Особенности клинических проявлений и консервативной терапии геморроя у беременных

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 02.10.2013 стр. 1110
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Чушков Ю.В. Особенности клинических проявлений и консервативной терапии геморроя у беременных // РМЖ. 2013. №23. С. 1110

По данным литературы, геморрой занимает одно из первых мест по числу обратившихся за помощью к колопроктологу, а его распространенность достигает 140–180 случаев на 1000 взрослых человек [7, 10, 17]. Уровень госпитализации этих больных в проктологические и хирургические отделения колеблется от 30 до 40% [10, 19]. Наибольшая распространенность геморроя отмечается среди лиц зрелого и пожилого возраста – 210–240 случаев на 1000 человек [9, 17]. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Удельный вес этих больных составляет до 15–28% от общего числа пациентов, обратившихся за помощью к проктологу [2, 7, 15].

Геморрой (от греч. haima – кровь, rheo – теку) – расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Причины застоя крови в венах таза и прямой кишки: беременность, хронические запоры, давление на стенки кишки со стороны матки, размеры которой изменены вследствие ее заболеваний и нарушения ее положения, застой в системе воротной вены и др. Имеет значение и отсутствие клапанов в системе воротной вены [10].
Возможность точно определить, что такое геморрой, появилась в XVIII в., когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Было доказано, что помимо вен и артерий эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки – удержание каловых масс и дефекацию, создание эффективного иммунного барьера между внутренней и внешней средой организма [7, 19].
Большое значение в развитии геморроя имеет нарушение оттока крови по венулам от гиперплазированных кавернозных телец дистального отдела прямой кишки и анального отверстия. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3–8-й нед. эмбрионального развития, они располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно этим объясняется артериальный характер кровотечения при геморрое. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими причинами возникновения геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя имеет злоупотребление алкоголем и острой пищей, при употреблении которых усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных предрасполагающих факторов возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел [7, 9, 22].
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, которые находятся ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя – смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто – менее чем у 10% больных [2, 3, 13].
У женщин геморрой проявляется или обостряется главным образом во время беременности. Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его и усугубляет его клиническое течение [3, 8, 16, 20]. По мнению ряда авторов, в современных условиях особое место занимает проблема геморроя у беременных и кормящих женщин [5, 10, 11, 14, 23]. По статистике, у нерожавших женщин геморрой встречается в 5 раз реже, чем у рожавших хотя бы 1 раз. Важен и возрастной критерий: при беременности в 30 лет заболевание встречается в 3 раза чаще, чем при беременности в 20 лет: если в возрасте от 20 до 30 лет геморрой выявлялся примерно у каждой пятой беременной, то после 30 лет – у каждой второй. По данным Н.В. Мун [6], геморрой встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродового периода [5, 11, 15].
Примерно 20% больных геморроем беременных женщин имеют сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в т.ч. у половины из них, как правило, выявляется обширное поражение венозной системы – нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, паховых областей, стенок живота [4, 9, 16, 22]. У этих женщин в большинстве случаев выявляется семейное предрасположение к венозной патологии. У них, как правило, геморрой и варикозное расширение вен появляются уже в первом или в начале второго триместра беременности. Вообще, как было указано выше, геморрой и варикозное расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно склонных к венозной патологии, такое сочетание, естественно, наблюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища, конечно, усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения [1, 7, 11, 14].
Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в т.ч. прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастают застой крови и гипоксия тканей. Это создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными. Во время потуг сфинктер заднего прохода раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет, и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется.
При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов с постепенным сокращением сфинктера заднего прохода внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера происходит быстро, эти узлы ущемляются, и возникает острый геморрой [4, 5, 11, 18].
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов – острого приступа и хронического течения заболевания. По существу, эти синдромы являются фазами одного и того же процесса. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов, как правило, внутренних, что сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий отек тканей и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отеком перианальной области и некрозом узлов. Спазм сфинктера прямой кишки усиливает отек, приводит к застою крови в нижнем прямокишечном сплетении и тромбозу наружных геморроидальных узлов. Этот процесс обычно усиливает боли в области заднего прохода [5, 13, 17, 20].
Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на степени [9, 10]:
I степень – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции.
II степень – тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.
III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. Эта классификация соответствует патогенезу геморроя, достаточно удобна и дает возможность в практической работе, в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности симптоматики, объективно определить показания и выбрать необходимый способ лечения.
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода [6, 17, 22]. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у 50% пациентов. Непрекращающееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания, что при длительном течении приводит к анемизации. Необходимо помнить, что аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки: злокачественных опухолей, дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колитов [15]. Под маской геморроя нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак, которые требуют быстрой и точной диагностики [3, 18]. Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя [8, 12]. Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапроктиту, также является осложнением геморроя [15, 19]. Причиной выраженного болевого синдрома также могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями [10, 17, 21]. Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки [9, 16]. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов [6, 19].
Клиническая картина геморроя у беременных развивается постепенно. При этом клинические симптомы геморроя при беременности существенно не отличаются от таковых при обычном течении заболевания. Чаще всего это боли в заднем проходе, ректальные кровотечения и анальный зуд [1, 7, 18]. Развитие геморроя на фоне беременности, а также его осложнений, особенно в послеродовом периоде, существенно влияет не только на состояние пациентки, но и на качество ее жизни.
Примерно у половины женщин с геморроем во время беременности после родов наступает обострение заболевания [11, 14]. Вначале появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, особенно после акта дефекации. По мере увеличения срока беременности появляются более выраженные признаки геморроя – боли, увеличение геморроидальных узлов, кровотечение, анальный зуд, тенезмы и др. [1, 15, 23]. Так, в одном из исследований у 77 беременных с клиническими признаками геморроя боли в заднем проходе отмечались у 35 (45,5%), ректальные кровотечения – у 27 (35,1%), анальный зуд – у 22 (28,6%) человек [2]. Часто у наблюдаемых женщин (49–63,6%) отмечался наружный геморрой, характеризовавшийся появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, плотных на ощупь и не уменьшающихся в объеме при пальпации [18]. При внутреннем геморрое (28–36,4%) узлы располагались между складками слизистой оболочки, могли быть как единичными, так и множественными, спадались при надавливании и наполнялись при кашле. В 11 (14,3%) случаях геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной [19]. Часто у беременных после 2–3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями и реже – кровотечениями.
Часто у беременных выявляется геморрой в бессимптомной стадии [3, 9, 13]. Эти женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при аноскопии в типичных местах на стенках заднепроходного канала обнаруживаются геморроидальные узлы [7, 15, 21]. Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода [6, 9]. Обострение геморроя, особенно в сочетании с послеродовыми травмами промежности, является наиболее частым заболеванием, влияющим на качество течения послеродового периода.
С точки зрения выработки подходов к лечению целесообразно выделить три группы беременных, страдающих геморроем [9, 14]:
1-я группа – пациентки с бессимптомным геморроем;
2-я группа – больные с жалобами на кровотечения, анальный зуд, боли при дефекации;
3-я группа – беременные, страдающие геморроем, который подлежит хирургическому лечению.
У женщин 1-й группы необходимо проводить профилактические мероприятия, включающие диету с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебную физкультуру, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, прием послабляющих трав. Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных вышеописанных профилактических мер дает возможность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода [5, 12].
«Золотым стандартом» лечения геморроя является хирургический метод (геморроидэктомия), который применяется с середины ХХ в. [14, 17]. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17–21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения [23]. В то же время в России геморроидэктомия является наиболее распространенным способом лечения, она выполняется у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3% [8]. Для снижения риска и агрессии лечения геморроя были разработаны методы малоинвазивного амбулаторного лечения: склеротерапия, латексное лигирование, инфракрасная фотокоагуляция, шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии [21]. Между тем в последние годы хирургическое вмешательство как самостоятельный способ лечения применяется лишь у 20–25% пациентов, да и то только при поздних стадиях геморроя [7, 20]. Приступая к выбору метода лечения геморроя, необходимо помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и при отсутствии клинических симптомов заболевания не следует торопиться с оперативным лечением. Этот факт прежде всего связан с появлением в арсенале консервативной терапии геморроя большого количества эффективных системных и местных препаратов [4, 13, 22].
При остром геморрое и на ранних этапах хронического ведущую роль играет консервативное лечение [3, 10, 15]. Его главная цель – снять боль и воспаление, нормализовать кровообращение в области прямой кишки, отрегулировать пищеварение. Консервативное медикаментозное лечение бывает общим (препараты, повышающие тонус вен, улучшающие кровоток по мелким сосудам и кавернозным венам) и местным (ранозаживляющие, обезболивающие и противозудные мази, свечи, микроклизмы и ванночки) [8, 21].
Также немаловажное значение имеет профилактика обострений, которая включает:
• борьбу с расстройствами стула;
• правильное питание;
• ограничение употребления острой пищи и спиртных напитков;
• грамотную гигиену дефекации;
• профилактику гиподинамии.
В первую очередь необходимо бороться с запорами и наладить работу кишечника без длительного натуживания. В этом может помочь диета, богатая фруктами и овощами. При геморрое категорически запрещены любые алкогольные напитки, соленая, острая, пряная, перченая пища, маринады, т.к. эти продукты усиливают кровенаполнение вен тазового дна и в первую очередь геморроидальных венозных сплетений. Не стоит употреблять жирную пищу – она замедляет процесс пищеварения, создавая тем самым предпосылки для развития запора. Желательно ограничить употребление лука, горчицы, черного хлеба, бобовых, недозревших фруктов и ягод. Рекомендуются брокколи, кукуруза, морковь, спелые яблоки, свекла, цветная капуста, картофель, изюм, чернослив, курага и мед. Каши, особенно перловая или овсяная, также предупреждают развитие запоров. При склонности к запорам рекомендуют диету – стол № 3 по Певзнеру. При склонности к диарее – стол № 4б или № 4в [5, 10, 19].
Целесообразно использовать ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием препарата макрогол 1–2 пакета в сутки с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов, ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость, а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд) [1, 12, 20].
Улучшению функции толстого кишечника, повышению тонуса мышц анальной области и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в венах малого таза способствуют лечебная физкультура, гигиеническая гимнастика. Рекомендуется также 2–3 раза в день по 15 мин. лежать на спине с приподнятым положением таза, например, на небольшой подушке [8, 11].
Очень важно избегать переохлаждения, особенно нижней части тела, не сидеть на холодной поверхности, отказаться от длительных (более 1 ч) пеших прогулок и длительной работы в положении стоя и сидя [16].
Хороший профилактический эффект имеют обязательные гигиенические процедуры после каждого опорожнения кишечника. Подмываться необходимо прохладной, даже холодной водой, можно устраивать себе непродолжительные (от 15–30 до 60 с) восходящие холодные орошения анальной области [9, 15].
При выборе препарата для лечения беременной или кормящей женщины следует учитывать его безопасность как для самой пациентки, так и для плода и новорожденного, что существенно ограничивает выбор врача [2, 16, 19].
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока [6, 11, 20]. К этой группе относятся диосмин, гинкор форте, гливенол, рутозид, цикло-3 форте. В качестве местного тромболитического и противовоспалительного воздействия обычно используются гепариновая мазь, гинкор-прокто, прокто-гливенол, гепатромбин Г.
Для улучшения регенерации слизистой оболочки анального канала и геморроидальных узлов препаратом выбора является постеризан в виде свечей и мазей [1, 4, 7, 9]. Постеризан стимулирует Т-систему иммунитета и некоторые гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Кроме того, данный препарат уменьшает экссудацию при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей [7]. В роли основных активных веществ постеризана выступают инактивированные кишечные бактерии, а также продукты их метаболизма, которые стимулируют процесс фагоцитоза, гуморальные и неспецифические факторы иммунной защиты [7, 9]. Содержащиеся в постеризане антигены клеточных стенок и метаболиты кишечной палочки при контакте со слизистой оболочкой прямой кишки и кожей анальной области повышают местную резистентность тканей к воздействию патогенной микрофлоры [2, 4]. Препарат стимулирует Т-систему иммунитета, в месте воздействия увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы, стимулирует неспецифические факторы иммунитета [2, 4, 10]. Повышение защиты местного иммунитета стимулирует организм к самостоятельной борьбе с сопутствующей инфекцией, повышает устойчивость тканей к воздействию патогенной флоры, даже стойкой к воздействию антибиотиков [3, 10, 19].
Таким образом, комплексная терапия является залогом успешного консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности и в послеродовом периоде. Применение современных препаратов с разным механизмом действия, в т.ч. повышающих местный иммунитет, как в виде мази, так и в виде ректальных свечей позволяет воздействовать на все этапы патогенетического процесса, дает возможность быстро купировать симптомы заболевания и проводить активную профилактику осложнений. Быстрота действия, хорошая переносимость и безопасность препаратов позволяют широко использовать их в лечении как беременных, так и пациенток в послеродовом периоде. Также немаловажную роль играет своевременная профилактика заболевания, которая имеет все большее значение при планировании беременности, наблюдении за беременным и ведении послеродового периода.

Литература
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Изд-во ООО «МитраПресс», 2002.
2. Грошилин В.С. Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Волгоград, 2010.
3. Загрядский Е.А. Современная тактика лечения острого геморроя // Справочник поликлинического врача. 2005. № 1 (3). С. 10–15.
4. Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. Консервативная терапия геморроя в акушерской практике // Русский медицинский журнал. 2002. № 18 (10). С. 828–830.
5. Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. Геморрой: принципы терапии в акушерской практике // Русский медицинский журнал. 2010. № 4 (18). С. 200–203.
6. Мун Н.В., Мырзабекова А.Ж., Мун Г.Н. Особенности клинического течения острого геморроя у беременных // Проблемы колопроктологии. 2002. № 18. С. 158–160.
7. Основы колопроктологии: Уч. Пособие / Под ред. Г.И.Воробьева. Ростов-на-Дону, 2001.
8. Солтанов Б.Ц. Современные принципы лечения геморроя // Русский медицинский журнал. 2003. № 1 (5). С. 5–8.
9. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М., 2000.
10. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984.
11. Шехтман М.М., Козинова Н.В. Геморрой у беременных // Гинекология. 2004. № 6 (6). С. 7–12.
12. Abramowitz L., Godeberge P. et al. Recommendations for the treatment of hemorrhoidal disease in clinical practice // Gynecol. Obstet. Fertil. 2001. Vol. 29(12)/ P. 942–951.
13. Abramowitz L., Batallan A. Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. Vol. 31 (6). P. 546–549.
14. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32 (5). P. 210–214.
15. Avsar A.F., Keskin H.L. Haemorrhoids during pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 30 (3). P. 231–237.
16. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (1). P. 181–188.
17. Chand M., Nash G.F., Dabbas N. The management of haemorrhoids // Br. J. Hosp. Med. 2008. Vol. 69 (1). P. 35–40.
18. Gojnic M., Dugalic V., Papic M. et al. The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 32 (2). P. 183–184.
19. Hibberts F., Schizas A. Assessment and treatment of patients with haemorrhoids // Nurs. Stand. 2010. Vol. 24 (18). P. 51–56.
20. Pigot F. Treatment of hemorrhoids. Consequences of clinical practice guidelines // Presse Med. 2001.Vol. 8;30(37). P. 1812–1813.
21. Kirsch J.J., Grimm B.D. Conservative treatment of haemorrhoids // Wien. Med. Wochenschr. 2004. Vol. 154 (3–4). P. 50–55.
22. Sneider E.B., Maykel J.A. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids // Surg. Clin. North. Am. 2010. Vol. 90 (1). P. 17–32.
23. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S., Koren G. Hemorrhoids in pregnancy // Can. Fam. Physician. 2008. Vol. 54 (2). P. 189–190.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak