Особенности тромбопрофилактики в акушерстве

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 02.10.2013 стр. 1142
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Куликов А.В., Беломестнов С.Р., Кузнецов Н.Н., Шифман Е.М. Особенности тромбопрофилактики в акушерстве // РМЖ. 2013. №23. С. 1142

Актуальность проблемы Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].

Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].
Чрезвычайно важно обеспечить безопасность пациентки при использовании антикоагулянтов во время беременности, родоразрешения и проведения регионарной анестезии [16]. В послеродовом периоде, и нередко в течение длительного времени, возникает проблема адекватной тромбопрофилактики [31]. В этих условиях выбор эффективных и безопасных препаратов для профилактики ВТЭО имеет особое значение, и в настоящее время основу тромбопрофилактики во время беременности составляют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [3, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 20, 25, 27].
Несмотря на выход в свет Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2009) [5], где есть раздел 4.5. «Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами», необходимо уточнить некоторые вопросы:
• Беременность – известный фактор риска венозного тромбоза, и у всех беременных женщин есть изменения в системе гемостаза, изменения сосудистой стенки и нарушения тока крови – почему же тромбоз развивается не всегда?
• Насколько точно мы знаем распространенность венозного тромбоза у беременных женщин, ведь скрининговым исследованием состояния глубоких вен нижних конечностей в рутинной практике никто не занимается?
• Нужно ли проводить тромбопрофилактику во время беременности всем женщинам или только отдельным группам, и какую тромбопрофилактику?
• Нужна ли тромбопрофилактика в послеродовом периоде, и если нужна, то какова ее продолжительность?
• Какова же роль врожденных и приобретенных тромбофилий в генезе ВТЭО?
Балансируя между риском ВТЭО и риском кровотечения во время беременности, практический врач должен знать основные правила проведения тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде.
Оценка риска ВТЭО в акушерстве
Оценка риска ВТЭО в акушерстве необходима для определения объема и метода профилактики [3, 5, 7, 9, 11, 12, 14, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 29] и должна проводиться на всех этапах: оптимально – до беременности, при первой явке и при каждой госпитализации в стационар, перед родоразрешением и в послеродовом периоде.
1. До беременности (при планировании беременности): акушер-гинеколог должен выявить факторы риска; пациенток, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов проводится у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет. При необходимости (перенесенный ранее и не связанный с приемом эстрогенов эпизод ВТЭО) проводится диагностика врожденной тромбофилии [1, 2, 6].
Следующие ситуации являются чрезвычайно опасными в отношении развития ВТЭО [17, 18, 26–28]:
• Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) [1, 2, 6].
• Заболевания, требующие постоянного приема антикоагулянтов: гепарина, антагонистов витамина К (варфарин), пероральных антикоагулянтов или дезагрегантов (тромбозы в анамнезе, инсульт, инфаркт миокарда, протезированные клапаны сердца и протезы сосудов и т.д.).
• Другие факторы высокого риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод ВТЭО).
При этих клинических ситуациях до наступления беременности назначаются профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) на этом этапе отменяются. Другие пероральные антикоагулянты во время беременности в настоящее время не рекомендуются (АССР, 2008, 2012) [9, 27]. Не имеет никакого отношения к тромбопрофилактике прием сулодексида.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО, связанном с приемом эстрогенов, и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется.
Следует помнить, что выявленная так называемая гиперкоагуляция при исследовании традиционных параметров коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ)) не имеет информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза. Только выявление так называемой гиперкоагуляции не является основанием для назначения фармакологической тромбопрофилактики. Ряд тестов коагулограммы служат для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, нефракционированный гепарин (НГ) – АПТВ, НМГ – анти-Xа активность) [9, 27].
Пациентка с высоким риском ВТЭО, планирующая беременность, должна быть информирована об особенностях профилактики и лечения тромбозов во время беременности, противопоказаниях для целого ряда препаратов и возможных осложнениях.
В истории болезни, амбулаторной и обменной карте обязательно фиксируется степень риска ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и отмечаются соответствующие профилактические мероприятия (фармакологичес­кая/нефармакологическая профилактика).
Нами представлены некоторые варианты оценки степени риска ВТЭО во время беременности (табл.1, 2) и в послеродовом периоде (табл. 5).
При наступлении беременности вновь проводится оценка факторов риска, и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности (а не отдельными курсами) и не менее 6 нед. послеродового периода. На ранних сроках беременности проведение профилактических мероприятий чрезвычайно важно: в первом триместре развивается до 40–50% эпизодов ВТЭО и 2/3 фатальных ТЭЛА.
Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (НМГ) во время беременности, требует тщательного анализа реального риска ВТЭО, акушерской ситуации, риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития кровотечений 0,43–1,8%) и наличия противопоказаний [12, 27]. НМГ и НГ не проходят через плаценту и в этом отношении могут безопасно для плода использоваться во время беременности, однако НМГ перед НГ имеют неоспоримые преимущества, которые можно сформулировать следующим образом:
• НМГ обладают более предсказуемым антикоагулянтным эффектом по сравнению с НГ за счет меньшего связывания с белками плазмы, а за счет меньшего связывания с макрофагами и эндотелиальными клетками – более длительная продолжительность действия;
• высокая эффективность НМГ обеспечивается высокой биодоступностью – около 90%;
• в отличие от НГ многие эффекты НМГ не связаны с антитромбином III, что позволяет эффективно использовать их для тромбопрофилактики у пациенток с врожденным или приобретенным дефицитом этого физиологического антикоагулянта. К таким эффектам НМГ относятся: увеличение выпуска ингибитора пути тканевого фактора, взаимодействие с кофактором II гепарина, ингибирование прокоагулянтных эффектов лейкоцитов, активация фибринолиза, модулирование состояния сосудистого эндотелия [30];
• в отличие от НГ, у которого при подкожном введении в антикоагулянтном эффекте ингибирование Ха-фактора составляет 30%, НМГ ингибируют Ха-фактор на 100% как прямо, так и через увеличение содержания ингибитора пути тканевого фактора (TFPI). TFPI как физиологический антикоагулянт обладает следующими свойствами: это многодоменный ингибитор генерации протеаз, прямой ингибитор фактора Xa и эластазы, ингибитор активации тромбоцитов тканевым фактором и макрофагами, взаимодействует с липопротеинами низкой плотности, чтобы изменить их патологическую роль, с сосудистым эндотелием, модулирует эндогенные глюкозаминогликаны, нейтрализует эндогенный тканевой фактор [30];
• имеется возможность применения НМГ амбулаторно и, в большинстве случаев, 1 раз/сут. Удобство применения самостоятельно пациенткой без постоянного лабораторного контроля;
• НГ можно применять только в стационаре, что существенно повышает стоимость лечения;
• при использовании НМГ отмечена меньшая частота гепарининдуцированной тромбоцитопении типа II, поскольку НМГ в меньшей степени связывается с тромбоцитами и фактором 4 тромбоцитов;
• НМГ практически не вызывает остеопороза при длительном применении в связи с меньшим связыванием с остеобластами;
• на фоне применения НМГ в большинстве случаев отсутствует необходимость в контроле анти-Ха-активности;
• НМГ вызывают меньшее количество геморрагических осложнений.
При умеренном и высоком риске ВТЭО и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики [3, 5, 9, 27]. Этот вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом.
НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 нед. (табл. 3, 4). При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Если у женщины в анамнезе эпизод ВТЭО был более 12 мес. назад, то НМГ назначается в профилактической дозе, если в течение ближайших 12 мес., то назначаются 3/4 лечебной дозы (промежуточные дозы), а если менее 1 мес. – лечебные дозы НМГ [3, 5, 8–10, 15, 23, 25, 27, 30].
Особенности дозирования гепаринов во время беременности
Во время беременности имеется ряд особенностей, которые существенно влияют на эффективность гепарина и НМГ, а именно:
• увеличение объема распределения;
• увеличение скорости клубочковой фильтрации;
• большее связывание гепарина с белками плазмы;
• у гепаринов более короткий период полужизни;
• более низкие пиковые концентрации в плазме.
В связи с этим американские и европейские эксперты предлагают применение «промежуточных доз», которые несколько выше профилактических, зарегистрированных производителями, в Российской Федерации в частности, однако они ниже тех, которые используются для лечения ВТЭО:
• НГ каждые 12 ч для достижения анти-Xa-уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл.
• НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч для достижения анти-Ха-активности 0,2–0,6 ЕД/мл [9, 27].
Следует учитывать, что различные НМГ приготовлены различными методами деполимеризации и отличаются в рекомендуемых дозах по фармакокинетическим свойствам и антикоагулянтному профилю и не являются взаимозаменяемыми (ACCP, 2012) [27].
Антагонисты витамина К, например варфарин, могут быть назначены во время беременности только у пациенток с протезированными клапанами сердца и только на сроках от 13 до 34 нед. в дозе не более 5 мг/сут. Этой категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики в дозе не более 75–100 мг/сут. [2, 7, 9–11, 14, 19, 20, 23, 25–27, 31]. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО профилактические мероприятия проводятся после согласования с сосудистым хирургом и специалистом по гемостазу. Показания для госпитализации в стационар на данном этапе связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии). При выявленном врожденном или приобретенном дефиците антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержания его уровня выше 80%.
На этапе родоразрешения. При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия нижних конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 нед. после родов.
Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 ч до родоразрешения и могут быть возобновлены через 6–8 ч после родов при низком риске кровотечения (при высоком риске кровотечения вопрос решается индивидуально) [16].
Профилактические дозы нефракционированного гепарина могут быть отменены за 4 ч до родоразрешения при нормальном уровне АПТВ [12, 16, 27].
При оперативном родоразрешении в настоящее время в 70–90% случаев применяется регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и для профилактики такого серьезного осложнения, как эпидуральная гематома, необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства. При применении нефракционированного гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4 ч после последней инъекции, продолжать после операции также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 ч после последней инъекции гепарина. При использовании профилактических доз НМГ регионарную анестезию можно выполнять через 12 ч после последней инъекции, после операции продолжать через 6–8 ч, а удалять катетер из эпидурального пространства только через 12 ч после последней инъекции НМГ. При применении лечебных доз НМГ все временные интервалы для применения регионарной анестезии составляют 24 ч [16, 27].
Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians, 2012, при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактики, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток (уровень рекомендации 1В) [27].
Послеродовый период. Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде в связи с высоким риском ВТЭО. Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Руководство American College of Chest Physicians, 2012 не рекомендует использовать кормящим матерям прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан) [27].
Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции.
Факторы риска послеродовых ВТЭО
(АССР, 2012) [27]
Факторы высокого риска: присутствие по крайней мере одного фактора риска предполагает риск послеродовых ВТЭО до 3%. К ним относятся:
• неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 нед.);
• послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством;
• предыдущие эпизоды ВТЭО;
• преэклампсия с задержкой развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит антитромбина;
– фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный);
– протромбин G20210A (гомозиготный или гетерозиготный);
• медицинские условия:
– системная красная волчанка;
– заболевания сердца;
– серповидно-клеточная анемия;
– переливание крови;
– послеродовая инфекция.
Незначительные факторы риска: присутствие по крайней мере двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%. К данной группе относятся:
• ИМТ 30 кг/м2 ;
• многоплодная беременность;
• послеродовое кровотечение более 1000 мл;
• курение более 10 сигарет в день;
• задержка развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит протеина C;
– дефицит протеина S;
• преэклампсия.
В случае невозможности ранней мобилизации (например, продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.
Для безопасного применения антикоагулянтов во время беременности необходимо учитывать противопоказания [6, 7, 9, 12, 23, 25, 27]:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
2. Активное кровотечение во время беременности или после родов.
3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х109).
5. Ишемический или геморрагический инсульт в пределах 4 нед.
6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин./1,73 м2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.).

Заключение
Невозможно полностью предотвратить развитие ВТЭО в акушерстве, даже несмотря на применение всех современных профилактических мер (фармакологических, механических и хирургических). Тем не менее, внедрение протоколов тромбопрофилактики, использование доказавших свою эффективность НМГ позволяют избежать многих ошибок и обеспечивают безопасность пациенток, создают медицинскую и юридическую основу защиты врача и достоверно снижают риск ВТЭО.
За период работы Областного перинатального центра (ОПЦ) в г. Екатеринбурге и реализации протокола профилактики и лечения ВТЭО проведено более 11 тыс. родов у пациенток группы высокого риска (предлежание и врастание плаценты, тяжелая преэклампсия и эклампсия, врожденные и приобретенные заболевания крови и системы гемостаза, отслойка плаценты, преждевременные роды и т.д.). Принятый в ОПЦ протокол тромбопрофилактики и лечения, в первую очередь на основе использования эноксапарина (Клексана), на настоящий момент позволяет избежать послеродовых и послеоперационных ВТЭО (включая пациенток с дефицитом антитромбина III). За этот же период в ОПЦ было госпитализировано 5 пациенток с подтвержденной ТЭЛА и установленным кава-фильтром и 20 пациенток с ТГВ нижних конечностей, у которые роды были проведены успешно без прогрессирования и рецидива тромбоза, что подтверждает эффективность профилактической и лечебной тактики.

Таблица 1. Оценка риска ВТЭО во время беременности, RCOG, 2009 [26]
Таблица 2. Шкала оценки риска ВТЭО во время беременности и тактика тромбопрофилактики [29]
Таблица 3. Профилактические дозы нефракционированного гепарина и НМГ
Таблица 5. Оценка риска ВТЭО после родов, RCOG, 2009 [26]

Литература
1. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2002. 344 с.
2. Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 888 c.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
4. Макацария А.Д., Мищенко А.С., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2006. 496 с.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. Т. 4, № 2. С. 6–27.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2010. 11 p.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin. 2011. № 123.
8. Bagaria S.J., Bagaria V.B. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy // J. Pregnancy. 2011. Jul 21.
9. Bates S.M., Greer I.A., Pabinger I. et al. American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. 2008. Vol. 133(Suppl. 6). 844S–886S.
10. Bates S.M. Pregnancy-associated venous thromboembolism: prevention and treatment // Semin. Hematol. 2011. Vol. 48(4). P. 271–284.
11. Chan W.S. Venous thromboembolism in pregnancy // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2010. Vol. 8(12). P. 1731–1740.
12. Conard J., Horellou M.H., Samama M.M. American College of Chest Physicians (ACCP). Pregnancy and venous thromboembolism. North-American and European guidelines. American College of Chest Physicians // J. Mal. Vasc. 2009. Vol. 34(5). P. 300–313.
13. Fogerty A.E., Connors J.M. Treating venous thromboembolism in pregnancy // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2011. Vol. 25(2). P. 379–391.
14. Gray G., Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in obstetrics // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 26(1). P. 53–64.
15. High risk pregnancy. Management options / Edition D.K. James, P.J. Steer et al. 4th ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 s.
16. Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition) // Reg. Anesth. Pain. Med. 2010. Vol. 35(1). P. 64–101.
17. James A. Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 118(3). P. 718–729.
18. James A.H. Pregnancy and thrombotic risk // Crit. Care Med. 2010. Vol. 38 (Suppl. 2). S.57–63.
19. Kesteven P., Hanley J., Loughney A.D. Pregnancy-associated venous thrombosis // Phlebol. 2012. Vol. 27 (Suppl. 2). P. 73–80.
20. Lussana F., Coppens M., Cattaneo M., Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the effect of thromboprophylaxis // Thromb. Res. 2012. Vol. 129(6). P. 673–680.
21. Marik P.E. Venous thromboembolism in pregnancy // Clin. Chest. Med. 2010. Vol. 31 (4). P. 731–740.
22. Martineau M., Nelson-Piercy C. Venous thromboembolic disease and pregnancy // Postgrad. Med. J. 2009. Vol. 85(1007). P. 489–494.
23. McLintock C., Brighton T., Chunilal S. et al. Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism // Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 52(1). P. 3–13.
24. Okoroh E.M., Azonobi I.C., Grosse S.D. et al. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy: a review of guidelines, 2000-2011 // J. Womens Health (Larchmt). 2012. Vol. 21(6). P. 611–615.
25. Pajor A. Thromboembolism and antithrombotic management in pregnancy // Orv. Hetil. 2011. Vol. 152(21). P. 815–821.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium Green-top. Guideline № 37a, 2009.
27. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Saskia Middeldorp et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141 (Suppl. 2). e691S–e736S; doi:10.1378/chest.11–2300.
28. Sultan A.A., West J., Tata L.J. et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study // Br. J. Haematol. 2012. Vol. 156(3). P. 366–373.
29. Schoenbeck D., Nicolle A., Newbegin K. et al. The use of a scoring system to guide thromboprophylaxis in a high-risk pregnant population // Thrombosis. 2011. P. 652–796.
30. Therapeutic Advances in Thrombosis / Edit. D.J. Moliterno et al.]Wiley- 2nd Ed. 2013. 388 p.
31. Tooher R., Gates S., Dowswell T., Davis L.J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period // Cochrane Database Syst. Rev.2010. Vol. 12 (5):CD001689.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak