Материал и методы исследования
На первом этапе обследовано 212 беременных, рожениц и родильниц с МС (1-я основная группа). В зависимости от выраженности симптомов МС пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы (по классификации ВОЗ, 1999 г.) [9]. Первую подгруппу (IА) составили 95 беременных со следующими симптомами МС: сахарный диабет (СД) 2-го типа и/или инсулинорезистентность (ИР) + дислипидемия (ДЛ) + абдоминальное ожирение (АО). Вторую подгруппу (IВ) – 43 беременных с СД 2-го типа и/или ИР + артериальная гипертензия (АГ) + АО + ДЛ. В третью подгруппу (IС) вошли 74 беременных с СД 2-го типа и/или ИР + АО + АГ. С целью оценки эффективности предложенных нами лечебно-организационных мероприятий на втором этапе исследования была сформирована 2-я основная группа, в которую вошли 34 пациентки с МС, наблюдавшиеся в женской консультации БУЗ Омской области «Клинический родильный дом № 6», начиная с прегравидарного этапа. Им проводился комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, предложенный нами, с обязательным применением комбинированного лекарственного средства Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ)). Прием препарата Редуксин® продолжался до достижения целевого значения ИМТ в среднем от 3 до 6 мес. в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата [10].
Группу сравнения составила 101 соматически здоровая беременная.
Для проведения научной работы сформулированы критерии включения в исследование и критерии исключения из исследования.
Критерии включения пациенток в исследование:
А. Для основных групп:
• наличие центрального АО (окружность талии ≥ 80 см2 для женщин и/или индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2² и/или отношение объема талии к объему бедер более 0,85) – для беременных 1-й и 2-й групп;
• наличие ИР (индекс Caro менее 0,33 при измерении концентрации глюкозы в моль/л) и/или СД 2-го типа и /или гестационного СД (уровень глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1<6,5 ммоль/л) и/или манифестный СД, выявленный впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак ≥6,5 ммоль/л), который в последующем, после консультации врачом-эндокринологом, был уточнен и диагностирован СД 2-го типа – для беременных IА, IВ, II и III групп повышение артериального давления (более 130 мм рт. ст. систолического или более 85 мм рт. ст. диастолического) или лечение ранее диагностированной АГ – для беременных IВ, IС и II групп;
• дислипидемия (триглицериды в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л) – для беременных IА, IВ и II групп;
• информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
В. Для группы сравнения:
• отсутствие соматической патологии;
• информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
Критерии исключения пациенток из исследования:
А. Для основных групп:
• окружность талии < 80 см для женщин, ИМТ < 30 кг/м2;
• СД 1-го типа и/или манифестный СД, выявленный впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак ≥6,5 ммоль/л), который в последующем, после консультации врачом-эндокринологом, был уточнен и диагностирован СД 1-го типа;
• симптоматический характер АГ;
• наличие инфекционной патологии любой локализации в стадии обострения на момент проведения исследования;
• тяжелая сопутствующая соматическая патология;
• отказ женщины от участия в исследовании.
В. Для группы сравнения:
• любая сопутствующая соматическая патология;
• отказ женщины от участия в исследовании.
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что указанные группы репрезентативны. Показатели гликемии, ДЛ, АГ и ИМТ у обследованных беременных представлены в таблице 1.
Всем пациенткам с целью диагностики МС проводился общий осмотр, включая параметры роста, массы тела, вычислялся индекс Кетле (отношение массы тела к росту в м2), при этом прибавка массы тела за беременность не учитывалась. С целью оценки липидного спектра крови определяли содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПНП). Для вычисления индекса Caro (отношение концентрации глюкозы в крови (моль/л) к уровню инсулина (мкЕД/мл) и диагностики ИР определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови. Для обследования состояния плода применялись фетальный мониторинг, ультразвуковая фетометрия и допплерометрия.
Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Для расчета статистической значимости качественных различий применялся хи-квадрат (χ2) для четырехпольной таблицы (при р<0,05 критическое значение χ2=3,841459).
Результаты исследования и их обсуждение
Среди обследованных женщин 1-й основной группы 180 (84,9%) пациенток имели те или иные осложнения первой половины беременности, т. е. более чем у 3/4 женщин с различными сочетаниями симптомов МС беременность протекала неблагоприятно уже с ранних сроков (рис. 1). Основным клиническим симптомом в динамике наблюдения беременных с МС явилось угрожающее прерывание беременности, которое имело место у 81,0% беременных 1-й основной группы (в группе контроля указанный показатель составил 32,0%, т. е. в 2,54 раза реже), р<0,05, χ2=33,5. Симптомы преэклампсии зарегистрированы у 38,7% обследованных 1-й группы, наибольший процент (76,7%) ее отмечен в группе IВ и достаточно высокий – у беременных группы IС (75,7%). Различия статистически значимы (р<0,05, χ2=23,5 и 27,9 соответственно). Клинически во всех случаях преэклампсия сопровождалась триадой симптомов: отеки, гипертензия и протеинурия. Из них у 15,1% отмечена тяжелая преэклампсия (р<0,05, χ2=4,4), у 19,3% – умеренная (р<0,05, χ2=5,8). Нами выявлено раннее начало преэклампсии у беременных с МС – у 67,9% (р<0,05, χ2=11,2) уже в 26–27 нед. гестации регистрировались отеки голеней, а впоследствии присоединялись протеинурия и АГ. При ультразвуковом исследовании синдром задержки развития плода (СЗРП) диагностирован у 147 (69,3%) пациенток с МС (р<0,05, χ2=40,7), причем статистически значимо чаще (р<0,05) данное осложнение встречалось в группе IС (83,7%; χ2=5,4 в сравнении с группой IА, χ2=12,3 в сравнении с группой IВ). СЗРП в 100% наблюдений сопровождал присоединение преэклампсии, и лишь в 10,4% случаев был выявлен без наличия преэклампсии у матери.
На фоне преэклампсии значительно повышается риск акушерских кровотечений. Большинство исследователей отмечают выраженные нарушения свертывающей системы крови при МС у беременных. По нашим данным, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты беременность осложнилась у 11,3% беременных с МС, а кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах зарегистрированы у 18,4% обследованных. При этом статистически значимые различия получены в группах IВ и IС (χ2=6,9 и 7,6 соответственно).
Результаты допплерометрии у беременных с различными симптомами МС свидетельствуют, что у 57 (26,9%) из них имело место снижение фетоплацентарного кровотока в различные сроки гестации. Параллельно в 3-м триместре проводилось кардиотокографическое исследование, согласно которому у 78 (36,8%) беременных с МС наблюдаются признаки гипоксии плода.
Полученные данные свидетельствовали о том, что МС является фактором повышенного риска перинатальной и материнской заболеваемости, а высокая частота встречаемости МС в популяции и высокий процент осложнений беременности и родов требуют разработки тактики ведения беременных. Результаты проведенных нами исследований послужили основой для совершенствования организации прегравидарной подготовки данного контингента пациенток. Для оценки предложенных нами лечебных и профилактических мероприятий была создана 2-я основная группа, которую составили 34 пациентки с МС (согласно клинико-анамнестическим данным, указанная группа сопоставима с основной и контрольной).
На этапе прегравидарной подготовки пациенткам группы сравнения был назначен Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ №ЛС 002110) с целью регуляции пищевого поведения и снижения массы тела. Сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели, тем самым уменьшает аппетит и количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), а также увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации b-3-адренорецепторов). Таким образом, создается повышенная потребность организма в энергии, что в сочетании с пониженным поступлением калорий обеспечивает наиболее эффективное снижение веса. Необходимо отметить, что подобный механизм действия, с одной стороны, облегчает больным соблюдение рекомендованного режима питания, а с другой, – способствует формированию правильного пищевого поведения. В соответствии с инструкцией по применению препарата Редуксин® все пациентки были предупреждены о необходимости использования надежных методов контрацепции на время лечения.
В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий в группе сравнения отмечено снижение массы тела у пациенток на этапе подготовки к беременности на 3–15 кг (в зависимости от цели по снижению веса и длительности терапии). Все пациентки достигли целевого значения веса. На гестационном этапе выявлено статистически значимое снижение частоты преэклампсии в 2 раза (с 63,3% до 32%), плацентарной недостаточности – в 1,5 раза (с 54,3% до 36,1%) в сравнении с аналогичными показателями основной группы (р<0,05) (рис. 2). Кроме того, не отмечено случаев невынашивания и недонашивания (рис. 3). Все дети родились в срок, 96% новорожденных – с оценкой по Апгар 8 баллов, 8% – в состоянии легкой асфиксии (7 баллов по Апгар), что не требовало курации в отделении интенсивной терапии.
Таким образом, несложная программа врачебных действий, направленная на регуляцию пищевого поведения и снижение массы тела у пациенток с МС с применением препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ №ЛС 002110), способствует улучшению исходов родов для матери и плода.
Выводы
1. До планируемой беременности у женщин с МС целесообразна консультация акушера-гинеколога совместно с эндокринологом с целью выявления и коррекции ДЛ и АГ и нарушений углеводного обмена.
2. На этапе прегравидарной подготовки пациенткам с МС необходимо назначение препарата Редуксин® (сибутрамин+МКЦ, РУ №ЛС 002110) с целью снижения массы тела и коррекции пищевого поведения.
3. Редуксин® (сибутрамин+МКЦ, РУ №ЛС 002110), назначенный до наступления беременности, положительно влияет на репродуктивное здоровье и исход родов для матери и плода у пациенток с МС.
Литература
1. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2009. 815 с.
2. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акушерство и гинекология. 1998. № 2. С. 21–24.
3. Савельева И.В., Баринов С.В., Летучих А.А. Метаболический синдром и беременность: возможности прогноза и профилактики гестационных осложнений // Омский научный вестник. 2012. № 1 (108). С. 60–64.
4. Амирова А.Р. Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 22 с.
5. Беляков Н.А. Метаболический синдром у женщин. СПб.: НД СПбМАПО, 2005. 438 с.
6. Казека Г.Р. Метаболический синдром. Новосибирск, 2000. 221 с.
7. Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: МИА, 2005. 477 с.
8. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акушерство и гинекология. 2006 (прил.). С. 9–10.
9. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva. Switzerland: WHO, 1999.
10. Инструкция по медицинскому применению препарата Редуксин®, РУ №ЛС 002110.
