string(5) "26094"

По статистике ВОЗ, анемией во всем мире страдают более 2 млрд человек, что составляет более 30% населения. Железодефицитные состояния (ЖДС) встречаются на всех этапах жизненного цикла человека, но чаще всего у беременных женщин и детей. В связи с неблагоприятным влиянием дефицита железа на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного данные состояния являются глобальной проблемой общественного здравоохранения [1, 2].

Причинами развития железодефицитной анемии (ЖДА) традиционно считаются нарушение баланса между потерями и поступлением железа с пищей, нарушение его всасывания в кишечнике, истощение запасов железа вследствие хронической кровопотери, при повышенном потреблении железа во время интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и лактации. Большие потери железа происходят из-за кровопотерь при травмах и во время операций, при менструации, некоторых видах заболеваний (язвенные колиты, геморрой), донорстве [3].
Распространенность ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20% [4–7].
Для Российской Федерации проблема ЖДС крайне актуальна. По данным Управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, каждый третий ребенок в нашей стране и около 42% беременных страдают ЖДА различной степени тяжести, при этом отмечается значительная разница в распространенности анемии в зависимости от региона проживания беременных: наиболее высокий показатель зафиксирован в Северо-Кавказском федеральном округе – 48,1%, самый низкий – 29,8% – в Сибирском федеральном округе [8]. По данным отечественных авторов, к концу беременности ЖДС развиваются практически у всех беременных [3, 6, 9].
Под ЖДС подразумевают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный (ЛДЖ) и манифестный (МДЖ), которые вызываются нарушениями метаболизма железа вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии. Манифестный дефицит железа, или ЖДА, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [3, 10].

У беременных ЖДС обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения, снижением продукции эритропоэтина и встречаются на любом сроке гестации [6, 7, 9]. Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, дефицит железа имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно данным отечественных авторов, отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них [10].
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относятся [1, 3, 11]:
1) дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса;
2) повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
3) снижение содержания железа в пище и недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (в частности, аскорбиновой кислоты и др.);
4) осложнения беременности и экстрагенитальная патология (гепатоз, преэклампсия и др.), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
5) короткие интервалы между беременностями и родами;
6) ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
7) многоплодная беременность;
8) хронические инфекционные заболевания;
9) факторы окружающей среды, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов (загрязнение химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды).
Научно доказано, что частота развития дефицита железа зависит во многом от социально-экономического уровня жизни женщин. Увеличение в 2 раза частоты дефицита железа и ЖДА выявлено у представительниц национальных меньшинств США с низким уровнем доходов. Кроме того, у повторнородящих, по сравнению с первородящими, риск развития ЖДС в 3 раза выше [1, 4, 7, 12]. Также данные исследования по выявлению социально-демографических факторов, связанных с развитием анемии у беременных, установили, что ЖДА наиболее часто диагностируется у беременных старше 35 лет, пациенток исламского вероисповедания, одиноких женщин, безработных и беременных, обратившихся в медицинские учреждения после 21 нед. гестации [13]. Также отмечено увеличение частоты ЖДС у юных первородящих пациенток [5].
На основании установленных данных можно утверждать, что женщинам, ранее страдавшим анемией, или с хроническими инфекционными заболеваниями, экстрагенитальной патологией, с длительными и обильными менструациями в анамнезе; женщинам с низким социально-экономическим статусом; а также многорожавшим женщинам, беременным с многоплодием, ранним токсикозом, преэклампсией, беременным старшей возрастной группы и юным первородящим необходимо проведение профилактики развития ЖДА во время беременности. Кроме того, для предотвращения анемии у беременных женщин необходимо их информирование и консультирование по вопросам питания и важности дополнительного приема препаратов железа во время беременности. Данные меры будут способствовать созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращению развития дефицита железа и анемии у грудных детей [4, 6, 14].

Известно, что изменения, происходящие в организме беременной при ЖДА, приводят к различным обменным, волемическим, гормональным нарушениям и способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. ЖДС ассоциированы со следующими осложнениями беременности и родов: угроза прерывания беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, аномалии родовой деятельности, инфекционные осложнения и гипогалактия у родильниц. При наличии тяжелой формы ЖДА возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у новорожденных, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [3, 15, 16].

По данным различных авторов, наиболее частыми проблемами в период беременности, встречающимися на фоне ЖДС, являются угроза прерывания, плацентарная недостаточность, преэклампсия, преждевременные роды, частота которых колеблется от 28 до 40%. При беременности, осложненной ЖДА легкой степени, в 4 раза чаще наблюдаются плацентарная недостаточность и преждевременные роды; в 1,5 раза – угроза прерывания, в 1,5–2 раза – преэклампсия [3, 9, 17]. Кроме того, даже на ранних стадиях ЖДС может выявляться ряд патологических отклонений в течении беременности и родов, частыми являются преждевременное излитие околоплодных вод, слабость и аномалии родовой деятельности, патологическая кровопотеря [10].

По данным ретроспективного исследования L. Drukker et al. [18] было показано, что ЖДА к моменту родов была взаимосвязана с родоразрешением путем операции кесарева сечения (OР 1,30; ДИ 1,13–1,49, р<0,001), трансфузией компонентов крови (OР 5,48; ДИ 4,57–6,58, р<0,001), преждевременными родами (OР 1,54; ДИ 1,36–1,76, р<0,001), оценкой ребенка по шкале Апгар на 5-й мин менее 7 баллов (OР 2,21; ДИ 1,84–2,64, р<0,001) и переводом новорожденного в отделение интенсивной терапии (OР 1,28; ДИ 1,04–1,57, р=0,018).
В литературе встречаются данные об исследованиях, изучающих ассоциацию анемии у беременных с неонатальной заболеваемостью. Дефицит железа у матери во время беременности и в период лактации может приводить к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем. Возможно влияние на психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, повышенной потребностью в тесном контакте с матерью; снижением уровня умственного, моторного и речевого развития; ухудшением памяти. На фоне дефицита железа у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса (снижение уровней иммуноглобулинов, комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов) [14, 16, 17].
В некоторых работах имеются сведения о взаимосвязи между уровнем гемоглобина при беременности и преждевременными родами, а также низким весом ребенка при рождении [15].
Эксперты ВОЗ показали снижение риска перинатальной смертности на 28% с каждым увеличением на 10 г/л концентрации гемоглобина у матерей (OР=0,72; ДИ=0,62–0,89) [19]. Отдельный метаанализ выявил, что анемия у беременных в первом и втором триместрах гестации связана с преждевременными родами (OР=1,32; ДИ=1,01–1,74), но не с низкой массой тела новорожденного [16]. Однако, по данным N. Kozuki et al. [15], уровень гемоглобина менее 80 г/л увеличивает риск рождения новорожденного с низкой массой тела на 53% (OР=1,53; ДИ=1,24–1,87; p<0,001). Тем не менее, крупное проспективное когортное исследование с 163313 родившимися живыми детьми не выявило никакой связи между анемией беременных и неблагоприятными перинатальными исходами [17].

Данные Кохрейновского обзора о последствиях и безопасности приема препаратов железа и фолиевой кислоты во время беременности показали увеличение материнской концентрации гемоглобина и снижение риска развития ЖДА у женщин, получающих как прерывистый курс, так ежедневный прием железа и фолиевой кислоты [20]. Однако обновленный обзор о приеме препаратов железа при беременности выявил, что ежедневный прием железосодержащих препаратов является более эффективным для предотвращения анемии у матерей и дефицита железа во время беременности, а также для снижения риска рождения детей с низкой массой тела. Было показано, что прием препаратов железа с целью профилактики снижает риск анемии у матери к моменту родоразрешения на 70% (OР=0,30; ДИ=0,19–0,46; 14 исследований, 2199 женщин) и железодефицитных состояний – на 57% (OР=0,43; ДИ=0,27–0,66; 7 исследований, 1256 женщин) [21]. Последний метаанализ, включивший в себя результаты 61 исследования, был посвящен сравнительной оценке ежедневного перорального приема препаратов железа беременными как отдельно, так и в сочетании с фолиевой кислотой или другими витаминами и минералами. Результаты показали, что беременные, получающие препараты железа совместно с витаминами и минералами, имеют более высокий уровень гемоглобина к моменту родоразрешения и в послеродовом периоде по сравнению с теми, кто получал только витаминно-минеральные комплексы без препаратов железа. Кроме того, данный метаанализ выявил снижение риска преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [22].
Полученные в вышеназванных исследованиях данные подтверждают необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии ЖДС при беременности для снижения риска неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов.

Как известно, ЖДА легкой степени у беременных диагностируется при концентрации гемоглобина в пределах 110–90 г/л, средней степени – 89–70 г/л, тяжелой степени – менее 70 г/л [3, 23].
В настоящее время стандартом диагностики дефицита железа, в т. ч. и у беременных, остается определение сывороточного ферритина (СФ) [3, 23]. Отечественными исследователями ранее были разработаны четкие диагностические критерии ЖДС у беременных [10]. У беременных с латентной стадией уровень СФ составляет 20–30 мкг/л. Определение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов при отсутствии условий для определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [6, 9, 10, 23].
Патогенетической терапией ЖДА является назначение препаратов железа, которые являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.

Профилактика ЖДС чаще всего проводится рутинно путем назначения всем беременным с ранних сроков витаминно-минеральных комплексов, которые способствуют сохранению и даже увеличению запасов железа во время беременности [10, 12, 24]. Согласно протоколу ВОЗ, для профилактики ЖДА во время беременности необходимо всем женщинам с нормальным уровнем гемоглобина не позднее 12–14 нед. гестации и до родов назначать 120 мг элементарного железа в сутки в сочетании с фолиевой кислотой [2].
Препараты железа для терапии ЖДА в основном назначаются внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В последнее время преимущество получили препараты, содержащие двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением железа в связи с его хорошей абсорбцией и высокой переносимостью. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке. Беременным лучше назначать препараты с пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа [2, 10, 23, 24].

Основные проблемы в терапии ЖДА связаны с переносимостью и возникновением побочных эффектов препаратов железа в зависимости от различных форм его применения. Поэтому особенно важно для успешного восполнения запасов железа определять наиболее подходящую лекарственную форму и дозу препарата, а также продолжительность лечения [6, 9, 22].
В настоящее время наиболее часто для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей применяются комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы. Одним из представителей таких препаратов является Сорбифер Дурулес, содержащий 320 мг железа сульфата безводного (эквивалентно 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Этот препарат обеспечивает стимуляцию синтеза гемоглобина и повышает продукцию эритроцитов костным мозгом. Пролонгированное высвобождение ионов двухвалентного железа из таблеток препятствует нежелательному увеличению уровня ионов железа в желудочно-кишечном тракте и их раздражающему действию на слизистую оболочку. Наличие аскорбиновой кислоты в составе препарата значительно улучшает всасывание и усвоение железа.
Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пластиковым матриксом, имеющим поры. Этот матрикс под воздействием влажности постепенно становится проницаемым для соединения железа. Соединение, находящееся в матриксе, в течение примерно 6 ч высвобождается из него. Высвобождение действующего вещества происходит вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное и постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой оболочки кишечника и лучшей переносимости препарата, данные положительные качества средства были неоднократно отмечены отечественными авторами [6, 9, 10]. Все эти достоинства препарата Сорбифер Дурулес позволяют применять его у беременных женщин с ЖДА.

Таким образом, оптимальное содержание двухвалентного железа с аскорбиновой кислотой в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики и лечения ЖДС при беременности.

Литература
1. World Health Organization. Global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization, 2015.
2. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva: World Health Organization, 2012.
3. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 137–142.
4. Gebre A., Mulugeta A. Prevalence of anemia and associated factors among pregnant women in North Western Zone of Tigray, Northern Ethiopia: a cross-sectional study // J. Nutr. Metab. 2015. Vol. 2015. P. 165–430.
5. Pessoa L. da S., Saunders C., Belfort G.P. et al. Temporal evolution of anemia prevalence in pregnant adolescents of a public maternity of Rio de Janeiro // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2015. Vol. 37(5). P. 208–215.
6. Докуева Р.С.-Э., Дубровина Н.В. Дефицит железа у беременных: профилактика и лечение // РМЖ. 2014. № 19. С. 1418–1421.
7. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia – prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23(6). P. 529–533.
8. Запорожец Э.Е., Шувалова М.П., Цымлякова Л.М. и др. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. М., 2013. 102 с.
9. Кан Н.Е., Докуева Р.С.-Э., Балушкина А.А. и др. Эффективная терапия железодефицитной анемии легкой степени у беременных и родильниц // Фарматека. 2013. № 3(256). С. 25–30.
10. Серов В.Н., Бурлев А.В., Коноводова Е.Н. и др. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол) // Акушерство и гинекология. 2014. № 3 (прил.). С. 11–17.
11. Barroso F., Allard S., Kahan B.C. et al. Prevalence of maternal anaemia and its predictors: a multi-centre study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 2. P. 179–186.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 95: Anemia in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 201–207.
13. Adanikin A.I., Awoleke J.O. Sociodemographic factors associated with anaemia in pregnancy at booking for antenatal care // J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 27. P. 1–4.
14. Benton D. Micronutrient status, cognition and behavioral problems in childhood // Eur. J. Nutr. 2008. Vol. 47(3). P. 38–50.
15. Kozuki N., Lee A.C., Katz J. Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk of small-for-gestational-age outcomes // J. Nutr. 2012. Vol. 142(2). P. 358–362.
16. Xiong X., Buekens P., Alexander S. et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis // Am. J. Perinatol. 2000. Vol. 17. P. 137–146.
17. Zhang Q., Ananth C.V., Rhoads G..G.., Li Z. The impact of maternal anemia on perinatal mortality: a population-based, prospective cohort study in China // Ann. Epidemiol. 2009. Vol. 19. P. 793–799.
18. Drukker L., Hants Y., Farkash R. et al. Iron deficiency anemia at admission for labor and delivery is associated with an increased risk for Cesarean section and adverse maternal and neonatal outcomes // Transfusion. 2015. doi: 10.1111/trf.13252.
19. Stoltzfus R.J., Mullany L.C., Black R.E. Iron deficiency anemia, comparative quantification of health risks. Geneva: WHO, 2004.
20. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron plus folic acid supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 4: CD0004736.
21. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 12: CD004736.
22. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7: CD004736.
23. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and mineral nutrition information system. Электронный ресурс: http://www.who.int/iris/bitstream/10665/85839/http://apps.who.int//iris/bitstream/10665/85839/3/WHO_...
24. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2011. Vol. 40(3). P. 185–200.