детекции нуклеиновых кислот – гибридизации ДНК и полимеразной цепной реакции (ПЦР). 
     В зависимости от целей и возможностей лабораторий широко применяются различные техники гибридизации, такие как Саузерн-блот, дот-блот, in situ, filter in situ и т. д. [16, 17]. Все они основаны на использовании ВПЧ-ДНК в качестве молекулярного зонда, предварительно меченного радиоактивной или биохимической меткой.
     Бесспорными преимуществами в детекции ВПЧ обладает метод Саузерн-блот-гибридизации. По сравнению с другими этот метод характеризуется высокими чувствительностью, специфичностью и информативностью [17]. При осуществлении Саузерн-блота клеточная ДНК обрабатывается специфическими эндонуклеазами рестрикции, и полученные фрагменты с помощью электрофореза разделяются в агарозном геле. После денатурации ДНК переносится на мембрану, которая в дальнейшем гибридизуется с меченным ВПЧ-зондом. При оптимальном подборе специфических зондов и условий гибридизации можно получить сведения о физическом статусе ВПЧ-ДНК в клетке, типах ВПЧ, филогенетической взаимосвязи папилломавирусов и т. д. [17–20]. Недостатками данного метода являются трудоемкость и длительность выполнения процедуры, а также необходимость использования относительно больших количеств биологического материала для анализа. Эти факторы затрудняют использование Саузерн-блот-гибридизации для рутинной диагностики и решения задач скрининга.
     Методики, основанные на реакции гибридизации, менее чувствительны к контаминации, чем ПЦР-диагностика, поэтому они являются методом выбора в тех условиях, когда правильная организация ПЦР-лаборатории невозможна или положительные результаты ПЦР-теста вызывают сомнения.
     В течение последнего десятилетия лидирующее место в клинической диагностике ПВИ заняли методы, основанные на проведении реакции ПЦР, что связано с ее высокой разрешающей способностью, технической простотой и быстротой [21, 22].
     Первоначально для ПЦР использовались типоспецифические (TS) праймеры, которые амплифицировали ДНК-последовательности строго определенного типа ВПЧ. Более поздние разработки объединяли несколько пар праймеров в одной реакции амплификации [23]. Многочисленные результаты подтвердили высокую чувствительность данных тест-систем, особенно для онкогенных типов ВПЧ [24]. Однако TS-ПЦР охватывает относительно узкий спектр разновидностей ВПЧ, поэтому ее применение имеет определенные ограничения.
     Для скрининговых и эпидемиологических исследований более эффективны ПЦР-методы, в которых используются консенсусные (или «общие») пары праймеров [25]. С их помощью можно выявлять широкий спектр ВПЧ-генотипов, включая новые, неидентифицированные типы.
     Несмотря на высокую потенциальную опасность, носительство ВПЧ свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего. Факторы, модифицирующие патогенность ПВИ и, как следствие, провоцирующие опухолевый рост у инфицированных женщин, остаются неизвестными [8, 13].
     В публикациях и докладах 1993–2011 гг. (Львов Н.Д.) обосновывается целесообразность комплексного обследования пациентов с целью выявления вирусо-вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций [2, 3].
     С целью выявления частоты встречаемости вирусо-вирусных, вирусо-бактериальных и вирусо-протозойных ассоциаций у женщин репродуктивного возраста мы провели комплексное обследование 273 пациенток в возрасте от 22 до 34 лет, включавшее: выявление ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска в соскобах из урогенитального тракта при помощи методов ПЦР и гибридного захвата (ВПЧ Digene-test), изоляцию цитомегаловируса (ЦМВ) в культуре клеток из мочи, слюны, крови, цервикального и вагинального отделяемого, определение маркеров вируса простого герпеса (ВПГ) 1/2 методом иммуноферментного анализа (ИФА), ВПГ – 4 методом ИФА, диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад методом ПЦР, микроскопическое и бактериологическое исследование микрофлоры цервикального канала, влагалища и уретры [5], цитологическое исследование и атомно-силовую микроскопию соскобов с шейки матки и цервикального канала [1].
     Инфекции, передаваемые половым путем, диагностированы у 64% обследованных женщин. У 20% выявлены трихомонады, у 7% – микоплазмы, у 20% – уреаплазмы, у 4% – хламидии, у 33% – ВПЧ, у 30% – ВПГ. Причем у 24% из них обнаружена протозойно-бактериально-вирусная ассоциация (трихомонадная, мико-, уреаплазменная, герпетическая, ПВИ), у 7% – вирусная ассоциация (реактивированная герпетическая, ПВИ), у 16% выявлено наличие только скрытых урогенитальных инфекций или их ассоциаций: у 13% – хламидийная инфекция, у 3% – хламидийно-уреаплазменная. ЦМВ был выявлен методом изоляции в культуре клеток у 47% обследованных женщин. Выделение ЦМВ проводилось одновременно из материала проб 5 биологических жидкостей: у 12% он был выявлен в моче, у 4% – в слюне, у 6% – в крови, у 13% – в цервикальной слизи и у 12% – в выделениях из влагалища. 
     ПВИ была выявлена методом ПЦР у 33% обследованных женщин. Из них ВПЧ высокого онкогенного риска в цервикальном канале выделен у 27% пациенток: 16 тип – у 10% женщин,18 тип – у 7%, 31 тип – у 4%, 52 тип – у 6%. ВПЧ низкого онкогенного риска выделен у 6% пациенток: 6 тип – у 3% женщин, 11 тип – у 2%, 44 тип – у 1%. Большинство исследователей отмечают значительное разнообразие типов папилломавирусов, выявляемых в каждой отдельно взятой популяции [14]. По данным литературы, у здоровых женщин, так же как и у больных РШМ, наиболее часто обнаруживается ВПЧ-16. В 1,5–2 раза реже выявляется ВПЧ-18. Суммарно на долю ВПЧ-16 и -18 приходится 45% от общего числа всех генитальных папилломавирусов [8]. Распределение ВПЧ по типам подвержено определенным этнико-географическим колебаниям. Например, для стран Азии характерна относительно высокая встречаемость ВПЧ-52 и -58 [12], в то время как на Филиппинах и в странах Латинской Америки несколько увеличена представленность ВПЧ-45 [13]. 
     По результатам нашего исследования, у женщин с неоплазиями шейки матки 16 тип ВПЧ выявляется в 33,3% случаев, 18 тип – в 28,6%, 31 тип – в 19%, 52 тип – в 14,3%, 56 тип – в 4,8%. Показатели ВПЧ Digene-testa у обследованных женщин колебались от 2 до 2080 относительных единиц (рис. 1). 

325-1.png

     По нашим данным, наиболее часто ПВИ выявляется в возрастной группе от 25 до 29 лет (до 20 лет – у 3,7%, в 20–24 года – у 33,3%, в 25–29 лет – у 37%, в 30–34 года – у 22,2%, в 35– 39 лет – 3,7%), по данным Американской ассоциации здравоохранения (American Public Health Association (APHA)) – от 20 до 24 лет (рис. 2). 
     По данным анамнеза, у обследованных женщин с ПВИ в 11,1% случаев встречались воспалительные заболевания, в 3,7% – эндометриоз, в 7,4% – бесплодие, в 11,1% – миома, у 7,4% пациенток выявлена дисфункция яичников. Полученные нами ранее данные [4] показали, что у женщин с ПВИ чаще, чем в контрольной группе, встречается миома матки (рис. 3).

325-2.png

     В нашем исследовании у женщин с ПВИ был выявлен ВПЧ как моноинфекция только у 45% пациенток. У 7% определялась вирусная ассоциация (реактивированная герпетическая и ПВИ), а у 14% – протозойно-бактериально-вирусная ассоциация (трихомонадная, микоплазменная, герпетическая, ПВИ). При этом у 3% пациенток была выявлена вирусная ассоциация (реактивированная герпетическая и ПВИ), а у 6% – протозойно-бактериально-вирусная ассоциация (трихомонадная, мико-, уреаплазменная, герпетическая, ПВИ). 
     У пациенток с фоновыми заболеваниями и легкой дисплазией шейки матки антитела к вирусу герпеса 4 типа выявлялись в 50% случаев, у пациенток с тяжелой дисплазией – в 66%, с плоскоклеточным РШМ – в 83%. 
