string(5) "21615"

Среди ЗППП особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК, содержащий икосаэдр (двадцатигранник) диаметром приблизительно 45–55 нм, состоящий из 72 капсомеров, не имеет внешней оболочки, с молекулярной массой около 8 тыс. пар оснований. Он относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. Является строго эпителиотропным, то есть поражает только эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.). В процессе репликативного цикла геном ВПЧ экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов, но только для одного из них установлена ферментативная функция.
Особое значение данной инфекции придается ввиду ее высокой частоты распространения (рост числа инфицированных в мире за последнее десятилетие более чем в 10 раз) [1,3,5,11], трудностей в диагностике (особенно ее латентной формы с отсутствием морфологических изменений в тканях) и высокого онкогенного риска (при развитии рака шейки матки, занимающего второе место среди злокачественных новообразований у женщин) [2,4,5,7].
Основным путем передачи ВПЧ является контактный. Использование барьерных методов контрацепции не является достаточной защитой от ВПЧ, т.к. инфицирование может произойти при контакте с пораженной кожей губ, паховой или анальной области, что не может быть предотвращено при использовании презервативов. Возможен и бытовой путь передачи ПВИ через предметы домашнего обихода.
Важное значение для развития ПВИ имеет возраст человека. Мишенью для воздействия ВПЧ является метапластический эпителий в зоне трансформации шейки матки. У сексуально активных девушек–подростков имеет место биологическая незрелость эпителия шейки матки, о чем свидетельствует короткий (на 8 мес меньше, чем в общей популяции) интервал между менархе и началом половой жизни [2,6,8,10]. При этом развитие ПВИ совпадает с риском возникновения метапластических процессов. Длительное присутствие ВПЧ в эпителии шейки матки может сопровождаться его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигнизации может завершиться за 5–8 лет и наблюдаться даже у женщин молодого возраста. Наибольшая метапластическая активность наблюдается в пубертатном возрасте и при беременности, снижается после менопаузы. Установлено, что ПВИ наиболее распространена среди сексуально активных молодых женщин в возрасте от 18 до 30 лет. Высокая частота (до 66%) рака шейки матки (РШМ) у женщин старше 35 лет подтверждает инфицирование ВПЧ в молодом возрасте и медленное длительное развитие онкозаболевания. Персистенция инфекции более характерна для ВПЧ высокого риска и является важной составляющей в развитии РШМ. Однако исследования подтверждают, что РШМ возникает только при взаимодействии различных факторов с ВПЧ высокого риска.
К факторам риска ПВИ относят: наличие нескольких (2–3 и более) половых партнеров, раннее (до 18 лет) начало половой жизни, наличие кондилом в генитальной области у сексуального партнера, беспорядочный характер половых связей, опосредованный через полового партнера контакт с женщиной, больной РШМ, неиспользование барьерных методов контрацепции, курение и др. [3,7,9,11]. Высокая частота ассоциации ПВИ с другими воспалительными заболеваниями свидетельствует не только о преимущественно половом пути передачи вируса.
Примечателен тот факт, что носительство ВПЧ не является пожизненным, а возможность элиминации вирусов зависит от ряда факторов. У молодых женщин в 50% наблюдений отмечается элиминация вируса в течение 1 года, у 85% – в течение 4–5 лет. Сни-жение скорости этого процесса наблюдается при наличии клинических проявлений ПВИ, инфицировании одновременно несколькими типами вирусов, а также при различных формах иммунодефицитных состояний.
В настоящее время известно более 200 типов ВПЧ, систематизированных на основе нуклеотидных последовательностей геномов вирусов. Вирусные типы проявляют значительную специфичность в отношении анатомического расположения. Основываясь на онкогенном потенциале, типы ВПЧ подразделяются на 2 группы: высокого и низкого рисков. ВПЧ низкого онкогенного риска редко вызывает развитие диспластических процессов и чаще ассоциируются с аногенитальными кондиломами. ВПЧ высокого онкогенного риска часто приводит к возникновению цервикальных неоплазий и карциномы. Неонкогенные типы нередко сочетаются с онкогенными, обусловливая мультицентричность поражений.
Важное значение имеет обследование женщины для выявления факторов риска инфекции, диагностики сопутствующей патологии, усугубляющей течение ПВИ, а также характера и глубины папиллломавирусного поражения тканей. Поэтому обследование пациенток с ПВИ осуществляют комплексно и поэтапно, с включением на 1 этапе осмотра полового партнера, выявления других инфекций и дисбиоза влагалища, а при необходимости – их предварительного лечения.
ВПЧ также может инициировать и, по–видимому, поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ–индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций.
В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма инфекции – это в основном генитальные бородавки в виде остроконечных кондилом (ОК), частота которых за последние годы, по данным МЗ РФ, увеличилась на 25%. Классические остроконечные кондиломы вульвы и влагалища представляют собой сосочки из рыхлой соединительной ткани, часто скудной, с центрально расположенными кровеносными сосудами, с отеком и воспалительной инфильтрацией. Они обычно покрыты утолщенным многослойным плоским эпителием с паракератозом, акантозом, гиперплазией клеток базального и парабазального слоев [1,3,4].
Субклиническая форма ПВИ проявляется в виде плоских кондилом. Они чаще локализуются на шейке матки и реже – во влагалище. Плоские кондиломы развиваются на фоне плоскоклеточной метаплазии в переходной зоне шейки матки на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия и не видны глазом. Предварительный диагноз плоской кондиломы ставят на основании цитологического исследования, окончательный – по гистологическому заключению.
Большая часть плоских кондилом влагалища остается бессимптомной, но они могут быть причиной зуда или выделений из влагалища и кровотечения после полового акта.
Латентная форма ПВИ не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет заметных клинических или гистологических признаков инфекции.
При инфицировании ВПЧ большинство женщин (около 80%) излечиваются от вируса в течение 9–15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур. Предрак (в среднем в течение 20 лет) развивается у малой части инфицированных женщин (около 0,5%). С другой стороны, ВПЧ является основной причиной рака шейки матки: инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск его развития. При латентной форме инфекции пациенты не предъявляют никаких жалоб, а клинические проявления папилломавирусной инфекции могут маскироваться другими заболеваниями урогенитального тракта, что не позволяет вовремя выявить их с использованием традиционных методов.
Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака), молекулярно–биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование ВПЧ.
Цитологический анализ мазка – метод выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Качество результата в значительной мере зависит от квалификации врача–цитолога (трактовка субъективна) и от выбора метода окрашивания. Наибо­лее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативными – метод Паппенгейма и Лейшманн, неинформативными (но наиболее используемыми в России) – по Романовско­му–Гимза. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58% (вариация от 20 до 87%) при специфичности 90–97%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 1–3 года.
Кольпоскопия – выявляет морфологические изменения эпителия in vivo. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования составляет примерно 75% при специфичности 20%. Кроме того, метод требует длительного времени, высокой квалификации врача–кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача.
Гистологическое исследование – золотой стандарт диагностики, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоемкости. Потому является также вторичным методом диагностики. По данным И.А. Аполихиной и соавт. [2], в результате гистологического исследования коилоцитоз обнаружен у 81,4% пациенток с ПВИ гениталий, пара– и гиперкератоз – у 28,6%, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителия – у 18%, акантоз – у 14,3%. Плоская кондилома морфологически установлена у 17,5% пациенток. CIN (цервикальная интраэпитемальная неоплазия) отмечалась у 12,8% больных с ПВИ гениталий и сочеталась с плоской кондиломой в 5 раз чаще, чем у пациенток без ПВИ. При этом CIN I обнаруживалась у 5,7% больных, CIN II – у 7,1%. Более чем у половины больных (57,1%) с ПВИ гениталий обнаружена лейкоплакия.
В наши дни, как правило, используют два основных теста – ПЦР и метод Hybrid Capture. Выявление ВПЧ молекулярными методами (ПЦР–диагностика) не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Опыт Европы и США показал, что совместное использование ВПЧ–тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96–99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5–7 лет. Последнее возможно, так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ–теста (включая группу с цитологическими L–SIL и ASC–US) в течение 5–7 лет не происходит развития тяжелой дисплазии.
Технология метода Hybrid Capture (Digene–тест), разработанная фирмой Digene (США), заключается в ДНК гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете.
Раннее выявление ВПЧ с помощью Digene–теста является в настоящее время обязательным при исследовании женщин с патологическими изменениями шейки матки при наличии у них факторов риска или при других признаках ПВИ. Этот метод позволяет обнаружить ВПЧ, провести его типирование и выявить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Для ВПЧ Digene–теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью эндобраша, стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования, а также образец биопсийного материала. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса. Однако использование этих методов в качестве диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, т.к. в большинстве случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса.
Весомость этих методов возрастает при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания. Чувствитель-ность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и ВПЧ–тестирования, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными.
Основные принципы лечения. При выявлении клинических и субклинических признаков инфекции и CIN І и ІІ, которое проводится с учетом локализации очагов и данных иммунограммы, показано лечение у гинеколога. Пациентки с CIN ІІІ и раком шейки матки подлежат лечению у онколога. Методы лечения ПВИ условно можно разделить на деструктивные (электротерапия, криотерапия, лазерная терапия, электрорадиохирургический метод, хирургический метод, химический метод), интерферонотерапию, локальную и системную иммуннотерапию, физические методы (фотодинамическая терапия).
Лечение ПВИ – комбинированное, включающее несколько методов одновременно. При деструкции различных форм ПВИ предпочтительно использовать лазерный и радиоволновой методы (для любых образований) или химическую коагуляцию (для экзофитных кондилом). В зависимости от результатов обследования (при неудовлетворительной кольпоскопии, когда стыки эпителия не визуализируются, а атипический эпителий уходит в канал) возможно проведение конизации шейки матки.
В настоящее время показана высокая эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием фотодитазина при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
ФДТ на основе фотодитазина вызывает избирательную гибель патологических клеток без повреждения здоровых тканей за счет селективного накопления фотосенсибилизатора в патологических клетках и локального подведения света. При этом отсутствуют кровотечение и боли в ходе операции, отмечается раннее начало краевой эпителизации, незначительная лейкоцитарная инфильтрация, сокращение фаз экссудации и пролиферации, не происходит образование рубцовой ткани, сохраняется анатомо–функциональная полноценность шейки матки.
Наряду с деструкцией очагов поражения необходимо проведение длительных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии, т.к. формирование дисплазий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака. В комплекс иммунотерапии следует включать препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и средства системного действия.
В последние годы широкое применения в клинической практике приобрело универсальное иммуностимулирующее средство, обладающее противовирусным действием – изопринозин. Механизм действия препарата заключается в блокировании размножения вирусных частиц путем повреждения их генетического аппарата, стимуляции активности макрофагов, пролиферации лимфоцитов и образования цитокинов.

Литература
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. // Под ред. В.Н. Прилепской. – М., 1999.
2. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М.: Династия, 2002.
3. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией. РМЖ, Т.6, № 5.–1998.
4. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.
5. Deng D, Wen L, Chen W, Ling X Asymptomatic genital infection of human papillomavirus in pregnant women and the vertical transmission route. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2005;25(3):343–5.
6. Diogenes MA, Barroso MG. Experiencing pregnancy with human papillomavirus: a case study. Rev Gaucha Enferm. 2007 Sep;28(3):340–9
7. Bollen LJ, Chuachoowong R, Kilmarx PH et al. Human papillomavirus (HPV) detection among human immunodeficiency virus–infected pregnant Thai women: implications for future HPV immunization. Sex Transm Dis. 2006 Apr;33(4):259–64.
8. Lacey CJ. Therapy for genital human papillomavirus–related disease. J Clin Virol. 2005 Mar;32 Suppl 1:S82–90
9. Adam E, Berkova Z, Daxnerova Z. et al. Papillomavirus detection: demographic and behavioral characteristics influencing the identification of cervical disease. Am J Obstet Gynecol. 2000 Feb;182(2):257–64.
10. Burd E.M., Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Micr Rev 2003 Jan; 16(1): 1–17.
11. Gilson R.J.S., Mindel A., Sexually transmitted infections. BMJ 2001 May; 322: 1160–1164.