Проблемы планирования семьи у подростков особенно остро возникли в конце 80–х, 90–х годах, когда резко изменилась социально–экономическая обстановка в стране. Изменились не только социальная ситуация, но и морально–этические нормы в обществе, резко снизилось традиционное влияние семьи на воспитание детей. Как следствие происшедших перемен, снизился возраст начала половой жизни. Если современные 50–летние женщины начинали половую жизнь к 18–22 годам и в браке, то современные подростки уже к 15–16 годам имеют подобный опыт вне брака. По данным Гуркина Ю.А. (1997 г), средний возраст начала половой жизни в России составляет 16,1 лет, а около 40% девушек в возрасте 15–17 лет имеют опыт сексуальной жизни. В Москве и Санкт–Петербурге 36% школьниц и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений до 17 лет (Гребешева И.И., 1993 г.). Как результат раннего начала половой жизни, отмечен рост незапланированных беременностей и абортов. Особенно ярко эта тенденция проявилась в 1992 году, однако активная работа по планированию семьи, внедрение современных видов контрацепции в среду подростков, позволило снизить количество абортов у подростков уже к 1995 году. Число абортов у девочек до 19 лет на 100 тыс. соответствующего населения в 1995 составило 282 665, а в 1999 – 200 975. Обращает на себя внимание снижение числа мини–абортов с 60 690 в 1995 г. до 37 689 в 1999 г., что является неблагоприятным показателем не только потому, что мини–аборты менее травматичны, но и потому, что дети приходят к врачу поздно, не заботясь о своем здоровье или, возможно, не зная ранних признаков беременности.
Несмотря на продолжающуюся тенденцию к снижению числа абортов, проблема незапланированной беременности у девушек 15–17 лет остается достаточно острой.
Еще одним следствием ранней половой жизни и легкомысленного отношения к собственному здоровью являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Быстрое распространение ИППП в подростковой среде обусловлено несколькими причинами, к которым относятся: непостоянство связи, частая смена партнеров, нежелание пользоваться презервативами, и, наконец, часто бессимптомное течение заболевания и позднее обращение к врачу.
Таковы некоторые данные, характеризующие состояние здоровья современного подростка.
Работами известных психиатров и психологов выявлены особенности поведения психически здоровых подростков в пубертатном возрасте. Пубертат является критическим возрастом не только для репродуктивной системы, но и для становления характера и личности человека. Поведенческая доминанта взрослеющего человека – уход из–под опеки взрослых, самоутверждение как личности, сближение со сверстниками. Важно знать, что в периоде полового созревания для ребенка становится наиболее важным и значимым влияние сверстников при ослабевающем влиянии семьи, в частности, родителей. Специалистами описано более десятка типов поведенческих реакций подростка, но наиболее важны следующие метыре.
Реакция эмансипации или уход из–под опеки взрослых – одна из основных черт пубертата, когда основной идеей всех отношений со взрослыми становится доказательство личной значимости и свободы. Подросток старается самостоятельно решать вопросы, обычно касающиеся лично его: с кем встречаться, где и сколько времени проводить со сверстниками, как одеваться и т.д. Уменьшается доверительность в отношениях между родителями и детьми, подросток как бы ставит стену, не пуская взрослых в свой внутренний мир.
Реакция группирования характеризуется смещением авторитетов в семье к авторитетам в подростковой компании, а законы группировки ставятся основными. Компании складываются по интересам (спорт, увлечения, музыка, танцы) или по территориальному принципу. Войдя в ту или иную группировку, ребенок должен придерживаться ее правил поведения. Так, если в компании приветствуется курение, употребление алкоголя, половые связи с большим количеством партнеров, ребенок следует законам группы, даже не желая того, с одной мыслью – не уронить свое достоинство и «быть взрослым». Лидером группы становится сверстник или старший подросток. Изучая поведение подростков, психологи предложили оригинальный способ воздействия на группу через их лидера. Именно его обучают навыкам контрацепции, возможно, и другим полезным действиям, и он, будучи основным авторитетом для ребят, вводит новые правила и новые понятия для всех. Становится престижным не курить, пользоваться контрацепцией и отказаться от алкоголя.
Реакция оппозиции – противопоставление и желание не подчиниться советам взрослых или их правилам поведения. Подросток может быть внутренне согласен с доводами родителей, врачей, учителей, но в силу своего характера (или убеждений) делает наоборот, особенно, если совет или просьба звучат безапелляционно.
И, наконец, реакция имитации, когда подросток слепо подражает своему кумиру в одежде, манере говорить и общаться.
Все вышеперечисленные поведенческие реакции должны быть понятны консультанту, работающему с подростками, и учитываться в проведении беседы с ними. Очень важно, чтобы юная пациентка услышала и приняла врача, как сотрудника и помощника в столь интимном деле, как вопросы контрацепции.
Беседа с подростком должна проходить в отсутствие посторонних лиц или в их присутствии, если того пожелала сама девушка. Конфиденциальность встречи лучше подчеркнуть сразу, объяснив, что только сама пациентка имеет право решать, должен ли кто–то, помимо врача, знать о ее проблемах. Важно с уважением, как бы не замечая, отнестись к вычурной одежде, излишнему макияжу или разноцветной прическе девушке, даже если врачу такая внешность пациентки кажется вызывающей. Беседа проводится на равных, уважительно, с обсуждением всех интересующих врача сторон жизни девушки. В разговоре следует непременно подчеркнуть (возможно, не один раз), что окончательное решение по всем вопросам, обсуждаемым с врачом, будет принимать сама пациентка. Искусство консультанта при общении с подростком состоит в том, чтобы доходчиво и понятно объяснить девочке все плюсы и минусы различных видов контрацепции и подвести ее к наиболее рациональному и правильному выбору так, чтобы она была уверена, что это ее самостоятельное решение, а не навязанное взрослым. Консультанту следует воздерживаться от нравоучительных интонаций и чаще «советоваться»: «...ты согласна?.. все правильно?»
Работая с подростком по подбору метода контрацепции, врач должен учитывать ряд факторов, значительно влияющих на окончательный выбор. К ним относятся:
• Особенности состояния репродуктивной системы
• Психологические особенности подросткового возраста и акцентуации характера пациента
• Частота половых контактов
• Количество половых партнеров
• Условия половых контактов
• Побочные явления контрацептивных средств.
Казалось бы, известные вещи, используемые при консультировании женщин детородного возраста, однако с подростками требуются более подробные беседы. В частности, следует знать, как у пациентки устанавливался менструальный цикл, частота и характер его нарушений, как часто происходят половые контакты (раз в неделю, месяц или реже). Количество половых партнеров может быть оценено подростком «немного», но на самом деле 4–6 связей для 14–15 летней девочки заставляют врача подумать и о ИППП. Важное значение имеют побочные реакции таблетированных препаратов, в частности, КОК. Длительные мажущие выделения из половых путей при коротких и, может быть, нечастых встречах зачеркивают все преимущества малодозированных препаратов, и девочка может отказаться от их использования. Условия половых контактов подростков, да и сами контакты бывают спонтанными, что также следует учитывать при выборе контрацепции. Немаловажное значение имеет и стоимость препарата, поскольку дети, как правило, не сообщают о своих проблемах родителям и вынуждены покупать препарат сами.
Для подростка применимы любые из известных методов контрацепции, кроме стерилизации, но каждый из них должен быть тщательно подобран. Подбирать метод контрацепции для подростка необходимо с учетом основных показателей: эффективность, безопасность, обратимость, доступность.
Наиболее оптимальными и оправданными средствами контрацепции для подростков являются кондом и КОК. Принимая во внимание возможность заражения ИППП и особенности состояния репродуктивной системы девочки пубертатного возраста, практикуется применение одновременно двух этих методов.
Выбирая конкретный препарат из большого арсенала комбинированных препаратов для подростков, следует помнить, что наиболее приемлемы малодозированные, монофазные или трехфазные препараты.
Гормональные препараты фирмы «Гедеон Рихтер» полностью обеспечивают все потребности врача при подборе и, возможно, коррекции схем гормональной контрацепции.
Комбинированные оральные контрацептивы, разработанные фирмой «Гедеон Рихтер»:
• высокодозированные (35 мкг ЭЭ): Овидон
• низкодозированные (30–35 мкг ЭЭ): Ригевидон, Три–регол, Регулон
• микродозированные (20 мкг ЭЭ): Новинет.
Представленные препараты позволяют врачу решить практически все проблемы при назначении КОК девочкам. Препаратом выбора является микродозированный и надежный новинет. Почти не вызывая тошноту и снижение аппетита, новинет может вызывать межменструальные скудные кровотечения в первые три месяца применения. Пациенткам, для которых эти условия неприемлемы, можно назначить для первого курса ригевидон или даже овидон, а затем, в следующем цикле, перейти на новинет. Как правило, кровянистых выделений при приеме новинета со 2 курса не наблюдается. Три–регол применяют у подростков с некоторой задержкой полового развития, имея в виду конституциональные особенности развития девочки. Три различные дозы в таблетках, подобранные по дням цикла, имитируют изменения и эстрогенов, и гестагенов во время нормального менструального цикла, что крайне важно для подростка с незаконченным половым развитием.
Оценивая эффективность препаратов, следует помнить и предупредить об этом пациентку, что контрацептивный эффект комбинированных гормональных препаратов зависит от ряда факторов. К ним относятся: курение, рвота, диарея, повышение температуры тела, прием некоторых лекарственных препаратов (снотворных, нейролептиков, транквилизаторов и др.).
Таким образом, подбор метода контрацепции для подростка является ответственным и достаточно сложным делом даже для опытного врача, поскольку необходимо учитывать, помимо медицинских проблем, еще и психологические, социальные и даже экономические. Однако развитие мировой фармакологической науки дает возможность врачу справиться с самыми сложными случаями.
Этинилэстрадиол/левоноргестрел –
Три-регол (торговое название)
(Gedeon Richter)