     При изучении показателей интерферонового статуса у 76% пациенток была снижена продукция интерферона- до 40 (при норме от 128 до 640), у 54% – снижена продукция интерферона- до 16 (при норме от 32 до 256). Причем у женщин с моноинфекцией (ПВИ) наиболее часто (75%) отмечается снижение продукции -интерферона, а у пациенток с сочетанной вирусно-бактериальной инфекцией – снижение продукции - и -интерферона (72,7%) [6].
     Некоторые исследователи выявили уменьшение количества клеток Лангерганса при ПВИ гениталий, кондиломах [26, 27]. Вероятно, уменьшение плотности клеток Лангерганса в эпидермисе ВПЧ-инфицированных тканей просто представляет собой выход антигенпрезентирующих клеток Лангерганса из эпителия в лимфатические узлы для презентации антигена нативными Т-лимфоцитами [28]. Цитокины являются важным медиатором миграции клеток Лангерганса из ВПЧ-инфицированных тканей в лимфатические узлы. Особенно важна роль цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли (в основном секретируемых кератиноцитами) и ИЛ-1 (в основном секретируемого клетками Лангерганса), которые промотируют миграцию клеток Лангерганса, и ИЛ–10, секретируемого кератиноцитами [29]. Возможная ассоциация между дефицитом цитокинов и персистенцией ВПЧ была постулирована [30] на основании факта снижения уровня цитокинов (ИЛ-1 и -1b, TNF, гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора) в некоторых ВПЧ-инфицированных цервикальных клеточных линиях и цервикальных опухолевых линиях. Также было показано, что экспрессия TNF кератиноцитами отсутствует в SIL (плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения)-биопсированных тканях, но присутствует во всех биоптатах нормального цервикального плоскоклеточного эпителия [31]. И наоборот, экспрессия ИЛ-10 кератиноцитами представлена во всех SIL-биопсированных тканях, но отсутствует в нормальном эпителии. Таким образом, повреждения в системе регуляции экспрессии указанных цитокинов могут отразиться на представлении антигенов в инфицированных тканях клеткам Лангерганса, что может привести к увеличению риска ПВИ или ассоциированных заболеваний. 
     Таким образом, комплексное обследование пациентов и выявление вирусо-вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций целесообразны с целью выявления факторов, возможно модифицирующих патогенность ВПЧ и, как следствие, провоцирующих канцерогенез у инфицированных женщин.
Литература
1. Львов Д.К., Львов Н.Д., Маныкин А.А., Панюкова Е.М., Яковлева В.А. Типирование вируса папилломы человека и атомно-силовая микроскопия при папилломавирусной инфекции у женщин // РМЖ. 2011. № 31. С. 1950.
2. Львов Н.Д. Герпесвирусы человека – системная, интегративная, лимфопролиферативная иммуноонкопатология // РМЖ. 2012. № 22. С. 1133.
3. Львов Н.Д. Разработка лечебных противогерпетических препаратов и диагностических тест-систем: Автореф. дис. … д.м.н. . М., 1992.
4. Львов Н.Д., Панюкова Е.М., Никитина А.А. Клинические проявления папилломавирусной инфекции и структура гинекологических заболеваний у женщин с различными типами ВПЧ: Мат-лы Х съезда Всерос. науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения РФ». Москва, 12–13 апреля 2012 г. С. 292.
5. Львов Н.Д., Панюкова Е.М., Никитина А.А. Исследование состава вагинальной жидкости у женщин с папилломавирусной инфекцией: Мат-лы Х съезда Всерос. науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения РФ». Москва, 12–13 апреля 2012 г. С. 292.
6. Львов Н.Д., Панюкова Е.М., Никитина А.А. Показатели интерферонового и цитокинового статуса у женщин с папилломавирусной инфекцией: Мат-лы Х съезда Всерос. науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения РФ». Москва, 12–13 апреля 2012 г. С. 292–293.
7. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. 2002. Vol. 55. P. 244–265.
8. De Sanjose S., Santamaria M., Alonso de Ruiz P. et al. HPV types in women with normal cervical cytology // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch FX., Shah K.V., Meheus A. (eds.). Lyon, France: IARC, 1992. P. 75–84.
9. De Villiers E.M. Human pathogenic papillomavirus types: an update // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. Vol. 186. P. 1–12.
10. Franco E.L., Rohan T.E., Villa L.L. Epidemiologic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer // J. Nat. Cancer Inst. 1999. Vol. 91. P. 506–511.
