Патологоиммунологические аспекты развития хронического сальпингоофорита и пути их коррекции

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 07.09.2006 стр. 1301
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Линева О.И., Шатунова Е.П., Каганова М.А. Патологоиммунологические аспекты развития хронического сальпингоофорита и пути их коррекции // РМЖ. 2006. №18. С. 1301

Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и составляют 60–65% в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 4–15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 2002]. Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубовариальных абсцессов и др. [1,2,3]. При хроническом сальпингоофорите отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями [4], а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки [5]. Причины подобной клинической ситуации заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных рациональным и наиболее эффективным подбором лечения [6]. В основе хронизации воспалительного процесса придатков матки лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [7]. Все указанные эффекты иммунитета успешно корригирует системная энзимотерапия, которая ограничивает активность воспалительных процессов и модулирует физиологическую защитную реакцию организма.

В связи с этим целью нашего исследования было оценить иммунный статус и экспрессию цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости больных с хроническим воспалением придатков матки и с учетом полученных результатов обосновать целесообразность иммуномодулирующего лечения этих больных, в частности, препаратами системной энзимотерапии.
Пациенты и методы
Нами проведено обследование 100 больных с обострением хронического серозного сальпингоофорита. В качестве группы контроля для иммунологических исследований были выбраны 10 здоровых женщин–доноров, не имевших в анамнезе патологии репродуктивной системы либо других хронических заболеваний, влияющих на состояние иммунного статуса. При исследовании посевов из цервикального канала и брюшной полости у наших пациенток была выявлена различная условно–патогенная и сапрофитная микрофлора в 45% случаев, у остальных пациенток посевы были стерильны. Средний возраст больных с обострениями серозного хронического сальпингоофорита составил 26,78±0,78 лет (от 17 до 42 лет). Ранее стационарное лечение по поводу воспалительных процессов придатков матки проходили 65±4,77% женщин, давность течения хронического аднексита составила от 3 месяцев до 7 лет. У 11±3,13% пациенток был выставлен диагноз бесплодия, у 31±4,62% больных в анамнезе были выполнены оперативные вмешательства по поводу внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных образований придатков матки. Обострение хронического сальпингоофорита часто сопровождалось нарушением овариально–менструального цикла (31±4,62%). Эндоцервикоз шейки матки был выявлен в 27±4,44% случаев.
Основной жалобой всех пациенток являлись тазовые боли различной степени выраженности – от периодических тянущих (ноющих) незначительных до «режущих», пульсирующих. Средняя температура составляла 37,28±0,052°С. Патологические выделения из половых органов занимали второе место по частоте жалоб у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и имели различный характер – от сукровичных до слизистых с неприятным аминовым запахом. Довольно частыми симптомами были межменструальные кровотечения, диспареуния, дизурия, задержка газов и вздутие живота. У каждой пятой пациентки были проявления интоксикационного синдрома: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Состояние женщин при поступлении в большинстве случаев было оценено как удовлетворительное, у 19±3,92% – средней степени тяжести. При влагалищном исследовании во всех наблюдениях пальпировались увеличенные тяжистые придатки матки, резко болезненные при пальпации.
При ультразвуковом сканировании объемных патологических образований матки, яичников, маточных труб не обнаружено. Признаками серозного воспаления являлись в основном увеличенные в диаметре и на протяжении трубы, с утолщенной отечной стенкой, которые порой были подпаяны к матке или другим близлежащим органам, наличие реактивного выпота в малом тазу, рыхлые инфильтраты в области яичников, мелкокистозно–измененные яичники. Спаечный процесс определялся в 48±4,99%.
Количество лейкоцитов в периферической крови колебалось в пределах 2,9–16,9х109/л, в среднем 8,88±0,07х109/л, палочкоядерный сдвиг достигал 15%. Отмечалось низкое содержание эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия, а также снижение уровня моноцитов и лимфоцитов. Показатель клеточно–фагоцитарной защиты, определенный по формуле О.Н. Бурой (1993), как отношение суммы количества палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов крови к лейкоцитозу, умноженное на сто, составил 805,50±37,85, что в 1,6 раза ниже нормы. Это свидетельствует о фагоцитарной недостаточности у пациенток с воспалительными заболеваниями. Отмечалось повышение уровня СОЭ – 18,22±0,14 мм/ч, а также наличие положительного СРБ у 38 пациенток. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи не выявили отклонений от нормы. Для определения в сыворотке крови и перитонеальной жидкости концентрации цитокинов (ИЛ–1a, ИЛ–4, ИЛ–8) и фибронектина нами использована иммуноферментная тест–система для определения широкого спектра цитокинов (ИЛ–1a, ИЛ–1b, ИЛ–1Ra, ИЛ–4, ИЛ–8, TNFa, IFNa, IFNg и G–CSF) производства фирмы ТОО «Протеиновый контур» г. Санкт–Петербург. Забор жидкостей производился в день поступления на стационарное лечение и на 14–е сутки после проведения комплексной терапии.
Результаты исследования
и их обсуждение
Содержание ИЛ–1 в крови здоровых женщин было 69,32±2,43 пг/мл и не превышало 82,2 пг/мл. У больных хроническим сальпингоофоритом уровень ИЛ–1b превышал таковой в контрольной группе в 6,32 раза и составил 438,3±23,25 пг/мл. В перитонеальной жидкости уровень ИЛ–1 был повышен до 499,2±35,08 пг/мл. Мы считаем, что концентрация продуцируемого ИЛ–1 в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени деструктивных изменений в придатках матки и может являться критерием тяжести воспалительного процесса, а в сочетании с клинической картиной может быть показанием для назначения антибактериальной терапии, а также иммуномодуляторов. При обострении хронического сальпингоофорита концентрация ИЛ–8 в сыворотке крови была снижена до 38,71±2,81 пг/мл, а в группе контроля этот показатель составил 120,8±5,66 пг/мл, минимум 82,2 пг/мл. В перитонеальной жидкости, наоборот, отмечалось повышение уровня ИЛ–8 до 133,91±27,04 пг/мл, что превышало показатели нормы в 5,1 раз. По всей видимости, это связано с необходимостью постоянного массивного привлечения иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Снижение данного показателя в сыворотке крови, видимо, имеет компенсаторный характер, и его высокие концентрации не играют особенной роли на системном уровне. Изменения ИЛ–4 носили однонаправленный характер как в сыворотке крови, так и в экссудате. Содержание ИЛ–4 в сыворотке крови здоровых доноров составило 53,6±1,36 пг/мл, в основной группе этот показатель был снижен до 44,74±3,16 пг/мл, в перитонеальной жидкости соответственно 64,76±1,24 пг/мл и 49,47±5,83 пг/мл.
Основываясь на данных литературы [8] и полученных результатах, можно сделать вывод, что при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза происходит активация Т–клеточного звена иммунитета и преимущественная выработка Тх1, ответственных в основном за антибактериальный иммунитет. Об этом свидетельствуют низкие цифры ИЛ–4 и повышение ИЛ–1. В результате проведенных исследований у больных с обострением хронического воспаления придатков матки было выявлено увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови до 2535±149,89 пг/мл, при норме 344,05±7,82 пг/мл и в перитонеальной жидкости до 309,17±34,50 пг/мл, что в 2 раза превышало концентрацию фибронектина в группе контроля. Судя по всему, увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови является типичной реакцией организма на воспаление, направленной на максимально эффективное связывание моноцитов с патогенным агентом и его элиминацию. Мы считаем, что высокая концентрация фибронектина в перитонеальной жидкости приводит к повышенному образованию соединительной ткани в очаге воспаления. Это ведет к формированию спаек, которые сами по себе не безобидны не только нарушением анатомического взаиморасположения, но и тем, что в них могут содержаться частицы болезнетворных бактерий и антигенных комплексов, которые впоследствии поддерживают источник воспаления. Мы можем прогнозировать изменение гистоархитектоники трубы и яичника при повышенных концентрациях фибронектина, что ведет к увеличению образования соединительной ткани, формированию спаек, что, в свою очередь, приведет к нарушению функции органа.
Всем пациенткам проводилась комплексная антибактериальная (цефалоспорины, фторхинолоны, полусинтетические защищенные пенициллины, производные имидазольного ряда, линкосамиды, аминогликозиды, полиеновые антибиотики), дезинтоксикационная, неспецифическая противовоспалительная терапия, а также физиотерапия.
В качестве иммуномодулятора был выбран препарат системной энзимотерапии «Вобэнзим» компании Mucos Pharma, Германия. В состав одной таблетки препарата входят: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, липаза 10 мг, амилаза 10 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, рутин 50 мг. Вобэнзим получали 15 пациенток, которые составили основную группу, по схеме по 5 драже 3 раза в день в течение недели и по 3 драже в последующие 2 недели. Остальные пациентки составили группу сравнения. Группы сопоставимы между собой по возрасту, клинической картине, показателям цитокинов и фибронектина.
Включение Вобэнзима в комплекс стандартной терапии хронического сальпингоофорита в период обострения приводило к существенной положительной динамике клинического течения заболевания и снижению частоты рецидивов. После введения Вобэнзима в курс лечения все пациентки основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, купирование болевого синдрома, нормализацию сна, аппетита и настроения (в отличие от женщин группы сравнения). Отмечалась положительная динамика в ультразвуковой картине и при влагалищном исследовании, которая заключалась в уменьшении размеров придатков и их болезненности, исчезновении патологического выпота, рассасывании спаек. В основной группе быстрее происходила нормализация гемограммы и иммунологического профиля больных. Мы наблюдали увеличение содержания эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, что являлось хорошим прогностическим признаком, происходило снижение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов.
На 14–е сутки нами проведено исследование уровня цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости в обеих группах. Использование Вобэнзима в комплексной терапии хронического сальпингоофорита в период обострения позволило нормализовать цитокиновый статус больных за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ–1a, ИЛ–8) и фибронектина и повышения уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ–4). В группе контроля концентрации провоспалительных цитокинов на 14–е сутки также имели тенденцию к снижению, но по–прежнему были повышенными (табл. 1,2). Концентрация ИЛ–4 оставалась ниже границ нормы.
Применение Вобэнзима позволило снизить частоту развития некоторых побочных эффектов антибиотикотерапии (тошноты, диспепсических расстройств, метеоризма и т.д.).
Таким образом, изменение показателей цитокинового статуса у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости являются прогностически значимыми. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ–1, противовоспалительного цитокина ИЛ–4, хемокина ИЛ–8, фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости представляют собой достоверные критерии в прогнозировании осложнений еще до возникновения их клинических проявлений, особенностей клинического течения заболевания, а также вероятности развития рецидива. Исследование этих показателей дает возможность выбора рациональной патогенетически обоснованной терапии, в данном случае – системной энзимотерапии. Представленные данные отражают выраженный положительный клинический эффект Вобэнзима. Применение препаратов системной энзимотерапии способствует нормализации иммунного статуса за счет уменьшения выработки провоспалительных цитокинов и фибронектина, а также за счет повышения уровня ИЛ–4, что, в свою очередь, ведет к нормализации межклеточных взаимоотношений иммунной системы, клеток эндотелия, фибробластов. Мы считаем, что препараты системной энзимотерапии необходимо включать в комплексную терапию хронического сальпингоофорита как в острый период, так и для профилактики рецидива.


Литература
1. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. – Витебск, 1998, с.204.
2. Чеснокова Н.П., Михайлова А.В. Воспаление. – Саратов, 1999, с.164.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Современные подходы к лечению больных острым сальпингоофоритом с неосложненным течением //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, т.4, №2, с. 30–33.
4. Сидорова И.С., Шешукова Н.А., Боровкова Е.И., Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки// Акушерство и гинекология – 2003. – №5 – с.61–65.
5. Кулаков В.Н., Серов В.Н. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. – М., 1998, с.268.
6. Митченко Г.В., Корнилова Я.А. Значение системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойно–воспалительных образований придатков матки.// Журнал акушерства и женских болезней – 2002. – №1 – с.46–52.
7. Мазуров В.И., Лила А.М., Алешин Ю.Н., Стернин Ю.И. и др. Системная энзимотерапия, СПб, «Питер», 1999, с 221.
8. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология – М.: «Мир», 2000.
9. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Омельяновский В.В., Мгелиашвили М.В. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно–септических заболеваний в оперативной гинекологии// Акушерство и гинекология – 2001.– №3 – с.6–9
10. Третьякова И.Е., Долгушин И.И. Состояние секреторной функции нейтрофилов в норме и в условиях гнойного раневого процесса// Иммунология – 2004.– №5 – с.260–263.
11. Системная энзимотерапия: Сборник/ под ред. М.А.Репиной, Г.Ю.Кнорринга. – СПб.: Человек, 2002. – 112с.
12. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Каграманова Ж.А. Патогенетическое обоснование иммунокоррегирующей терапии больных острым воспалением придатков матки //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005. – т.4, №2. – с. 34–37.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak