Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 20.10.2015 стр. 1220
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Керчелаева С.Б., Кузнецова О.В., Бурденко М.В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // РМЖ. 2015. №20. С. 1220

Статья посвящена проблеме преждевременных родов. Выполнен анализ перинатальных исходов

В современном акушерстве одной из актуальных проблем остается невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности до 37 нед. Если прерывание беременности происходит до 22 нед. гестации, то это называется самопроизвольным абортом. Согласно номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), прерывание беременности в сроки 22–28 нед. беременности относится к ранним преждевременным родам (ПР). Учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й нед. беременности с массой плода 500 г. В России учет перинатальной смертности осуществляется, если новорожденный погибает по истечении 7 дней после рождения.
В развитых странах мира частота ПР составляет от 5 до 9%, в различных регионах Российской Федерации – от 6 до 15%, в Москве – около 6% наблюдений [1]. В структуре ранней неонатальной смертности 60–70% составляют недоношенные дети, 50% из них имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [2, 3]. С целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения при осложнениях беременности и родов.

Проблема ПР всегда имела большое социальное значение. Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота ПР не имеет тенденции к снижению [3, 4]. Рождение недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является психологической нагрузкой на членов семьи и их окружающих, социальной нагрузкой для общества. Проблема связана с высокой стоимостью выхаживания таких детей, высокой частотой инвалидности.

Дородовая терапия кортикостероидами, токолитиками и антибиотиками позволила снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота ПР остается значимой, а ведение ПР требует мониторинга и ретроспективного анализа с целью определения единых принципов родоразрешения в сроки гестации с 22 до 37 нед.
При ПР мертворождение отмечается примерно в 10 раз чаще, чем при своевременных родах. По данным Г.Т. Сухих и соавт. (2011), в связи с развитием перинатальной службы смертность детей в этой группе снижается, и заметно: так, например, детей с ЭНМТ (до 1000 г) – с 90 до 20%, с ОНМТ – с 50 до 5% случаев.
Выбор метода родоразрешения при ПР порой представляет собой сложную задачу. По данным литературы, только около 25% беременных при сроках гестации 28–37 нед. родоразрешаются через естественные родовые пути. Эту группу, как правило, составляют ПР без акушерских осложнений или экстрагенитальной патологии. В 75% случаев ПР родоразрешение происходит путем операции кесарева сечения [2, 5, 6].
ПР – это роды, наступившие в сроки беременности с 22 до 37 нед. беременности, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.
В связи с переходом с января 2012 г. на стандарты ВОЗ мы столкнулись с проблемой родоразрешения в сроки с 22 нед. беременности и, соответственно, рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ.
Целью нашей работы явилось изучить перинатальные исходы ПР в зависимости от метода родоразрешения.

Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй ПР на базе филиала № 1 ЦПСиР Департамента здравоохранения г. Москвы «Родильный дом № 10» в сроки гестации от 22 до 37 нед. Нами проанализирована 841 история ПР за период 2012–2014 гг. (табл. 1), из них 73 (0,56%) – ПР, закончившиеся мертворождением, в связи с чем эти истории родов были исключены из нашего анализа.
Таким образом, в наше исследование вошли 768 (5,9%) ПР, закончившихся рождением живого ребенка.
Для проведения анализа указанные случаи ПР были разделены на 4 группы (согласно классификации ПР) исходя из гестационного возраста новорожденных:
1-я группа – с 22 до 28 нед. (27 нед. 6 дней) – новорожденные с ЭНМТ, до 1000 г, прогноз крайне неблагоприятный, высокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости – 68 (8,9%) родов, новорожденных – 70 (2 двойни);
2-я группа – 28–30 нед. 6 дней – новорожденные с ОНМТ, до 1500 г, исход родов для плода более благоприятный – 45 (5,8%) родов, новорожденных – 48 (3 двойни);
3-я группа – 31–33 нед. 6 дней – недоношенность средней степени – 151 (19,7%) роды, новорожденных – 156 (5 двоен);
4-я группа – 34–36 нед. 6 дней – родов – 504 (65,6%) родов, новорожденных – 509 (5 двоен).

Результаты исследования
Возраст обследованных нами пациенток колебался от 19 до 41 года, средний возраст составил 27±1,7 года, достоверных различий по возрасту во всех группах не отмечено.
Мы тщательно изучили анамнез обследованных пациенток, не была определена зависимость влияния вредных производственных факторов на течение беременности и преждевременное родоразрешение. Однако следует отметить, что в 1-й и 2-й группах преобладали учащиеся средних и высших профессиональных учреждений – 19 (27,9%) и 23 (26,6%) пациенток, а в 3-й и 4-й группах – 10,3 и 9,6% соответственно. Одинаково часто встречались профессии из сфер здравоохранения, образования и делопроизводства – 12,7, 13,4 и 15,6% случаев соответственно.

Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам.
В соматическом статусе пациенток следует отметить хроническую артериальную гипертензию, которая достоверно чаще встречалась в 1-й и 2-й группах (21,3 и 20,4% соответственно) в сравнении с 3-й и 4-й группами – 5,8 и 4,6% соответственно (p<0,05). Хронический пиелонефрит достоверно чаще встречался в 1-й и 2-й группах (21,3 и 19,4%) наблюдений в сравнении с 3-й и 4-й группами (10,6 и 9,1%) наблюдений (p<0,05). Характер менструальной функции у всех пациенток существенных нарушений не имел. Обращает на себя внимание тот факт, что из гинекологических заболеваний с большой частотой встречались носительство вирусной инфекции в 1-й и 2–й группах (25,3 и 18,9%) в сравнении с 3-й и 4-й группами (15,3 и 13,1% соответственно). Хронический эндометрит в 1-й и 2-й группах встречался достоверно чаще (23,1 и 19,3%) в сравнении с 3-й и 4-й группами (11,6 и 9,8%) соответственно (p<0,05), что также является неблагоприятным фактором для планирования беременности и фактором высокого риска для ее вынашивания.
При изучении паритета в исследуемых группах установлен факт преобладания повторнородящих пациенток в 1-й группе – 36 (52,6%), во 2-й – 219 (43,2%), в 3-й – 78 (50%), в 4-й – 218 (43,2%) соответственно. Интергенеративный интервал меньше 1 года имел место в 1-й группе – у 32 (47,4%), во 2-й – у 38 (25,4%), в 3-й – у 29 (19,5%), в 4-й – у 23 (4,5%) пациенток. Таким образом, полученные данные дают нам право рассматривать паритет и интергенеративный интервал как факторы риска невынашивания беременности.

Из акушерского анамнеза выявлено, что все пациентки в анамнезе имели высокий процент выскабливаний матки (2 и более): в 1-й группе – у 30,7%, во 2-й – у 50,4%, в 3-й – у 42,1%, в 4-й – у 37,2% пациенток. Перинатальные потери вследствие ПР в анамнезе достоверно чаще имели пациентки в 1-й и 2-й группах (табл. 2).
На учете в женской консультации состояло большинство беременных: в 1-й группе – 58 (84,9%) пациенток, во 2-й – 35 (78,3%), в 3-й и 4-й – 139 (89,3%) и 416 (82,5%) соответственно. Из них до 12 нед. беременности на учет встали: в 1-й группе – 54 (92,3%) пациентки, в 2–й – 27 (75,8%), в 3-й и 4-й – 116 (85,3%) и 330 (79,4%) соответственно. Посещение женской консультации было регулярным во всех группах, среднее количество посещений не оценивалось ввиду разности срока гестации в группах. Данный факт свидетельствует о высокой заинтересованности в беременности.
Всего на учете по беременности в женской консультации не состояли 120 (15,6%) пациенток из всех 4 групп, из них 74 (61,7%) – гражданки других государств.
Течение беременности осложнилось в I триместре острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) с подъемом температуры тела выше 37,5оС достоверно чаще в 1-й группе в сравнении с другими группами: в 1-й – у 36 (52,9%) пациенток (р<0,05), во 2-й – у 7 (16%), в 3-й – у 8 (5,2%), в 4-й – у 8 (1,7%) соответственно. Угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась в 3–й и 4-й группах – у 79 (52,3%) и 113 (22,2%) пациенток соответственно по сравнению с 1-й и 2-й группами – у 14 (21%) и 14 (30,4%) пациенток соответственно (р<0,05), т. е. начиная с I триместра беременности обследованные нами пациентки имели факторы, приводящие к осложнению течения беременности. Во II триместре беременности наиболее часто встречающейся патологией также была угроза прерывания беременности: во 2-й группе – у 23 (50,23%), в 3-й – у 23 (15,2%) пациенток, в 1-й и 4-й – у 7,9 и 8,4% соответственно (р<0,05).
Результаты наших исследований подтверждаются данными литературы, где угроза прерывания беременности в I и II триместрах является частым осложнением течения беременности, закончившейся ПР, и составляет от 38,9 до 43,8% [1, 7, 8].

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достоверно чаще встречалась в 3-й группе – у 57 (36,8%) пациенток (р<0,05) в сравнении с 1-й, 2-й и 4-й группами (9,3%, 8,5% и 9,4%). В 1-й группе хирургическая коррекция ИЦН была проведена 16 пациенткам (23,5%), во 2-й – 5 (11,1%) проведена хирургическая коррекция и 7 (15,6%) – акушерским пессарием, в 3-й – у 22 (14,1%) хирургическая коррекция ИЦН, коррекция акушерским пессарием у 15 (9,6%), в 4-й – 7 (1,4%) случаев хирургической коррекции ИЦН, у 13 (2,5%) использовался акушерский пессарий.
Одно из грозных осложнений течения беременности – преэклампсия, эклампсия. Преэклампсия достоверно чаще отмечена в 4-й группе – у 186 (37,1%) пациенток в сравнении со 2-й (2 – 0,9%), 3-й (5 – 3,3%) и 1-й (2 – 2,9%) группами (р<0,005), что, видимо, больше связано со сроками гестации.

По данным литературы, многоплодная беременность является одним из факторов риска ПР. Доказано, что при многоплодии угроза прерывания беременности развивается у каждой 2-й пациентки уже с I триместра гестации, впоследствии часто приводит к ПР, уровень которых колеблется, по данным разных авторов, от 36,6 до 50% случаев [9–11]. В проведенном исследовании мы обратили внимание на то, что во всех группах встречалась многоплодная беременность: в 1-й группе – у 2 (2,9%), во 2-й – у 3 (6,6%), в 3-й – у 5 (3,3%), в 4-й – у 5 (1,0%) пациенток.
Плацентарная недостаточность преобладала во 2-й группе и составляла 43,4%, в то время как в 1-й – 14,7%, в 3-й – 13,2%, в 4-й – 3,4% соответственно (p<0,005). Подводя итог анализа течения беременности у наших пациенток, мы пришли к заключению, что фактором риска ПР являются ОРВИ с подъемом температуры тела в I триместре, угроза прерывания беременности, особенно в I триместре, многоплодие и плацентарная недостаточность.
Дальнейшее исследование было направлено на изучение течения родов и, соответственно, анализ исхода родов для новорожденных в соответствующих группах в зависимости от метода родоразрешения.
Родоразрешение через естественные родовые пути провели в 1-й группе у 50 (74,5%), во 2-й – у 24 (52,4%), в 3-й – у 26 (17,1%), в 4-й – у 273 (54,2%) пациенток соответственно. В 3-й группе число случаев родоразрешения через естественные родовые пути значительно уступало числу случаев абдоминального родоразрешения.
Анализ продолжительности течения родов через естественные родовые пути показал, что в 1-й, 2-й и 4-й группах имели место быстрые роды (до 4 ч) у 27,3, 24,1 и 19,6% повторнородящих пациенток соответственно, в связи с чем средняя продолжительность родов в указанных группах была значительно меньше (6 ч 42±12 мин), чем в 3-й группе, в которой средняя продолжительность родов составила 9 ч 12±4 мин, быстрых родов не было отмечено.
Учитывая то, что пациентки с угрозой ПР часто имеют осложнение в виде преждевременного излития околоплодных вод, мы определили продолжительность безводного промежутка. Так, в 1-й группе его длительность составляла от 35 мин до 107 ч 30 мин, средняя продолжительность – 21 ч 20±35 мин. Во 2-й и 3-й группах продолжительность безводного промежутка колебалась от 17 ч 17 мин до 12 ч 27 мин, в среднем – 14 ч 43±29 мин, 12 ч 33±17 мин соответственно, в 4-й группе – от 10 мин до 28 ч 20 мин, в среднем – 7 ч 31±29 мин.

Во всех группах при длительности безводного промежутка 12 ч и более проводилась антибактериальная терапия, до начала которой из цервикального канала выполнялся забор материала для бактериологического исследования. По его результатам чаще всего высевалась условно-патогенная микрофлора: Esсherichia coli – 18,4%, Staphylococcus aureus – 12,6%, Enterobacter – 5,0%, Enterococcus – 4,6%. Мы провели параллели между длительностью безводного промежутка, результатами бактериологического посева и развитием хориоамнионита. В 1-й группе хориоамнионит диагностирован у 30,6%, во 2-й – у 18,9%, в 3-й – у 14,3%, в 4-й – у 3,4% пациенток. Наибольший процент осложнения в виде хориоамнионита отмечался в 1-й группе (30,6%). В этой группе имел место наибольший процент (28,8%) пациенток с положительными результатами бактериологического исследования. Наименьший процент осложнений в виде хориоамнионита имел место в 4-й группе (5,4%), в этой группе положительный результат бактериологического посева отмечался у 3,1% пациенток. Таким образом, развитие хориоамнионита напрямую зависит от микрофлоры родовых путей и длительности безводного промежутка.
Ведение ПР должно быть максимально бережным. Роды через естественные родовые пути ведутся в таких случаях на фоне эпидуральной анестезии, спазмолитиков, без защиты промежности. Методом выбора обезболивания ПР явилась эпидуральная анестезия во всех исследуемых группах: в 1-й группе – у 35 (52,1%), во 2-й – у 36 (79,2%), в 3-й – у 133 (87,8%), в 4-й – у 285 (56,5%) пациенток. Рассечение промежности было проведено в 3-й группе у 108 (72%), в 4-й – у 228 (45,3%), в 1-й и 2-й группах эпизиотомия не использовалась.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения достоверно чаще проводилось в 3-й группе – у 125 (82,9%) пациенток (p<0,05), в 4-й – у 231 (45,8%), во 2-й и 1-й группах – у 21 (47,6%) и 18 (25,5%) пациенток соответственно. Показаниями к хирургическому методу родоразрешения явились: совокупность относительных показаний (плацентарная недостаточность, рубец на матке, преэклампсия, бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение, хориоамнионит), а также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острая гипоксия плода, ножное предлежание плода.
Достоверные различия прослеживались в отношении такого показания, как преэклампсия: с увеличением гестационного срока частота этого осложнения беременности достоверно увеличивается с 10,3% (у 16 пациенток) в 3-й группе против 28,3% (у 142 пациенток) в 4-й группе (p<0,05). Мы уже ранее отмечали, что именно в 4–й группе наиболее частым осложнением беременности явилась преэклампсия.
В структуре анестезиологических пособий во всех группах преобладали региональные методы анестезии. Эндотрахеальный наркоз был использован в качестве анестезиологического обеспечения в 1-й и 2-й группах – в 7 (39,5%) и 8 (40,2%) случаях соответственно. В 3-й и 4-й группах преимущественно использовались спинальная анестезия – у 76 (60,7%) и 174 (75,4%) соответственно. Спинально-эпидуральная анестезия в случаях необходимости пролонгированного обезболивания достоверно чаще в сравнении с другими группами использовалась в 4–й группе – у 34 (14,8%) пациенток (p<0,05).
По возможности мы проводили профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) дексаметазоном коротким и длинным курсами из расчета 24 мг препарата на курс. В 1-й группе профилактика СДР проведена в 43 (63,2%) случаях, во 2-й – в 41 (90,2%), в 3-й – в 76 (50,1%), в 4-й – в 149 (29,6%). По количеству случаев профилактика СДР плода чаще была проведена в 4-й группе. Отсутствие профилактики СДР плода объясняется временем с момента поступления до родоразрешения (от 40 мин до 6–8 ч, когда приходилось родоразрешать в экстренном порядке) или сроком гестации более 34–36 нед. Повторные курсы профилактики респираторного дистресс-синдрома не проводили. По данным литературы, профилактику СДР плода рекомендуют проводить в сроки гестации с 27 до 34 нед. беременности [1, 7].

После родоразрешения мы проводили оценку состояния недоношенного ребенка по шкале Апгар. Повышенная частота угнетения жизненно важных функций у новорожденного ребенка коррелирует с низкой оценкой состояния при рождении. Важное прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка через 5 мин после рождения; если она остается низкой, то прогноз – неблагоприятный. Адаптация сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни происходит одновременно с адаптацией легких. В 1-й группе средняя оценка по шкале Апгар составила на 1-й мин 3,3±1,7 балла, на 5-й – 4,2±1,4 балла; во 2-й группе – на 1-й мин 5,3±1,9 балла, на 5-й – 6,2±1,6 балла; в 3-й и 4-й группах на 1-й мин – 6,7±1,5 балла; 7,2±1,7 балла, на 5-й – 7,6±1,4 балла; 8,1±1,2 балла соответственно. Проводя сопоставление частоты кесарева сечения и перинатальных исходов, мы отметили, что оценка состояния новорожденных по шкале Апгар выше при абдоминальном родоразрешении. По результатам анализа в 1-й группе особых различий в оценке состояния новорожденных не было отмечено в зависимости от метода родоразрешения. Во 2-й и 3-й группах родоразрешение путем операции кесарева сечения повышало оценку новорожденных по шкале Апгар (6,3±1,3; 6,9±1,4; 6,7±1,5; 7,2±1,7 балла соответственно) в сравнении с родоразрешением через естественные родовые пути (5,1±1,1; 5,3±1,2; 6,1±1,2; 6,5±1,4 балла соответственно).

В 4-й группе оценка по шкале Апгар была выше у новорожденных, появившихся на свет через естественные родовые пути (7,1±1,1; 8,2±1,3 балла), по сравнению с новорожденными, родившимися в результате операции кесарева сечения (6,3±1,3; 6,9±1,4 балла). Полученные нами результаты соответствуют данным литературы [1].
В 1-й группе нельзя считать один из методов родораз­решения решающим в оценке состояния новорожденного, т. к. показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения явились ургентные состояния (ПОНРП, предлежание плаценты, кровотечение), и на состояние новорожденного скорее могли повлиять объем кровопотери до родоразрешения и развившаяся на этом фоне острая гипоксия плода, нежели сам метод родоразрешения.
Новорожденные 1-й группы имели среднюю массу при рождении 715±106 г, во 2-й – 1190±211 г, в 3-й – 1692±171 г, в 4-й – 2320±182 г.
Анализ реанимационных мероприятий, проведенных новорожденным, показал, что их объем зависит от срока гестации, адаптации легочной системы и необходимости новорожденного в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), своевременной профилактики СДР. В 1-й группе проведение профилактики СДР не оказывает существенного влияния на объем реанимационной помощи. Во 2-й, 3-й, 4-й группах необходимость в ИВЛ достоверно (р<0,05) снижается с увеличением срока гестации и коррелирует с профилактикой СДР дексаметозоном.
Потребность во введении порактанта альфа (ПА) напрямую коррелирует со сроком гестации и проведением профилактики СДР плода. ПА использовался в 1-й группе у 48 (68,2%), во 2-й – у 14 (29,7%), в 3-й – у 33 (21,4%). В 4-й группе только 6 (1,2%) новорожденных нуждались в этом препарате (p<0,05).

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что профилактика СДР плода значительно снизила необходимость во введении ПА новорожденным 2–й и 3-й групп. Новорожденные 4-й группы во введении ПА, как и в других реанимационных мероприятиях, нуждаются крайне редко ввиду своего гестационного возраста.
Наиболее серьезным осложнением родов для недоношенного ребенка является родовая травма, которая при ПР встречается в 7 раз чаще, чем при своевременных [12]. К родовой травме предрасполагают следующие особенности недоношенных новорожденных: относительно большая голова, в основном за счет мозгового черепа, мягкие кости черепа и открытые швы и роднички, включая боковые роднички [13]. Сосуды головного мозга имеют субэпендимальный зародышевый слой, расположенный над головой и телом хвостатого ядра, он истончается после 30-й нед. гестации и исчезает почти совсем к 36-й нед. Указанная область является источником большинства случаев внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей [14].

Анализ перинатальных исходов в исследуемых группах еще раз указывает на прямую зависимость от срока гестации и метода родоразрешения. Согласно полученным данным, в сроке 22–27 нед. гестации (1-я группа) имел место высокий процент перинатальной смертности в 31 (44,5%) случае. Всего из 1-й группы 17 (40,4%) новорожденных переведены на 2-й этап выхаживания. В сроках же 28–30 нед. (2-я группа) перинатальные исходы оптимистичные, и отмечена прямая зависимость от метода родоразрешения путем операции кесарева сечения, случаев перинатальных потерь в этой группе не было. В 3-й и 4-й группах были перинатальные потери, обусловленные следующими акушерскими осложнениями: 1 случай – декомпенсация плацентарной недостаточности, 1 случай – ПОНРП, кровотечение. Все остальные новорожденные 3-й группы переводились на 2-й этап выхаживания в отделения недоношенных. В 4-й группе 302 (59,4%) новорожденных выписаны домой. Перевод новорожденных на 2-й этап выхаживания осуществлялся преимущественно в 1-й группе на 7-е сут, во 2-й, 3-й, 4-й – на 3–4 сут.
При переводе на 2-й этап выхаживания в 1-й группе ведущими были диагнозы: синдром угнетения центральной нервной системы (ЦНС), недоношенность и СДР тяжелой и средней степени (100%), внутриутробная инфекция – у 15 (21,4%) новорожденных, гипотрофия I–II степени – у 8 (11,4%). Во 2-й и 3-й группах ведущим диагнозом при переводе был синдром угнетения ЦНС, недоношенность и СДР средней степени у 23 (47,92%) и 59 (37,8%) новорожденных соответственно, также в 3-й группе достоверно чаще имел место диагноз гипотрофии II степени – у 78 (50%) (p<0,05). В 4-й группе с одинаковой частотой фигурировали недоношенность, внутриутробная пневмония, синдром угнетения ЦНС, гипотрофия II степени.

В структуре патологоанатомического диагноза в 1-й группе преобладали: асфиксия тяжелой степени – 57,7%, ателектазы легких – 23,4%, дистелектаз легких – 23,4%, одинаково часто: множественные петехиальные кровоизлияния, врожденная генерализованная инфекция – продуктивный портальный гепатит, мелкоочаговая продуктивная пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния II–IV степени – 22,7%. Во 2-й и 4-й группах перинатальных потерь не было, в 3-й группе – 1 (0,6%) случай перинатальной потери по причине внутрижелудочкового кровоизлияния II степени в сочетании с врожденным пороком сердца (гипоплазия левых отделов сердца).
Гистологическое исследование последа показало, что в 1-й и 2-й группах чаще встречались гнойный хориоамнионит – в 16 (34,8%), распространенный экссудативный париетальный хориоамнионит – в 12 (27,6%) исследованиях, в 3-й и 4-й группах хроническая плацентарная недостаточность – в 54 (72,3%) и 101 (86,5%) исследованиях соответственно.

Выводы
1. Риск ПР определяется в соответствии со стратегией риска в акушерстве и перинатологии. Проведенный нами анализ определил ведущие медико-биологические факторы риска ПР:
– соматическая патология: хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, хроническая артериальная гипертензия;
– хронические воспалительные заболевания гениталий;
– ранние репродуктивные потери в анамнезе;
– интергенеративный промежуток меньше 1 года.
2. Современная акушерская тактика при угрозе прерывания беременности, направленная на пролонгирование беременности под контролем за функциональным состоянием плода, дает возможность провести полный курс профилактики СДР, позволяя тем самым улучшить перинатальные исходы ПР. Однако мы заметили, что в 1-й группе профилактика СДР дексаметозоном не оказала ожидаемого действия на перинатальный исход. Скорее всего, это связано с глубокой недоношенностью плодов.
3. Методом выбора родоразрешения при ПР у беременных высокого перинатального риска должно быть оперативное родоразрешение, поскольку оно достоверно снижает показатель перинатальной смертности. Тем не менее в сроке гестации с 22 до 28 нед. операция кесарева сечения, как показали полученные нами результаты, не увеличивает жизнеспособность новорожденного.
В сроке гестации с 29 до 34 нед. более бережным методом родоразрешения следует считать операцию кесарева сечения исходя из перинатального риска.
После 34 нед. метод оперативного родоразрешения не всегда влияет на перинатальный исход. В структуре показаний для оперативного родоразрешения имелись те показания, которые одинаково часто встречаются в общей популяции и не определяются сроком гестации. Методом выбора родоразрешения в сроке гестации после 34 нед. являются роды через естественные родовые пути.
4. С целью решения обозначенных проблем рекомендуются:
– организация сети родовспомогательных учреждений;
– предгравидарная подготовка, включающая в себя в обязательном порядке полное обследование;
– планирование беременности, увеличение интергенеративного промежутка;
– тщательный сбор анамнеза, выявление группы риска по невынашиванию;
– выявление ИЦН на ранних сроках гестации, индивидуальный подход к ведению беременности у пациенток с компрометированной шейкой матки;
– индивидуальный подход к составлению плана родоразрешения исходя из перинатального риска;
– cвоевременное проведение микробиологического анализа пристеночной микрофлоры родовых путей с антибиотикограммой, назначение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотику.




Литература
1. Козлов П.В., Макаров О.В., Володин Н.Н. Недоношенная беременность, осложненная преждевременным разрывом плодных оболочек. М.: Ман-ПРИНТ, 2012. С. 132.
2. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 16–19.
3. Mackeen A.D., Seibel-Seamon J., Grimes-Dennis J. et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 5. № 10. CD007062.
4. Iams J.D., Romero R., Culhane J.F., Goldenberg R.L. Primary, secondary and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth // The Lancet. PretermBirth. January 5, 2008.
5. Лукаев А.А., Пастарнак А.Ю., Болибок Н.В., Оразмурадов А.А. Родоразрешение женщин с преждевременными родами // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2.
6. Фаткуллин Ф.И. Выбор метода оперативного родоразрешения при преждевременных родах // Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 5. С. 610–613.
7. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002. С. 176.
8. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth // The Lancet. Preterm Birth. January 5, 2008.
9. Коротеев А.Л., Михайлов А.В., Константинова Н.Н. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. № 2. С. 27–30.
10. Макаров Е.Е., Гудимова В.В., Глиняная С.В. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2001. № 1. С. 46–49.
11. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности (цикл клинических лекций). М., 2001. С. 170.
12. Макаров О.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Романовская В.В. Современные подходы к прогнозированию преждевременных родов // Рос. вестник акушерства и гинекологии. 2009. № . С. 10–15.
13. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учебное пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 192 с.
14. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2006. С. 192–206.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?