11. Holly E.A. Cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer and HPV // Ann. Rev. Public. Health. 1996. Vol. 17. P. 69–84.
12. Huang S., Afonina I., Miller B.A., Beckmann A.M. Human papillomavirus types 52 and 58 are prevalent in cervical cancers from chinese women // Int. J. Cancer. 1997. Vol. 70. P. 408–411.
13. Munoz N., Kato I., Bosch F.X. et al. Riskfactor for HPV DNA detection in middle-aged women // Sex. Transm. Dis. 1996. P. 504–510.
14. Richardson H., Franco E., Pintos J. et al. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University students // Sex. Transm. Dis. 2000. Vol. 27. P. 79–86.
15. Syrjanen K., Syrjanen S. Epidemiology of human papillomavirus infection and genital neoplasia // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1990. Vol. 69. P. 7–17.
16. De Villiers E.M. Hybridization method other then PCR: an update // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch FX., Shah K.V., Meheus A. (eds.). Lyon, France: IARC, 1992. P. 111–119.
17. Wick M.J. Diagnosis of human papillomavirus gynecologic infections // Clin. Lab. Med. 2000. Vol. 20. P. 271–287.
18. Bernard H.U., Chan S.Y., Manos M.M. et al. Identification and assessment of known and novel human papillomaviruses by polymerase chain reaction amplification, restriction fragment length polymorphisms, nucleotide sequence, andphylogenetic algorithms // J. Infect. Dis. 1994. Vol. 170. P. 1077–1085.
19. Kjaer S.K., Jensen O.M. Comparison studies of HPV detection in areas at different risk for cervical cancer // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.). Lyon, France: IARC, 1992. P. 243–249.
20. Lorincz A.T. Detection of human papillomavirus DNA without amplification: prospects for clinical utility // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.). Lyon, France: IARC, 1992. P. 135–145.
21. Bauer H.M., Manos M.M. PCR detection of genital human papillomavirus // Diagnostic Molecular Microbiology / D.H. Persing (ed.) Washington DC, 1993. P. 407–419.
22. Meijer C.J.L.M., van den Brule A.J.C., Shijders P.J.F. et al. Detection of human papillomavirus in cervical scrapes by the polymerase chain reaction in relation to cytology: possible implications for cervical cancer screening // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. (eds.). Lyon, France: IARC, 1992. P. 271–281.
23. Mitrani-Rosenbaum S., Tsvieli R., Lavie O. et al. Simultaneous detection of three common sexually transmitted agents by polymerase chain reaction // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 784–790.
24. Schiffman M.H. Epidemiology of cervical human papillomavirus infection // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. Vol. 186. P. 55–81.
25. Manos M.M., Ting Y., Wright D.K. et al. Use of polymerase chain reaction for detection of genital human papillomavirus // Cancer Cells. 1989. Vol. 7. P. 209–214.
26. Morelli A.E., Belardi G., DiPaola G. et al. Cellular subsets and epithelial ICAM-1 and HLA-DR expression in human papillomavirus infection of the vulva // Acta Derm Venerеol. 1994. Vol. 74. Р. 45–50.
27. Morris H.H., Gatter K.C., Sykes G. et al. Langerhans’ cells in human cervical epithelium: effects of wart virus infection and intraepithelial neoplasia // Br J Obstet Gynаecol. 1983. Vol. 90. Р. 412–420.
28. Memar O.M., Arany I., Tyring S.K. Skin-associated lymphoid tissue in human immunodeficiency virus-1, human papillomavirus, and herpes simplex virus infections // J Investig Dermatol. 1995. Vol. 105. Р. 99—104.
29. Wang B., Amerio P., Sauder D.N. Role of cytokines in epidermal Langerhans cell migration // J Leukoc Biol. 1999. Vol. 66. Р. 33—39.
30. Woodworth C.D., Simpson S. Comparative lymphokine secretion by cultured normal human cervical keratinocytes, papillomavirus immortalized, and carcinoma cell lines // Am J Pathol. 1993. Vol. 14. Р. 1544—1555.
31. Mota F., Rayment N., Chong S. et al. The antigen-presenting environment in normal and human papillomavirus (HPV)-related premalignant cervical epithelium // Clin Exp Immunol. 1999. Vol. 116. Р. 33—40.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak