Новые возможности ультразвуковой диагностики гиперактивного мочевого пузыря (обзор литературы)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 318-320
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Балан В.Е., Амирова Ж.С., Ковалева Л.А., Ермакова Е.И., Гус А.И., Тихомирова Е.В. Новые возможности ультразвуковой диагностики гиперактивного мочевого пузыря (обзор литературы) // РМЖ. 2016. №5. С. 318-320

В обзоре представлены новые возможности ультразвуковой диагностики гиперактивного мочевого пузыря

Для цитирования. Балан В.Е., Амирова Ж.С., Ковалева Л.А., Ермакова Е.И., Гус А.И., Тихомирова Е.В. Новые возможности ультразвуковой диагностики гиперактивного мочевого пузыря (обзор литературы) // РМЖ. 2016. No 5. С. 318–320.

     Вследствие тенденции к увеличению продолжительности жизни, которая отмечается в последние десятилетия как в России, так в странах Евросоюза и США, на здравоохранение  ложится определенная ответственность за сохранение качества жизни и работоспособности населения. Так, по данным G. Samsioe, к 2030 г. ожидается  4-кратное увеличение популяции женщин старше 80 лет [1]. В связи с этим проблемы своевременной диагностики и лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) не теряют своей актуальности. 
     Cимптомами ГМП являются:
– поллакиурия (учащенное мочеиспускание) – более 8 р./сут;
– ноктурия – необходимость просыпаться более 1 раза ночью для мочеиспускания;
– ургентность (императивные позывы) – непреодолимое, безотлагательное желание помочиться;
– ургентное недержание мочи – эпизоды потери мочи при императивном позыве. 

     Эпидемиология
     Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность симптомов ГМП выявляется в 7–27% случаев у мужчин и в 9–43% случаев у женщин [4]. Некоторые исследователи сообщают о более высокой частоте симптомов у женщин по сравнению с мужчинами [5, 6]. Показано, что частота и тяжесть симптомов ГМП усугубляются с возрастом среди представителей обоих полов [7]. 
     Установлено, что частота недержания мочи у женщин в менопаузе варьирует от 8 до 27% в зависимости от популяции [8, 9]. McGrother et al. сообщают о выявляемости симптомов недержания мочи в 8% случаев среди 108 женщин в возрасте 40–59 лет [8]. 
     В исследовании Waetjen et al., включавшем 2415 женщин, отмечено ухудшение симптомов недержания мочи (появление как минимум 1 эпизода недержания мочи в течение 1 мес.) и повышение массы тела после наступления менопаузы [10].
     ГМП может стать причиной психологических нарушений, депрессии, социальной дезадаптации и снижения качества жизни пациентов [7]. В ряде случаев возникает нарушение сексуальной функции [6].

     Диагностика ГМП
     В основе симптомокомплекса ГМП лежит гиперактивность детрузора. Это уродинамическое понятие, характеризующееся возникновением непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения при цистометрии [11]. Таким образом, диагноз гиперактивности детрузора в настоящий момент устанавливается лишь при помощи комплексного уродинамического исследования. 
     При проведении уродинамического исследования у 4500 женщин с симптомами ГМП гиперактивность детрузора диагностировалась в 46% случаев [12]. Чувствительность и специфичность данного метода составили 0,60 и 0,69 соответственно [11].
     Комплексное уродинамическое исследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим методом. В связи с этим продолжается поиск новых доступных и информативных возможностей оценки состояния пациентов с ГМП.
     В настоящее время нет объективного метода диагностики ГМП, последние работы посвящены исследованию возможностей биомаркеров, задачей которых является способность выявлять заболевание и прогнозировать его исход. Проводится разработка современных неинвазивных методов диагностики ГМП, к которым относится ультразвуковая (УЗ) оценка толщины стенки мочевого пузыря (ТСМП), детрузора (ТСД) и их отношения (ТСМП/ТСД). 

     Ультразвуковое исследование
     При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ТСМП оценивают все 3 слоя стенки мочевого пузыря (МП), к которым относятся слизистая оболочка, детрузор и адвентиция. Измерение ТСД включает в себя оценку только детрузора (рис. 1), поэтому данные показатели у 1 пациента не могут сравниваться. Наиболее часто в диагностических целях используют определение отношения ТСМП к ТСД [13].

318-1.png

     Показано, что у пациентов с ГМП частые сокращения детрузора во время наполнения МП могут привести к тетаническим сокращениям и гипертрофии детрузора (при наличии компетентного сфинктера уретры). Следовательно, измерение толщины стенки МП или детрузора возможно рассматривать как диагностический биомаркер ГМП и неинвазивную альтернативу уродинамического исследования [14]. 
     В настоящее время ведутся разработки по стандартизации метода с определением структуры измерения (ТСМП, ТСД, ТСМП/ТСД), объема наполнения МП на момент исследования и корректных пороговых значений для диагностики гипертрофии детрузора [15]. 
В зависимости от анатомического доступа выделяют следующие УЗ-методы измерения ТСМП и ТСД: трансвагинальный, трансперинеальный и надлобковый (рис. 2).

318-2.png

     Все 3 доступа дают возможность определения гипертрофии детрузора у женщин, но различаются по инвазивности, разрешению изображения и необходимой степени наполнения МП.
Трансвагинальный доступ. 
     Данный доступ позволяет получить качественное измерение ТСМП в 3 локализациях, таких как треугольник Льето (место впадения мочеточников в области шейки МП, где образуется клапанообразная складка), передняя стенка и дно МП (рис. 3).

318-3.png

     Показано, что оценка показателей проводится после мочеиспускания при объеме остаточной мочи 50 мл. Расчет среднего значения ТСМП производится путем деления суммы показателей, измеренных в 3 точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно МП), на 3 [15, 16]. Полученные результаты считаются достоверными вследствие высокого разрешения и точности измерений трансвагинального УЗИ МП [17].  
• Трансперинеальный доступ. 
     При трансперинеальном УЗИ МП датчик устанавливается на кожу промежности, что является менее инвазивным по сравнению с трансвагинальным УЗИ. Однако из-за относительно удаленного расстояния между датчиком и дном МП снижаются разрешение и точность измерения, оказывая негативное влияние на достоверность метода. 
     Lekskulchai О. et al. проводили выявление гипертрофии детрузора у женщин при помощи трансперинеального УЗИ МП (n=686) [18]. ТСМП и ТСД измерялись 4–8 МГц датчиками в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП после его опорожнения (максимальный остаточный объем составил 50 мл). В группе пациенток с гипертрофией детрузора средние значения ТСМП равнялись 4,7 мм, ТСД – 1,9 мм. В контрольной группе эти показатели составили 4,1 мм и 1,6 мм соответственно (р<0,001).
     В проспективном контролируемом перекрестном исследовании Minardi D. et al. получены похожие результаты. Диагностика проводилась у 66 женщин со стрессовым и ургентным недержанием мочи, показатели сравнивались с результатами контрольной группы [19].
• Надлобковый доступ.
     В настоящее время доступно лишь несколько публикаций, оценивающих ТСМП и ТСД при помощи надлобкового доступа УЗИ МП у женщин. Наиболее часто данный метод применяется для выявления инфравезикальной обструкции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [17]. 
     В проспективном исследовании показано отсутствие значимого различия параметров ТСМП, измеренных надлобковым доступом УЗИ у 122 женщин с ГМП и в контрольной группе. Авторы не рекомендуют использовать данный метод для выявления гипертрофии вследствие его низкой диагностической ценности [18]. 
     С учетом отсутствия идеального метода диагностики гипертрофии детрузора на очередном заседании Международного общества по удержанию мочи (ICS) предложено создать комитет по стандартизации наиболее точного и неинвазивного метода [15].
     В исследовании Robinson D. et al. проведена попытка измерения толщины стенки МП как альтернатива уродинамического исследования у амбулаторных пациенток с симптомами ГМП [25]. Установлено, что скрининговое значение ТСМП при гипертрофии детрузора составляет 6 мм. Авторы полагают, что показатель ТСМП >6 мм свидетельствует о наличии гипертрофии (нестабильности) детрузора у женщин с симптомами ГМП и освобождает клиницистов от проведения уродинамического исследования, что снижает стоимость лечения и трудозатратность процесса. Однако диагностика смешанного недержания мочи только на основании УЗ метода не представляется возможной.  
     В работах Panayi et al. показана прямая зависимость показателя ТСД и степени тяжести ургентности [21]. Khullar et al. провели трансвагинальное УЗИ ТСМП у женщин с идиопатической гиперактивностью детрузора [22]. Выявлено, что 94% пациенток имели гипертрофию детрузора, из них в 58,7% случаев показатель ТСМП составил >5 мм. Снижение ТСМП <3,5 мм у пациенток с диагностированной гиперактивностью детрузора определялось лишь в 1,6% случаев, что подтверждает диагностическую ценность УЗ метода исследования. 
     В проспективном исследовании 125 пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания (стрессовое, смешанное недержание мочи, гиперактивность детрузора, затрудненное мочеиспускание), установленных уродинамическим методом, проводили сравнение различных доступов УЗИ МП [17]. При трансвагинальном доступе использовали датчики 5 МГц, при надлобковом и трансперинеальном доступах – датчики 3,5 МГц. Измерения проводились в 3-х точках (треугольник Льето, передняя стенка и дно МП) при остаточном объеме <50 мл по методике D. Robinson [25]. Наименьшие различия между повторными измерениями отмечались при трансвагинальном доступе (p=0,9) по сравнению с трансперинеальным и надлобковым доступами (р=0,0001). Наиболее качественное измерение параметров ТСМП и ТСД при трансвагинальном УЗИ может объясняться анатомической близостью исследуемых структур и высокой частотой датчика. Кроме того, данный метод предпочтителен у пациенток с ожирением [26].
     Полагают, что дополнительным диагностическим методом, особенно у пациенток с высоким индексом массы тела, может быть УЗИ, однако актуален вопрос стандартизации метода у женщин с ГМП. Показано, что среднее значение ТСМП >5 мм является чувствительным скрининговым методом для выявления гипертрофии детрузора у женщин [16]. 
     На сегодняшний день потенциальная значимость УЗИ в оценке эффективности антимускариновой терапии не вызывает сомнения. Некоторые исследователи показали снижение параметров ТСМП у женщин с ГМП и гипертрофией детрузора на фоне терапии антимускариновыми препаратами [20, 21]. Несмотря на то, что получены только предварительные результаты, можно предположить ведущую роль метода для определения эффективности лечения пациенток с ГМП.

     Лечение
     В рандомизированном исследовании оценена эффективность лечения 50 женщин с гипертрофией детрузора [22]. Все пациентки были разделены на 2 группы, основная группа получала оксибутинин 2,5 мг 2 р./сут, группа сравнения – плацебо 2 р./сут. Трансвагинальное УЗ-измерение ТСМП проводилось в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП с использованием датчика 5 МГц исходно и через 6 нед. лечения. После окончания курса терапии у женщин основной группы показатель ТСМП снизился на -1,3 мм по сравнению с исходными данными (p=0,0009), в группе плацебо параметры ТСМП практически не изменились (p=0,10). 
      В проспективном исследовании 79 женщин с ГМП в возрасте 20–72 лет при помощи трансвагинального УЗИ МП оценена эффективность терапии толтеродином 4 мг/сут (n=37) по сравнению с группой плацебо (n=42) в течение 12 нед. [20]. Исходно среднее значение ТСМП составило 5 мм или более. После 12 нед. лечения этот показатель снизился в основной группе на -0,9 мм (исходно 6,7 мм) (p<0,05), однако ввиду малого размера выборки не выявлено статистически значимого различия с группой плацебо (p=0,25). 
     Подобные результаты получены в исследовании 58 женщин с ГМП и гипертрофией детрузора, получавших антимускариновую терапию (дарифенацин, фезотеродин, солифенацин, оксибутинин, толтеродин) в течение 12 нед. [21]. Исходно среднее значение ТСМП, измеренное трансвагинальным доступом, у всех пациенток составило 5,7 мм (5,6–5,9 мм). На фоне лечения средние показатели ТСМП в области треугольника Льето, дна и передней стенки МП снижались до 5,2 мм (5,1–5,4 мм), 4,8 мм (4,6–5,0 мм), 4,6 мм (4,4–4,8 мм) и 4,6 мм (4,4–4,8 мм) после 1, 2, 6 и 12 нед. лечения соответственно. 
     В ходе проведения международного рандомизированного двойного слепого исследования SHRINK рассматривались эффекты солифенацина в сравнении с плацебо у 546 женщин с симптомами ГМП, уродинамически подтвержденного диагнозом гиперактивности детрузора и объемом остаточной мочи <30 мл [23]. В работе проводилась оценка влияния солифенацина на показатель ТСМП, измеренного трансвагинальным датчиком исходно и после 12 нед. лечения. Показано, что средние значения ТСМП у пациенток с ГМП составили 5,08 мм, а критерием постановки диагноза гипертрофии детрузора явилось значение ТСМП ≥5 мм. На фоне антимускариновой терапии показатель ТСМП снижался (p<0,05). Аналогичные результаты были получены в исследовании Serati М. et al. [24]. 

     Заключение
     Таким образом, наиболее качественные и достоверные результаты ТСМП и ТСД выявляются при трансвагинальном УЗИ МП, что может рассматриваться как объективный биомаркер ГМП. Данный метод является малоинвазивным, менее трудоемким и дорогостоящим по сравнению с уродинамическим исследованием, имеет диагностическую и прогностическую ценность и, по мнению ряда авторов, может рекомендоваться для применения в широкой клинической практике [27]. Проведение пролонгированных исследований с определением неинвазивных и доступных диагностических и прогностических маркеров ГМП у женщин, по нашему мнению, крайне актуально и позволит улучшить исходы заболевания. 
Литература
1. Henderson E., Drake M. Overactive bladder // Maturitas. 2010 Jul. Vol. 66 (3). Р. 257–262.
2. Hullfish K., Fenner D., Sorser S. et al. Postpartum depression, urge urinary incontinence, and overactive bladder syndrome: Is there an association? // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007. Vol. 18. Р. 1121.
3. Sand P.K., Goldberg R.P., Dmochowski R.R. et al. The impact of the overactive bladder syndrome on sexual function: a preliminary report from the Multicenter Assessment of Transdermal Therapy in Overactive Bladder with Oxybutynin trial // Am J Obstet Gynecol. 2006. Vol. 195. Р. 1730.
4. Gormley Е.А., Lightner D.J., Burgio K.L. et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. 2014.
5. Coyne K.S., Sexton C.C., Vats V. et al. National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age // Urology. 2011. Vol. 77. Р. 1081.
6. Tikkinen K.A., Auvinen A., Tiitinen A. et al. Reproductive factors associated with nocturia and urinary urgency inin women: A population-based study in Finland // Am J Obstet Gynecol. 2008. Vol. 199. Р. 153.
7. Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction // Neurourol Urodyn. 2010. Vol. 29. Р. 4.
8. McGrother C.W., Donaldson M.M., Shaw C. et al. Storage symptoms of the bladder: prevalence, incidence and need for services in the UK // BJU International. 2004. Vol. 93. Р. 763–769.
9. Hagglund D., Walker-Engstrom M.L., Larsson G, Leppert J. Changes in urinary incontinence and quality of life after four years. A population-based study of women aged 22–50 years // Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2004. Vol. 22. Р.112–117.
10. Waetjen L.E., Feng W.Y., Ye J. et al. Factors associated with worsening and improving urinary incontinence across the menopausal transition // Obstetrics and Gynecology. 2008. Vol. 111. Р. 667–677.
11. Colli E., Artibani W., Goka J. et al. Are urodynamic tests useful tools for the initial conservative management of non-neurogenic urinary incontinence? A review of the literature // Eur Urol. 2003. Vol. 43. Р. 63–69.
12. Hashim H., Abrams P. Is the bladder an unreliable witness for predicting detrusor overactivity? // J Urol. 2006. Vol. 175. Р. 191–194.
13. Oelke M. International consultation on Incontinence-Research Society (ICI-RS) report on non-invasive urodynamics: the need of standardization of ultrasound bladder and detrusor wall thickness measurements to quantify bladder wall hypertrophy // Neurourol Urodyn. 2010. Vol. 29. Р. 634–639.
14. Kessler T.M., Gerber R., Burkhard F.C. et all. Ultrasound assessment of detrusor thickness in men: can it predict bladder outlet obstruction and replace pressure flow study? // J Urol. 2006. Vol. 175. Р. 2170–2173.
15. Oelke M. International consultation on Incontinence-Research Society (ICI-RS) report on non-invasive urodynamics: the need of standardization of ultrasound bladder and detrusor wall thickness measurements to quantify bladder wall hypertrophy // Neurourol Urodyn. 2010. Vol. 29. Р. 634–639.
16. Khullar V., Cardozo L.D., Salvatore S. et al. Ultrasound: anoninvasive screening test for detrusor instability // Br J Obstet Gynaecol. 1996. Vol. 103. Р. 904–908.
17. Kuhn A., Bank S., Robinson D. How should bladder wall thickness be measured? A comparison of vaginal, perineal and abdominal ultrasound // Neurourol Urodyn. 2010. Vol. 29. Р. 1393–1396.
18. Lekskulchai O., Dietz H.P. Detrusor wall thickness as a test for detrusor overactivity in women // Ultrasound Obstet Gynecol. 2008. Vol. 32. Р. 535–539.
19. Minardi D., Piloni V., Amadi A. et al. Correlation between urodynamics and perineal ultrasound in female patients with urinary incontinence // Neurourol Urodyn. 2007. Vol. 26. Р. 176–182.
20. Khullar V., Hill S., Cardozo L. et al. A multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind, parallel group study to evaluate whether tolterodine extended release can reverse the increased bladder wall thickness in women with overactive bladder // International Continence Society annual meeting, Rotterdam, The Netherlands. 2007. Abstract 124.
21. Panayi D.C., Tekkis P., Fernando R. et al. Is the beneficial effect of antimuscarinics related to motor or sensory changes in the bladder? // Int Urogynecol J. 2010. Vol. 21. Р. 841–845.
22. Khullar V., Salvatore S., Cardozo L. et al. Bladder wall thickness: an objective measure of drug efficacy? // Int Urogynecol. J 1997. Vol. 5. Р. 327.
23. Robinson D., Oelke M., Khullar V. et al. Bladder wall thickness in women with symptoms of overactive bladder and detrusor overactivity: baseline data from the SHRINK study // World J Urol. 2013. Vol. 31. Р. 1093–1104.
24. Serati M., Salvatore S., Cattoni E. et al. Ultrasound measurement of bladder wall thickness in different forms of detrusor overactivity // Int Urogynecol J. 2010. Vol. 21. Р. 1405–1411.
25. Robinson D., Anders L., Cardozo L. et al. Can ultrasound replace ambulatory urodynamics when investigating women with irritative urinary symptoms? // BJOG. 2002. Vol. 109. Р.145–148.
26. Fox N.S., Bhasvsar V., Saltzman D.H. et al. Influence of maternal body mass index on the clinical estimation of fetal weight in term pregnancies // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 113. Р. 641–645.
27. Oelke V., Khullar H. Review on ultrasound measurement of bladder or detrusor wall thickness in women: techniques, diagnostic utility, and use in clinical trials // World J Urol. 2013. Vol. 31. Р. 1093–1104.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak