Парвовирус В19 – типичная вирусная инфекция, распространяющаяся в сыворотке 50–70% взрослого населения. Вирус непосредственно связан со своим клеточным рецептором, Р–антигеном, и имеет тропность к незрелым эритроцитам в костном мозге или в зародыше. Инфекция приводит к подавлению образования эритроцитов, в результате чего развивается анемия. Заражению могут быть подвержены и другие ткани, такие как миокард и эндотелиальные клетки. К клиническим симптомам обычно относят повышение температуры и сыпь (инфекционная эритемия, венерическое заболевание), боль в суставах, слабо выраженные симптомы лихорадки или легкого недомогания. Инфекционное заражение может также протекать и без проявления каких–либо симптомов.
Известно, что у беременных женщин вирус напрямую связан с анемией плода, анасаркой, выкидышем и внутриутробной гибелью плода. Существуют данные о некоторых случаях внутриутробной гибели плода во втором или третьем триместре, а также водянкой плода, вызванными целой совокупностью инфекций. Парвовирус В19 также относится к существенным причинам выкидышей на третьем триместре беременности. Однако в случаях выкидыша в третьем триместре, обусловленного водянкой плода, парвовирус В19 не являлся главной причиной.
В перспективном исследовании активности антител к В19, проводимом среди беременных женщин, одна из пациенток, у которой отсутствовали антитела против В19, родила живого ребенка на 37–й неделе беременности. У плода не отмечалось каких–либо водяночных изменений, однако ДНК В19 была обнаружена в плацентарных тканях и в образцах материнской крови, взятых во время родов за три недели до гибели плода. Позже в крови у матери выработались антитела против В19, однако это произошло лишь шесть месяцев спустя после родов. Поскольку никаких других причин внутриутробной гибели плода обнаружено не было, вероятным становится тот факт, что В19 спровоцировал смерть ребенка ввиду медленного развития иммунологической защиты против инфекции у матери. Этот случай и явился толчком для проведения данного исследования.
Методы
Шведское законодательство определяет выкидыш, как гибель плода, вплоть до 28 недель беременности. В госпитале Дандерид (Danderyd Hospital) все случаи внутриутробной гибели плода исследуются согласно стандартному протоколу после полученного на это разрешения. Внутриутробная гибель плода определяется как смерть плода после 28 недели беременности. В протокол включаются исследования образцов материнской крови на наличие у плода сформировавшихся и содержащих ядра клеток красных кровяных телец, наличие антител иммуноглобулина класса IgG и IgM против токсоплазмы, краснухи, цитомегаловируса, вируса простого герпеса, парвовируса В19 и листериоза, гормонов щитовидной железы и антител гормонов щитовидной железы. Берется бактериальный посев из шейки матки. В большинстве случаев проводится амниоцентез для хромосомного исследования, а также околоплодных вод с целью высева бактериальных и вирусных культур (однако парвовирус В19 не может быть определен при стандартном исследовании вирусных культур). После рождения проводится исследование образцов крови плода. Плацента проходит гистологическое исследование и в случае необходимости подвергается микробиологическому анализу. Рекомендуется проводить вскрытие плода, однако не все родители согласны пойти на этот шаг.
Начиная с 1992 года, у всех пациенток, принимаемых в госпиталь Дандерид с диагнозом внутриутробной гибели плода, проводился анализ материнской сыворотки на наличие антител к В19 класса IgG и IgM, а также на наличие ДНК В19 при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах плацентарных тканей. На протяжении семи лет исследований, с 1992 по 1998 год, было зарегистрировано 93 случая внутриутробной гибели плода. В общей сложности за этот период было принято 33 759 родов. В данном исследовании представлены случаи внутриутробной гибели плода, вызванной В19, которые произошли в декабре 1991 года (начальная точка отсчета), апреле 1993, мае 1993, январе 1994, ноябре 1994, мае 1997 и октябре 1998 года (случаи с первого по седьмой соответственно). Внутриутробная гибель плода была диагностирована при помощи ультразвукового исследования, и роды были приняты в течение 36 часов.
Для проведения сравнительного анализа в период с июня 1997 по декабрь 1998 года были собраны образцы плацентарных тканей после выкидышей в первом триместре беременности у 50 случайно отобранных пациенток. Эти образцы были исследованы идентично образцам тканей пациенток с внутриутробной гибелью плода.
Образцы плацентарных тканей и материнской сыворотки были собраны сразу после родов и помещены на хранение на 24 часа при температуре –20°С. Сразу после родов были также взяты дополнительные образцы плацентарных тканей, которые были обработаны формальдегидом и помещены в парафин. После полученного со стороны родителей согласия было произведено вскрытие плода (случаи 1, 2, 5 и 6), после чего была проведена стандартная биопсия тканей.
Как одна из сторон диагностического исследования, вскоре после родов был проведено серологическое исследование. На протяжении длительного периода исследования проводились различные анализы для определения В19 IgG и IgM. Для получения сравнительных данных, полученных в разные годы, все образцы были перепроверены при помощи единого диагностического набора (иммунофлуоресцентный анализ Биотрин В19 IgG и В19 IgM, Biotrin Inc., Dublin, Ireland).
Перед проведением ПЦР замороженные ткани были разморожены и гомогенизированы в стерильных ступках, после чего прошли температурную обработку (95 градусов в течение 10 минут) и центрифугу (14 000 оборотов в минуту в течение 10 минут). Образцы сыворотки были исследованы таким же образом. Полученная надосадочная жидкость (2 микролита) была взята в качестве образцов для проведения полимеразной цепной реакции.
Парафиновые блоки нагревались отдельно в стерильных камерах при температуре 65 градусов с тем, чтобы расплавить парафин. После этого при помощи стерильных скальпелей и пинцетов были отделены небольшие кусочки тканей весом 25 мг. С каждого кусочка был смыт парафин при помощи ксилола и стопроцентного этанола. После испарения этанола при помощи набора Qiagen Tissue Kit (Германия) была вычленена ДНК. Операция проводилась в соответствии с инструкцией производителя, за исключением последнего вымывания в 100 микролитах воды с целью достижения концентрации ДНК. Полученная суспензия (2 микролита) была использована в качестве образца для проведения ПЦР. Оставшиеся образцы тканей были снова помещены в парафин для последующего проведения иммуногистохимии.
В каждом образце контролировалась ДНК на содержание или отсутствие В19 (образцы тканей или сыворотки).
Значительные кусочки различных частей каждой плаценты, как и ткани самого плода, были закреплены формалином и помещены в парафин в соответствии со стандартными правилами. Отдельные кусочки были окрашены при помощи гематоксилина и эозина для определения наличия вирусных инфекций в проэритроцитах.
Иммуногистохимический анализ для определения наличия В 19 был также проведен в закрепленных формалином и помещенных в парафин тканях. В системе автоматического окрашивания (TechMate, DakoPatts, США), основанной на технологии использования стрептавидинбиотина, были задействованы два моноклональных антитела анти–В19.
Результаты
В течение семилетнего периода исследований внутриутробная гибель плода была диагностирована у 93 из 33.759 женщин (0,3%). Среди 93 пациенток у 7 (7,5%) в плацентарных тканях была обнаружена ДНК В19. В ходе стандартного исследования никаких других причин гибели плода во всех 7 случаях обнаружено не было. Таким образом, парвовирус В19 был признан в качестве возможной этиологии. Количество обнаруженных В19–позитивных ДНК было слишком незначительным, чтобы связывать его с сезонным или годовым видом эпидемии В19 в обществе. Подобные эпидемии были зарегистрированы клиническими вирусологическими лабораториями в начале лета 1994 и в 1998 году соответственно (данные не приведены). На протяжении беременности ни у одной из 7 женщин не наблюдались сыпь, боли в суставах или другие клинические симптомы парвовирусной инфекции. Нет никаких данных и о контактах с зараженными парвовирусной инфекцией людьми.
Помимо ПЦР В19 на свежезамороженных тканях при рождении, описанными выше методами ретроспективно исследовались плацентарные ткани плода, помещенные в парафин (табл. 1). ДНК В19 была обнаружена в плацентарных тканях в 6 из 7 случаев внутриутробной гибели плода. В дополнение ДНК В19 была обнаружена в тканях печени и почек.
ДНК В19 была протестирована при помощи ПЦР лишь в некоторых образцах материнской сыворотки. Случай № 1 показал положительный результат за месяц до родов и во время них. В случае № 6 результат был отрицательный 21 месяц спустя после родов, а в случае № 7 положительный результат дали три пробы, последовательно взятые пять месяцев до родов, во время родов и два месяца после них (данные не отображены).
В качестве контрольных образцов были взяты образцы плаценты после выкидышей в первом триместре беременности. Эти образцы тканей хранились и были исследованы таким же способом, как и образцы тканей в случаях с внутриутробной гибелью плода, и один образец из пятидесяти показал наличие в нем ДНК В19.
В19 IgG оказался отрицательным в 5 из 7 образцов материнской крови, забранной во время родов (случаи 1–5, табл. 1). В случае № 1 он появился между вторым и шестым месяцем после рождения. В случае № 5 В19 IgG оставался отрицательным даже 8 месяцев спустя. Образец крови случая № 6 был уже В19 IgG положительный, о чем свидетельствуют образцы крови, взятые за 25 месяцев до внутриутробной гибели плода и во время предыдущего выкидыша. Анализ авидности и специфической эпитопной реактивности, выполненный доктором Хедманом (Dr. Hedman) (Университет Хельсинки, Финляндия), исключил возможность недавнего (менее шести месяцев) первоначального инфицирования в тот момент (данные не приведены). В случае № 7 был В19 IgG и В19 IgM положительным 5 месяцев до внутриутробной гибели плода. Показатели В19 IgG повысились в течение этих пяти месяцев и затем снизились в течение двух последующих месяцев. Самый высокий уровень В19 IgM был обнаружен в первом образце, в последующем его уровень снизился, хотя его еще можно было определить два месяца спустя после родов. Подобная схема, как правило, прослеживается в случае недавнего первичного заражения.
Ни в одном из семи случаев внутриутробной гибели плода не было водянки плода. Макроскопическое исследование плаценты показало лишь незначительные, локальные патологии, такие как мелкие межворсинчатые тромбозы. Случаев обширного инфаркта или кровотечений зафиксировано не было. Гистопатологическое исследование плаценты выявило незначительные отклонения, например, центральный ворсинчатый отек, небольшие межворсинчатые тромбозы или повышенное образование эритроцитов (табл. 1).
Специальная В19–иммуногистохимия для определения вирусных протеинов дала отрицательный результат, ни в плацентарных тканях, ни в тканях плода вирусных примесей обнаружено не было (данные не приведены). Следует отметить, что некоторые из образцов тканей были сильно аутолизированы, что осложняло их оценку.
Обсуждение
По нашему мнению, это первое продолжительное перспективное исследование, описывающее частоту внутриутробной гибели плода в третьем триместре беременности, связанной с В19. Только 60–70% случаев внутриутробной гибели плода можно объяснить в свете стандартных процедур исследований. Эта частота сравнима с данными, предоставляемыми другими исследовательскими центрами. Начиная с 1992 года, нам удалось обнаружить 7 В19–позитивных плацентарных тканей среди 93 (7,5%) случаев внутриутробной гибели плода в третьем триместре беременности. ДНК В19 была проанализирована при помощи ПЦР на свежезамороженных плацентарных тканях, полученных вскоре после родов. К окончанию исследовательского периода мы изучили архивные материалы (помещенные в парафин плацентарные образцы), собранные во всех 7 случаях, и смогли подтвердить наличие ДНК В19 в шести из семи представленных образцов. Случай, результаты исследования которого были слишком противоречивыми, хранился в течение 5 лет. Вполне вероятно, что ДНК была нестабильной, хотя нельзя исключать и вероятность ошибки при получении позитивного результата в ходе изучения оригинального образца. Показание специфики анализа ПЦР было подтверждено благодаря исследованию образцов плаценты, полученных после выкидышей у пациенток на первом триместре беременности, поскольку В19 является нехарактерной причиной выкидышей в данных случаях (об этом свидетельствуют крайне редкие публикации). Ткани хранились и были изучены такими же способами, как и плацентарные ткани пациенток с внутриутробной гибелью плода, и лишь 1 из 50 образцов оказался В19–положительным.
Согласно различным исследованиям доля гибели плода после заражения матерью парвовирусом В19 составляет 6,5–14% независимо от возраста. Однако согласно заявленным данным, смерть плода из–за инфицирования В19 после 20 недели беременности возникает достаточно редко. Как показали исследования, проводимые среди пациенток во втором триместре беременности, гибель плода обычно возникает в течение 3–6 недель после заражения матери В19, хотя существуют описания редких случаев гибели на более длительном периоде. В этот момент в крови матери присутствует В19 IgG, в то время как ДНК В19 не выявляется. Описываемые случаи внутриутробной гибели плода в третьем триместре беременности имели иной серологический характер. Лишь у двух матерей из семи при родах был выявлен позитивный В19 IgG. Среди полученных впоследствии трех В19 IgG–негативных образцов лишь в одном случае была отмечена сероконверсия на 2–6–й неделе после родов, в то время как два других образца остались В19 IgG–негативными по истечении 1 и 8 месяцев после родов соответственно. Интересно предположить, были ли дети в утробе особенно уязвимы ввиду отсутствия у матери достаточного количества антител для защиты. Так, например, первоначальное заражение матери вирусами ветряной оспы на последнем сроке беременности может привести к смерти ребенка, если он рождается до того, как в организме матери будут выработаны антитела.
В дополнение к запоздалой сероконверсии или ее отсутствию еще одно неожиданное открытие показало, что у двух женщин из исследуемой группы наблюдалось устойчивое заражение В19 до внутриутробной гибели ребенка. У одной была обнаружена ДНК В19, В19 IgG и В19 IgM во всех трех образцах (последовательно взятых за 5 месяцев до родов, во время родов и через месяц после родов). Изменения уровней IgG (увеличение титров) и IgM (снижение титров) в трех взятых образцах указывали на недавнее первичное заражение незадолго до того, как был получен первый образец. У другой женщины были обнаружены антитела против В19 IgG более чем за два года до внутриутробной гибели ребенка. Этот образец был получен в момент выкидыша. К сожалению, в архивах не было найдено материалов, касающихся этого случая, что исключает четкое подтверждение того, что именно В19 явился причиной смерти плода.
Насколько нам известно, данный случай является примером наиболее продолжительного диагностирования В19 IgG до того, как смерть плода была связана с наличием парвовируса В19. Он может представлять собой как реинфицирование матери, так и устойчивость вируса. В одной из своих работ Кассиотти (Cassinotti) описал пациентку с В19 IgG–положительными показателями за 4 года до того, как В19 обусловил гибель плода в результате водянки плода. Однако специфика IgG была поставлена под сомнение, поскольку два других анализа дали отрицательный результат. Заражение парвовирусом В19, выявляемым в сыворотке при помощи ПЦР, как правило, подтверждается в течение нескольких дней после симптоматического инфицирования. Это идет в разрез с некоторыми случаями, описанными в данном исследовании, когда женщины были заражены на протяжении нескольких месяцев. Устойчивость В19 отмечается у пациенток с ослабленным иммунитетом и лишь в редких случаях у пациенток с усиленным иммунитетом. Были также зарегистрированы случаи ре–инфицирования. Устойчивость вируса ассоциировалась с недостаточной функциональной (нейтрализующей) активностью, несмотря на высокий уровень IgG, в то время как роль иммунитета на клеточном уровне не была оценена. Еще одно отличие заключается в том, что 27% пациенток, потерявших ребенка в результате выкидыша или водянки плода во втором триместре беременности, могут вспомнить симптомы или причины заболевания, связанные с В19. Однако у пациенток, потерявших плод в третьем триместре беременности, не отмечается клинических симптомов заболевания или контактов с зараженными людьми.
Наиболее выраженной характеристикой всех случаев стало отсутствие анасарки плода. Анасарка плода – частое явление, встречающееся во втором триместре развития и инфицированных В19. Таким образом, возможность инфицирования В19 должна учитываться при любых случаях внутриутробной гибели плода, а не только при развитии анасарки. При внешнем осмотре плода ни в одном из 7 случаев не было отмечено неправильного формирования. Три плода прошли вскрытие. Поразительной оказалась наша неспособность определить иммунохимический антигенный вирусный материал или вирусные вкрапления в сформировавшиеся эритроциты во всех исследованных плацентах и тканях плода. Это шло вразрез с той легкостью, с которой удавалось определять вирусные антигены в случаях водянки плода во втором триместре беременности (собственные неопубликованные результаты). Одним из объяснений может быть длительное хранение образцов на протяжении многих лет или аутолитические изменения во многих тканях. Тем не менее мы (неопубликованные данные), как и другие, смогли определить вирусные антигены в тканях плода, используя сходную технологию. Таким образом, этот феномен может отражать истинную биологическую нехватку вирусного антигенного представления, вероятно, связанного с отсутствием анасарки плода и других аномальных серологических явлений у матери, сравниваемых с инфицированием парвовирусом В19 в течение второго триместра беременности. Различие между вторым и третьим триместром беременности может быть частично обусловлено большим гематологическим запасом и более твердым ответом со стороны иммунитета плода.
Вирус способен также поразить и другие ткани, в особенности клетки печени и миокарда. Прямое поражение миокарда может привести к внутриутробной остановке сердца плода. Осложнения в хорде, как мы смогли наблюдать в некоторых наших случаях, может являться косвенной причиной смерти. Теоретически у серьезно больных детей давление хорды может быть минимизировано, а отсутствие эластичности может привести к запутыванию.
Лечение инфекции В19 до сих пор остается проблемой для изучения и обсуждения. Все женщины, описанные в данном исследовании, следовали рекомендованной программе по уходу за роженицами. Во время последнего обследования накануне внутриутробной гибели плода не было выявлено никаких признаков заболевания плода или матери. Отсюда возникает вопрос: следует ли назначать женщинам с отрицательным IgG или с устойчивым вирусом лечение иммуноглобулином до новой беременности или во время нее? В случаях анасарки плода было испробовано такое лечение, как внутриутробная пересадка хорды и применение иммуноглобулина. На предродовом консилиуме после предполагаемого инфицирования В19 или после перенесенной внутриутробной гибели плода женщинам с положительным В19 IgG говорят, что они защищены. Мы полагаем, что для пересмотра данной концепции необходимо проведение дальнейших исследований. Достаточно редкими являются пациенты с положительным В19 IgG, сильным иммунитетом, которые постоянно инфицированы или подвержены реинфицированию.
Смерть ребенка – всегда трагическое событие. В случае наступления внутриутробной смерти плода рациональное объяснение причины, предпочтительно с гарантией того, что это больше не повторится (например, инфекция, против которой появляется иммунитет, или возможность своевременного вмешательства), будет значительным утешением для родителей. Все исследования, которые могут пролить свет на проблему внутриутробной гибели ребенка, представляют огромный интерес. Как было показано в данном исследовании, нечувствительным методом диагностирования В19, связанного с внутриутробной гибелью плода, является серология. Лишь один из всех случаев В19 IgM оказался положительным во время родов. Исследование ДНК В19 методом ПЦР помогло найти вероятное этиологическое объяснение причин смерти плода. Это указывает на то, что исследование полимеразной цепной реакции В19 должно быть включено в стандартную процедуру исследований причин внутриутробной гибели плода.

Реферат подготовлен В.Д. Соколовой
по материалам статьи
L. Skjolderbrand–Sparre, T. Tolfvenstam,
N. Papadogiannakis,
B. Wahren, K. Broliden, M. Nyman
Parvovirus B19 infection: association with thirdtrimester intrauterine fetal death
British Journal of Obstetrics and Gynaecology
April 2000, Vol.107, pp. 476–480

Литература

1. Brown KE, Anderson SM, Young NS. Erythrocyte P antigen: cellular receptor for B19 parvovirus. Science 1994; 262: 114–117.
2. Porter HJ, Quantrill AM, Fleming KA. B19 parvovirus infection of myocardial cells. Lancet 1988; 1: 535–536.
3. Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease. BMJ 1990; 300: 1166–1170.
4. Heegaard ED, Hornsleth A. Parvovirus: the expanding spectrum of disease. Acta Paediatr 1995; 84: 109–117.
5. Jordan JA. Identification of human parvovirus B19 in idiopathic nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 37–42.
6. Morey AL, Keeling JW, Porter HJ, Fleming KA. Clinical and histopathological features of parvovirus B19 infection in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 566–574.
7. Forouzan I. Hydrops fetalis: recent advances. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 130–138.
8. Sanghi A, Morgan–Capner P, Hesketh L, Elstein M. Zoonotic and viral infection in fetal loss after 12 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 942–945.
9. Wright C, Hindcliffe SA, Taylor C. Fetal pathology in intrauterine death due to parvovirus B19 infection. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 133–136.
10. Skjoldebrand–Sparre L, Fridell E, Nyman M, Wahren B. A prospective study of antibodies against parvovirus B19 in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 336–339.
11. Wanggren K, Norman M. Evaluation of a new protocol for investigation of the cause of intrauterine fetal death. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 93.
12. Broliden K, Tolfvenstam T, Ohlsson S, Henter JI. Persistent B19 parvovirus infection in pediatric malignancies. Med Ped Oncol 1998; 31: 66–72.
13. Lundqvist A, Tolfvenstam T, Brytting M, Stolt CM, Hedman K, Broliden K. Prevalence of parvovirus B19 DNA in bone marrow of patients with hematological disorders. Scand J Infect Dis 1999; 31: 119–122.
14. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Sttlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: What tests are needed? Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1121–1125.
15. de Krijger RR, van Elsacker–Niele AMW, Mulder–Stapel A et al. Detection of parvovirus B19 infection in first and second trimester fetal loss. Ped Pathol Lab Med 1998; 18: 23–34.
16. Petrikovsky BM, Baker D, Schneider E. Fetal hydrops secondary to human parvovirus infection in early pregnancy. Prenat Diagn 1996; 16: 342–344.
17. Brandenburg H, Los FJ, Cohen–Overbeek TE. A case of early intrauterine parvovirus B19 infection. Prenat Diagn 1996; 16: 75–77.
18. Levy R, Weissman A, Blomberg G, Hagay ZJ. Infection by parvovirus B19 during pregnancy: a review. Obstet Gynaecol Surv 1997; 52: 254–259.
19. Miller E, Fairley CK, Cohen BJ, Seng C. Immediate and long term outcome of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 174–178.
20. Lowden E, Weinstein L. Unexpected second trimester pregnancy loss due to maternal parvovirus B19 infection. South Med J 1997; 90: 702–704.
21. Wattre P, Dewilde A, Subtil D, Andreoletti L, Thirion V. A clinical and epidemiological study of human parvovirus B19 infection in fetal hydrops using PCR southern blot hybridization and chemilumines–cence detection. J Med Virol 1998; 54: 140–144.
22. Mielke G, Enders G. Late onset of hydrops fetalis following intrauterine parvovirus B19 infection. Fetal Diagn Ther 1997; 12:40–42.
23. Cassinotti P, Schultze D, Wieczorek K, Schonenberger R, Siegl G. Parvovirus B19 infection during pregnancy and development of hydrops fetalis despite the evidence for pre–existing anti–B19 antibody: how reliable are serological results? Clin Diagn Virol 1994; 2: 87–94.
24. Frickhofen N, Abkowitz JL, Safford M et al. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV–1): a treatable cause of anemia in AIDS. Annlntern Med 1990; 113: 926–933.
25. Faden H, Gary GW Jr, Anderson LJ. Chronic parvovirus infection in a presumably immunologically healthy woman. Clin Infect Dis 1992; 15: 595–597.
26. Lundqvist A, Tolfvenstam T, Bostic J, Soderlund M, Broliden K. Clinical and laboratory findings in immunocompetent patients with persistent parvovirus B19 DNA in bone marrow. Scand J InfectDis 1999; 31: 11–16.
27. Pillay D, Patou G, Griffiths PD, Rees L. Secondary parvovirus B19 infection in an immunocompromised child. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:623–624.
28. Kurtzman GJ, Cohen B J, Field AM et al. Immune response to B19 parvovirus and an antibody defect in persistent viral infection. J Clin /nvґrl989;84: 1114–1123.
29. Smoleniec JS, Pillai M, Caul EO, Usher J. Subclinical transplacental parvovirus B19 infection: an increased fetal risk. Lancet 1994; 343: 1100–1101.
30. Wright C. Detection of parvovirus B19 in macerated fetal tissue using in situ hybridisation. J Clin Pathol 1998; 51: 262.
31. Naides SJ, Weiner CP. Antenatal diagnosis and palliative treatment of non–immune hydrops fetalis secondary to fetal parvovirus B19 infection. Prenat Diagn 1989; 9: 105–114.
32. Selbing A, Josefsson A, Dahle LO, Lindgren R. Parvovirus B19 infection during pregnancy treated with high–dose intravenous gammaglobulin. Lancet 1995; 345: 660–661.