Рациональная терапия урогенитальных инфекций у беременных

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 02.10.2013 стр. 1105
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Балушкина А.А., Меджидова М.К., Тютюнник В.Л. Рациональная терапия урогенитальных инфекций у беременных // РМЖ. 2013. №23. С. 1105

Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы широко распространены в структуре инфекционной патологии человека и являются значительной медицинской, социальной и демографической проблемой, т.к. служат причиной нарушений генеративной функции и бесплодия. Ведущую роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза играют инфекции, передающиеся половым путем, – урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз [1].

С инфекционной патологией женских половых органов тесно связаны воспалительные заболевания гениталий, хронические тазовые боли, осложненное течение беременности, в т.ч. привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, внутриутробная инфекция плода и новорожденного [2]. Известно, что при беременности организм женщины предрасположен к инвазии патогенных микроорганизмов и последующему их развитию. Инфекционные заболевания, встречающиеся во время гестационного процесса, можно подразделить на инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекционные осложнения послеродового периода, а также экстрагенитальные и нозокомиальные инфекции [3]. Наиболее частыми заболеваниями у беременных женщин являются инфекции мочевыводящих путей, а также нижних и верхних отделов генитального тракта. Различают воспалительные процессы неспецифической (вызванные стафилококками, стрептококками, кишечной и синегнойной палочками и др.) и специфической (обусловленные трихомонадами, гонококками, грибами, вирусами, микоплазмами, хламидиями) этиологии.
Генитальные инфекции являются основными факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек, хориоамнионита и, соответственно, преждевременных родов, а также внутриутробного инфицирования плода. В связи с этим своевременная диагностика и проведение рациональной терапии данных заболеваний являются основными задачами в акушерской практике.
Как известно, в норме полость амниона стерильна и проникновение патогенных микроорганизмов с инфицированием амниотической полости и плода возможно восходящим путем из нижних отделов половых путей, трансплацентарно (гематогенное заражение), а также при проведении инвазивно-диагностических манипуляций (амнио-, кордоцентез и др.), наиболее частым является восходящий путь инфицирования [1, 4]. Доказательством микробной инвазии является выделение из амниотической жидкости микроорганизмов. Такие патогены, как Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, group B Streptococcus, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus, достаточно часто ассоциируются с инфекционными заболеваниями во время беременности и в послеродовом периоде. Отечественными и зарубежными авторами неоднократно показано, что скрининг и терапия наиболее распространенных урогенитальных инфекций способствуют снижению акушерских и неонатальных осложнений, в т.ч. частоты преждевременных родов [5, 6].
Во время беременности при инфекциях влагалища и цервикального канала нередко выявляются атипичные микроорганизмы с преимущественной внутриклеточной локализацией, такие как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, требующие проведения этиотропного лечения.
По литературным данным, отмечается довольно частое бессимптомное носительство микоплазм в урогенитальном тракте и его связь с воспалительными заболеваниями половых органов и беременностью. Данные микроорганизмы представляют собой условно-патогенную микрофлору половых путей, и решение о необходимости антибактериальной терапии должен принимать врач в зависимости от клинической ситуации. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum часто ассоциируются с неблагоприятными исходами беременности, однако эти бактерии могут являться представителями нормоценоза влагалища, и до сих пор существуют противоречивые мнения относительно их истинной роли во время беременности и необходимости проведения лечения. Инфицирование патогенными микоплазмами связывают с такими осложнениями гестационного процесса, как хориоамнионит, преждевременные роды, а также инфекционно-воспалительными заболеваниями недоношенных новорожденных [7, 8].
По данным R. Capoccia и соавт. [9], только лишь колонизации Mycoplasma spp. и U. urealyticum у беременных недостаточно, чтобы вызвать серьезные проблемы во время беременности, а их комбинация с такими факторами, как бактериальный вагиноз или истмико-цервикальная недостаточность, может стать основной причиной преждевременных родов.
Многочисленные исследования показали положительную связь колонизации M. genitalium нижних отделов половых путей у женщин с воспалительными заболеваниями малого таза и бесплодием, что является убедительным аргументом в пользу развития восходящего инфицирования данным микроорганизмом [3, 8]. Диагностика микоплазменной инфекции осуществляется исключительно методом амплификации нуклеиновых кислот в связи с неудовлетворительным ростом бактерий в культуре.
Общеизвестно, что обязательному лечению подлежит урогенитальная микоплазменная инфекция, вызванная M. genitalium, а также наличие M. genitalium у полового партнера и невозможность проведения тестов на M. genitalium у больных с симптомами воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта. Терапия таких видов микоплазм, как M. hominis, M. fermentans, U. urealyticum, назначается только при клинических проявлениях инфекционно-воспалительных процессов гениталий, при которых доказана этиологическая значимость данных видов микоплазм, а также перед оперативными или инвазивными манипуляциями, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе пациентки либо осложненном течении беременности [3]. Лечение следует назначать при наличии клинических симптомов воспалительного процесса и в том случае, если U. urealyticum и M. hominis обнаружены в количестве более 104 КОЕ/мл. С целью этиотропной терапии заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, используют следующие группы антибактериальных препаратов: тетрациклины (доксициклин), макролиды, в т.ч. азалиды, фторхинолоны. Необходимо сказать, что все микоплазмы резистентны к цефалоспоринам, пенициллинам, рифампицину и налидиксовой кислоте. Клинические исследования действия антибактериальных препаратов в отношении лечения генитальных микоплазм, особенно при беременности, ограничены, однако зарубежными и отечественными авторами показана стабильная высокая эффективность макролидов (в частности, азитромицина, который можно назначать короткими курсами до 3-х дней) [1, 5, 10].
Известно, что активность антибактериального агента в отношении патогенного микроорганизма определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК), значение которой устанавливается в исследованиях in vitro. При определении антибиотикочувствительности различных штаммов M. genitalium показано, что из восьми препаратов, чаще всего используемых в лечении инфекций, ассоциированных с генитальными микоплазмами (доксициклин, тетрациклин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), азитромицин был наиболее активным – МПК для азитромицина составляет 0,002–0,008 мг/л по сравнению, например, с 0,25–1 мг/л для доксициклина [11]. Более ранние исследования также демонстрировали большую активность азитромицина по сравнению с другими антибиотиками.
В настоящее время общепризнанным является профилактическое обследование женщин во время беременности на носительство хламидийной инфекции, т.к. имеются значительные неблагоприятные последствия данной инфекции на организм пациентки и плода, а именно: отмечено повышение частоты угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипоксии и задержки развития плода, хориоамнионита и внутриутробного инфицирования плода с последующим развитием инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, а также послеродовых гнойно-септических осложнений [12, 13]. Различают следующие механизмы инфицирования плода при хламидиозе: восходящий путь при наличии специфического кольпита и цервицита; нисходящий – при локализации воспалительного процесса в области придатков матки; трансплацентарный – при наличии инфекции в эндометрии и децидуальной оболочке; а в родах возникает прямая контаминация плода хламидиями в результате контакта с инфицированными родовыми путями матери [14]. Впоследствии у новорожденных могут возникать различные клинические формы инфекции [7]: малые (конъюнктивит, везикулопустулез, омфалит, ринит, отит); тяжелые (пневмония, сепсис, менингит и др.), а также нарушение процессов адаптации в неонатальном периоде (большая потеря массы тела и медленное ее восстановление, снижение мышечного тонуса, синдром угнетения ЦНС и др.).
Хламидиоз не имеет специфических проявлений и патогномоничных клинических симптомов. Нередко хламидийная инфекция протекает бессимптомно и впервые диагностируется во время гестационного процесса, в связи с этим значительную долю пациенток, получающих антибактериальную терапию хламидиоза, составляют беременные женщины [5, 14]. Этиотропное лечение у данного контингента пациентов следует проводить сразу после установления диагноза, а также при выявлении признаков внутриутробного инфицирования плода.
Значительный риск отрицательного влияния микоплазменной и хламидийной инфекции во время гестационного процесса как для матери, так и для плода и новорожденного, подтверждает необходимость проведения рациональной антибактериальной терапии у беременной женщины. Однако применение противомикробных средств при беременности может оказать эмбриотоксическое, тератогенное или фетотоксическое действие на эмбрион и плод. При проведении медикаментозной терапии у беременных женщин необходимо учитывать физиологические изменения, сопровождающие беременность, которые могут повлиять на связывание препарата с белками плазмы, печеночный клиренс и почечную экскрецию. В связи с этим акушеру-гинекологу необходимо выбрать современный и безопасный антибактериальный препарат для лечения инфекционных заболеваний во время гестации. При применении противомикробных средств во время беременности следует соблюдать определенные правила: учитывать сроки беременности (особенно тщательно решать вопросы необходимости антимикробной химиотерапии и выбора препаратов при сроках до 12 нед. беременности); использовать лекарственное средство, гарантирующее безопасность при беременности, и с известными путями метаболизма (критерии FDA – Food and Drug Аdministration); в процессе применения антимикробных средств проводить контроль за клинико-лабораторными данными и состоянием матери и плода.
Наиболее объективными и значимыми в мире критериями, определяющими возможность применения лекарственных средств при беременности, являются рекомендации, разработанные администрацией США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA), согласно которым выделяют 5 категорий риска (А, B, C, D и X) [15]. Для препаратов, отнесенных к категории А, доказано отсутствие риска при применении их во время беременности (ни один из антибактериальных препаратов для системного применения не отнесен к этой категории). Категория В включает препараты, для которых не выявлено риска неблагоприятного воздействия на плод у животных, но адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не было проведено. К категории С относят препараты, у которых не исключен риск неблагоприятного действия на плод (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственных средств у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Для препаратов категории D доказано их неблагоприятное воздействие на плод у человека. Однако в некоторых случаях препараты категории С и даже антимикробные препараты, отнесенные к категории D, могут применяться во время беременности при отсутствии более безопасных альтернатив, если потенциальная польза превосходит предполагаемый риск. Категория Х включает средства, применение которых при беременности противопоказано.
В настоящее время доступно большое количество антимикробных препаратов, которые используются для профилактики и лечения инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии. По данным российских исследователей, антибиотики являются одной из наиболее часто применяемых групп лекарственных средств во время беременности, частота их назначения составляет от 5% для препаратов местного действия и до 20–30% – для препаратов системного действия, при этом значительно чаще беременным назначается азитромицин [5, 10, 16].
Азитрал – противомикробный лекарственный препарат группы макролидов. В состав препарата входит активный компонент – азитромицин – лекарственное вещество подгруппы азалидов. Азитрал полностью аналогичен оригинальному азитромицину, наиболее активному противохламидийному препарату и основному средству для лечения различных форм урогенитального хламидиоза и микоплазмоза на протяжении более чем 10 лет. Азитромицин – антибиотик широкого спектра действия, обладающий выраженным бактерицидным эффектом, является единственным из полусинтетических макролидов, отнесенным к категории безопасности В при беременности. Механизм действия препарата основан на его способности взаимодействовать с рибосомной 50S-субъединицей бактерий и угнетать РНК-зависимый синтез белков. За счет ингибирования синтеза белка бактерий препарат замедляет их рост и размножение, а в высоких дозах вызывает повреждение клеточной мембраны, вследствие чего наступает гибель бактерий.
Азитрал обладает широким спектром антимикробной активности. Он активен в отношении грамположительных кокков (Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Str. agalactiae, стрептококков группы CF и G, Staph. aureus, Staph. viridans), грамотрицательных микроорганизмов (Neisseria gonorrhоeae, Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Compilodacter jejuni), анаэробных микроорганизмов (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.), внутриклеточных возбудителей (в т.ч. Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), а также Treponema pallidum, Borrelia burdorferi.
Производимый фармацевтической компанией Shreya Life Sciences препарат Азитрал (азитромицин) был синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9а-лактонного кольца. Созданное таким образом 15-членное кольцо обладает принципиально другими характеристиками по сравнению с исходной молекулой. Данная модификация химической структуры обусловливает отличие от эритромицина в фармакокинетике препарата, антибактериальной активности, переносимости и лекарственном взаимодействии.
Азитромицин обладает исключительными свойствами, которые обеспечивают ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп:
• лучшее всасывание и большая биодоступность, обусловленные более высокой, чем у эритромицина, стабильностью в кислой среде желудка;
• больший объем распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани;
• способность длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях;
• широкий спектр антимикробной активности, в т.ч. направленной против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp.
Способность Азитрала накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволяет применять короткие курсы лечения. Использование азитромицина в практике выявило еще один положительный аспект – низкую частоту побочных эффектов в виде сыпи, тошноты и диареи, что особенно важно при использовании данного препарата у беременных и детей.
Такие фармакокинетические характеристики Азитрала, как продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и длительная терапевтическая концентрация в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, позволили азитромицину стать препаратом выбора для лечения урогенитальных инфекций.
Данный препарат широко используется при беременности для лечения урогенитальных инфекций, в частности хламидийной и микоплазменной, что отражает его установленную безопасность и эффективность у небеременных женщин; выявлено отсутствие связи между приемом азитромицина во время гестации и увеличением частоты крупных аномалий развития.
В исследованиях, посвященных лечению урогенитальных инфекций у беременных азитромицином, были изучены эффективность и переносимость данного препарата, а также безопасность его применения для плода и новорожденного. Результаты различных исследований показали, что применение азитромицина во время беременности не приводит к повышению частоты неблагоприятных исходов беременности и не связано с возникновением каких-либо специфических пороков развития у ребенка, при этом частота врожденных аномалий развития не превышала ожидаемого уровня в популяции [17–19].
В исследование А.А. Хрянина и соавт. [20] были включены 75 больных с хламидийной и микоплазменной урогенитальной инфекцией, в терапии которых использовался азитромицин в курсовой дозе 1,0–1,5 г, в результате исследования были показаны высокая степень эрадикации патогенных микроорганизмов и положительное влияние на систему цитокинов, отмечено достоверное повышение содержания γ-интерферона и снижение интерлейкинов 1 и 6 типа. Согласно результатам фармакокинетических исследований [21, 22], азитромицин лишь в незначительном количестве поступает к плоду, что дает основания предполагать его недостаточную эффективность для лечения внутриутробных инфекций у плода. Но, с другой стороны, плацентарный барьер предотвращает значимое воздействие препарата на плод при лечении инфекций у матери.
В проспективном исследовании безопасности применения азитромицина во время беременности [23], выполненном в рамках Канадской программы оценки риска неблагоприятных воздействий во время беременности Motherisk Program, было проведено выявление частоты врожденных аномалий развития у новорожденных и других неблагоприятных исходов беременности (спонтанных абортов и абортов по медицинским показаниям) в трех группах сравнения. В первую группу вошли пациентки с инфекциями, принимавшие азитромицин во время беременности (n=123); во вторую (n=123) – пациентки с аналогичными инфекциями, принимавшие другие антибиотики (эритромицин, амоксициллин, клиндамицин, кларитромицин), а в третью (n=123) – беременные женщины, которые не имели симптомов инфекций и не получали антимикробных препаратов. Следует отметить, что пациентки 1-й группы принимали азитромицин в различные сроки беременности. В результате проведенного анализа не было выявлено значимых различий по частоте возникновения серьезных врожденных аномалий развития плода в трех сравниваемых группах (3,4, 2,3 и 3,4% соответственно).
Таким образом, у беременных, принимавших азитромицин во время гестации, риск развития основных пороков плода не превысил базовой линии в 1–3%. Несмотря на то, что число пациенток, включенных в данное исследование, было небольшим, проспективный характер наблюдения и использование контрольных групп существенно повысили доказательную ценность его результатов. Данные выводы должны быть использованы в принятии решений практическими врачами, когда речь идет о лечении таких инфекций, как хламидиоз или микоплазмоз у беременных женщин, когда азитромицин считается препаратом выбора.
Следует также отметить, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7–10-дневному курсу лечения эритромицином, что обусловливает возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антимикробного препарата внутрь [24]. Данный режим применения азитромицина наиболее удобен для пациента, что выражается в высокой комплаентности.
Отражением всеобщего признания безопасности использования азитромицина при беременности является его указание в качестве рекомендуемого препарата в лечении хламидийной инфекции у беременных в «Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем» Центра по контролю и профилактике заболеваний США [25] и «Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis» [26].
Учитывая вышесказанное, по данным различных клинических исследований, Азитрал с активным действующим веществом азитромицином является одним из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для лечения урогенитальных инфекций, включая мико-, уреаплазмоз и хламидийную инфекцию. Его высокая клиническая эффективность в практической медицине обусловливает экономическую значимость и делает этот антибиотик рекомендуемым средством для лечения урогенитальных инфекций у беременных.
Благодаря особенностям фармакокинетики и своеобразному спектру антимикробного действия, охватывающему основных возбудителей инфекций мочеполового тракта, Азитрал является препаратом первого выбора в терапии заболеваний, передающихся половым путем, а также обеспечивает эффективное лечение сочетанных инфекций.
Таким образом, существующие на настоящий момент результаты популяционных эпидемиологических и проспективных клинических исследований, а также рекомендации международных сообществ позволяют сделать вывод о том, что наиболее безопасным и эффективным макролидом для использования в качестве терапии урогенитальных инфекций у беременных женщин является азитромицин.

Литература
1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для практикующих врачей. 2-е изд., испр. и доп. в 2 т. Т. 1. Акушерство, неонатология / Под общ. ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: Литтерра, 2010. 784 с.
2. Kwak D.W., Hwang H.S., Kwon J.Y. et al. Co-infection with vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis increases adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or preterm premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. Early Online. 2013. Vol. 18. P. 1–5.
3. Прилепская В., Кисина В., Соколовский Е. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии // Гинекология. 2007. № 9. С. 31–38.
4. Darville T. Recognition and treatment of chlamydial infections from birth to adolescence // Adv. Exp. Med. Biol. 2013. Vol. 764. P. 109–122.
5. Чилова Р.Я., Ищенко А.И., Рафальский В.В. Особенности применения антимикробных препаратов при беременности // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2005. № 7(1). С. 77–89.
6. Choi S.J., M.D., Park S.D., Jang I.H. et al. The Prevalence of Vaginal Microorganisms in Pregnant Women with Preterm Labor and Preterm Birth // Ann. Lab. Med. 2012. Vol. 32(3). P. 194–200.
7. Gencay M., Koskiniemi M., Fellman V. et al. Chlamydia trachomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants // APMIS. 2001. Vol. 109(9). P. 636–640.
8. Sethi S., Singh G., Samanta P., Sharma M. Mycoplasma genitalium: an emerging sexually transmitted pathogen // Ind. J. Med. Res. 2012. Vol. 136(6). P. 942–955.
9. Capoccia R., Greub G., Baud D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and adverse pregnancy outcomes // Curr. Opin. Infect. Dis. 2013. Vol. 26(3). P. 231–240.
10. Карпов О.И., Зайцев А.А. Ушкалова Е.А. Применение антиинфекционных препаратов при беременности и кормлении грудью // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. С. 423–434.
11. Hamasuna R., Osada Y., Jensen J.S. Antibiotic susceptibility testing of Mycoplasma genitalium by TaqMan 5’ nuclease real-time PCR // Antimicrob. Agents Chemother. 2005. Vol. 49. P. 4993–4998.
12. Mishori R., McClaskey E.L., Winklerprins V.J. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis and management // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 86(12). P. 1127–1132.
13. Peltier M.R., Drobek C.O., Bhat G. et al. Amniotic fluid and maternal race influence responsiveness of fetal membranes to bacteria // J. Reprod. Immunol. 2012. Vol. 96(1-2). P. 68–78.
14. Mishori R., McClaskey E.L., Winklerprins V.J. Chlamydia Trachomatis Infections: Screening, Diagnosis, and Management // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 86(12). P. 1127–1132.
15. U.S. Food and Drug Administration. Pregnancy labeling // FDA Drug Bull. 1979 (Level III). Vol. 9. P. 23–24.
16. Стриженок Е.А., Гудков И.В., Страчунский Л.С. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007. № 9(2). С. 162–175.
17. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H.M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex. Transm. Dis. 2006. Vol. 33. P. 106–110.
18. Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy // The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
19. Fischer J.H., Sarto G.E., Habibi M. et al. Influence of Body Weight, Ethnicity, Oral Contraceptives and Pregnancy on the Pharmacokinetics of Azithromycin in Women of Childbearing Age //Antimicrob. Agents Chemother. 2012. Vol. 56(2). P. 715–724.
20. Хрянин А.А., Решетников О.В., Сафронов И.Д. и др. Эффективность азитромицина и его влияние на состояние цитокиновой системы при урогенитальных инфекциях // Антибиотики и химиотерапия. 2012. № 3. С. 29–32.
21. Юрьев С.Ю., Евтушенко И.Д., Огородова Л.М. Определение концентрации азитромицина в хориальной ткани в первом триместре беременности // Антибиотики и химиотерапия. 2004. № 49(10). С. 10–12.
22. Ramsey P.S., Vaules M.B., Vasdev G.M. et al. Maternal and transplacental pharmacokinetics of azithromycin // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188(3). P. 714–718.
23. Sarkar M., Woodland C.C., Koren G. et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to azithromycin // BMC Pregn. Childbirth. 2006. Vol. 6. P. 18.
24. Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M.E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials // Int. J. Antimicrob. Agents. 2007. Vol. 30. P. 213–321.
25. Workowski K.A., Berman S.M. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 // MMWR Recomm. Rep. 2010. Vol. 59, № RR–12. Р. 1–110.
26. Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A. et al. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010. Vol. 21(11). P. 729–737.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak