Табакокурение и репродуктивная функция женщин

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 24.01.2013 стр. 12
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Табакокурение и репродуктивная функция женщин // РМЖ. 2013. №1. С. 12

Введение Табачный дым содержит тысячи веществ, многие из которых оказывают токсическое влияние на репродуктивное здоровье женщины [1]. Вдыхание комплекса химических веществ, являющихся продуктами сгорания сигареты, приводит к снижению фертильности и другим нарушениям репродуктивной функции, включая раннюю менопаузу или нарушение менструального цикла в результате нарушения продукции гормонов [2]. В табачном дыме в большой концентрации содержится моноксид углерода (угарный газ), который снижает доставку кислорода к плоду, связывая гемоглобин и исключая его из кислородотранспортной функции крови. Научные данные свидетельствуют о том, что вдыхание угарного газа приводит к снижению веса плода и вызывает развитие психоневрологических нарушений (когнитивные и поведенческие) у детей курящих людей. В отношении других компонентов табачного дыма (никотин, тяжелые металлы, такие как кадмий, свинец и ртуть, полициклические ароматические углеводороды) также доказана взаимосвязь их воздействия с развитием тяжелых нарушений репродуктивной функции. Кроме того, существуют строгие доказательства взаимосвязи между курением мужчин и хромосомными изменениями или нарушением ДНК сперматозоидов, приводящими к нарушению мужской фертильности и аномалиям развития плода. Научные данные показывают, что влияние табакокурения на продукцию эстрогенов и других гормонов связано с полом и возрастом и осуществляется по крайней мере через воздействие никотина на эндокринную систему. Табакокурение оказывает антиэстрогенное воздействие, а также нарушает продукцию прогестерона, гонадотропного гормона и андрогенов у мужчин и женщин.

Введение
Табачный дым содержит тысячи веществ, многие из которых оказывают токсическое влияние на репродуктивное здоровье женщины [1]. Вдыхание комплекса химических веществ, являющихся продуктами сгорания сигареты, приводит к снижению фертильности и другим нарушениям репродуктивной функции, включая раннюю менопаузу или нарушение менструального цикла в результате нарушения продукции гормонов [2]. В табачном дыме в большой концентрации содержится моноксид углерода (угарный газ), который снижает доставку кислорода к плоду, связывая гемоглобин и исключая его из кислородотранспортной функции крови. Научные данные свидетельствуют о том, что вдыхание угарного газа приводит к снижению веса плода и вызывает развитие психоневрологических нарушений (когнитивные и поведенческие) у детей курящих людей. В отношении других компонентов табачного дыма (никотин, тяжелые металлы, такие как кадмий, свинец и ртуть, полициклические ароматические углеводороды) также доказана взаимосвязь их воздействия с развитием тяжелых нарушений репродуктивной функции. Кроме того, существуют строгие доказательства взаимосвязи между курением мужчин и хромосомными изменениями или нарушением ДНК сперматозоидов, приводящими к нарушению мужской фертильности и аномалиям развития плода. Научные данные показывают, что влияние табакокурения на продукцию эстрогенов и других гормонов связано с полом и возрастом и осуществляется по крайней мере через воздействие никотина на эндокринную систему. Табакокурение оказывает антиэстрогенное воздействие, а также нарушает продукцию прогестерона, гонадотропного гормона и андрогенов у мужчин и женщин.
Эксперты, вошедшие в рабочую группу Департамента здравоохранения США по разработке консенсуса по отказу от курения во время беременности, в 1998 г. сделали вывод о значимости консультирования женщин во время беременности по отказу от табака [2]. Были получены доказательства того, что даже короткое консультирование продолжительностью от 5 до 15 мин., проводимое обученными в данной области врачами с использованием информационных материалов для самообучения, значимо повышает количество попыток отказа от курения среди беременных женщин [3]. Рекомендуемым подходом является пятишаговое консультирование (5А стратегия) по отказу от курения [4]. Более интенсивная помощь может понадобиться женщинам, не желающим бросить курить или имеющим высокую степень никотиновой зависимости, увеличивающей вероятность рецидива курения. Помощь в отказе от курения должна также оказываться и после рождения ребенка, чтобы снизить вероятность рецидива. Более 50% женщин в течение первых 4–х нед. беременности не осознают, что они беременны. В связи с этим информирование женщин о вреде курения для их репродуктивного здоровья и здоровья их детей должно проводиться на протяжении всего детородного возраста.
К сожалению, у беременных женщин, имеющих высокую степень никотиновой зависимости, консультирование может быть неэффективным, требуется включение в план лечения после оценки соотношения пользы и возможных рисков фармакологических препаратов, направленных на лечение никотиновой зависимости [5,6]. К таким препаратам относятся никотинсодержащие препараты (жевательные резинки, пластыри, ингалятор). Чтобы минимизировать воздействие табачного дыма на всех женщин и увеличить эффективность отказа от курения в перинатальный период, усилия врачей должны быть направлены на антитабачную пропаганду до пренатального периода и на всех членов семьи, в особенности на женщин репродуктивного возраста.
Токсические вещества табачного
дыма и механизмы повреждения
В последние десятилетия многочисленными научными исследованиями было доказано повреждающее воздействие табакокурения на репродуктивную функцию женщин и мужчин, включая все аспекты от фертильности до развития плода и ребенка, а также возможные исходы беременности. Это связано с содержанием 7000 токсических веществ в табачном дыме, из которых несколько тысяч непосредственно включаются в патологические механизмы, приводящие к нарушению репродуктивной функции и развития плода [8]. Во многих научных исследованиях изучены патологические механизмы воздействия угарного газа, металлов, полициклических ароматических углеводородов, находящихся как прямом, так и боковом потоке сигареты, которые попадают в организм беременной женщины как при активном, так и пассивном курении.
Угарный газ (СО) является побочным продуктом процесса горения и, таким образом, присутствует в табачном дыме в высокой концентрации [9]. Его содержание в дыме одной сигареты в 10–20 раз превышает содержание никотина. Основной токсический эффект СО заключается в том, что он имеет высокое родство к гемоглобину, которое в 20 раз сильнее, чем у кислорода. СО занимает одно из 4–х мест соединения гемоглобина с кислородом, в результате гемоглобин меньше доставляет кислорода к тканям, плод лишается кислорода, который является жизненно важным для синтеза аденозин–трифосфата (АТФ) [10]. Гемоглобин плода имеет более сильную связь с СО, чем гемоглобин взрослого человека, поэтому у плода более высокое содержание карбоксигемоглобина, чем у матери. Требуется около 7 ч, чтобы наступило равновесие между содержанием карбоксигемоглобина в крови плода и матери. Таким образом, у плода формируется хроническая клеточная гипоксия, которая сохраняется даже в периоды, когда мать не курит, включая ночное время. Повышенное содержание карбоксигемоглобина приводит к развитию функциональной анемии, стимулирующей продукцию эритроцитов. В результате и у плода, и у матери увеличивается гематокрит, что в свою очередь приводит к повышению вязкости крови [11–13], увеличивающей риск развития инсульта. Повышение гематокрита и вязкости крови у матери может также приводить к снижению плацентарной перфузии, нарушающей функционирование плаценты и замедляющей рост плода.
Наличие металлов в табачном дыме сигарет зависит от используемого при их производстве табака и других компонентов. В главном потоке (поток, который вдыхает курящий) всех типов сигарет обнаруживаются следующие металлы: кадмий (до 90,3 нг на сигарету), свинец (до 41,4 нг/мкг), ртуть (до 4,3 нг/мг), а также никель и хром [14]. Кроме того, в дыме могут присутствовать цинк и бериллий. В боковом потоке сигарет (дым, исходящий из зажженного конца сигареты, который вдыхают окружающие люди) определяются кадмий, никель и цинк [15].
Патологическое воздействие металлов на клетки имеет несколько общих механизмов. Внутри клеток металлы запускают электронообменные реакции, приводящие к развитию оксидативного стресса [16,17]. Металлы также могут занимать места присоединения жизненно важных молекул в клетках, таких как ферменты, факторы транскрипции, рецепторные ионы, и замещать жизненно важные молекулы, например в костном матриксе или молекуле гемоглобина.
Одними из наиболее токсических веществ табачного дыма являются полициклические ароматические углеводороды. Их токсический эффект заключается во взаимодействии с клеточными компонентами, такими как ДНК, как в организме матери, так и плода, что приводит к развитию мутаций, обладающих свойствами цитотоксичности, канцерогенеза и тератогенности [18]. Полициклические ароматические углеводороды оказывают влияние на синтез ферментов, их тип и уровень.
Помимо перечисленных в табачном дыме также обнаружены толуол, дисульфид углерода, дихлордифенилтрихлорэтан, бензол, бензен и винилхлорид, которые идентифицированы как токсические вещества, также влияющие на репродуктивную функцию как женщин, так и мужчин [19]. Существуют менее изученные компоненты табачного дыма, которые также могут влиять на репродуктивную функцию, нарушая яйцеводную функцию маточной трубы и ингибируя рост хориоаллантоиновой мембраны (САМ) [20].
В результате взаимодействия вышеперечисленных патологических механизмов табакокурение приводит к развитию многочисленных нарушений в организме беременной женщины и плода.
В ряде исследований показана взаимосвязь между табакокурением и снижением фертильности и выявлен дозозависимый эффект. Метаанализ 12 исследований показал, что оценка шансов (OR) нарушения фертильности у курящих женщин равняется 1,6 (95% CI [доверительный интервал], 1,3–1,9) [21]. Метаанализ 13 исследований выявил взаимосвязь между табакокурением матери и спонтанными абортами с оценкой шансов (OR) 1,24 (95% CI, 1,19–1,30) для когортных и 1,32(95% CI, 1,18–1,48) для контролируемых исследований [22]. Установлена взаимосвязь между табакокурением женщины и внематочной беременностью (OR=1,77 (95%CI, 1,31–2,22)) [23].
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении риска предлежания плаценты при курении матери и выявляют дозозависимый эффект: относительный риск (RR) измеряется от 1,3 до 3,0 [24]. Основным механизмом развития данного состояния является компенсаторная гипертрофия плаценты в результате хронической гипоксемии и ишемии, которые развиваются в процессе табакокурения.
Исследования однозначно свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и увеличением риска преждевременного отторжения (отслоения) плаценты (RR колеблется от 1,4 до 1,9) [23]. Выявлен также дозозависимый эффект: каждые 10 сигарет, выкуриваемые ежедневно, увеличивают риск преждевременного отслоения плаценты на 20%. Основным механизмом развития данного состояния является связанное с курением развитие дегенеративного и воспалительного процессов в плаценте, снижение уровня витамина С (аскорбиновой кислоты) у курящих, приводящее к нарушению синтеза коллагена, микроинфаркты и атероматозные изменения в сосудах плаценты.
Взаимосвязь активного табакокурения с преждевременными родами была установлена в результате метаанализа 20 проспективных исследований (OR=1,27 (95%CI, 1,21–1,33)). Если учитывать интенсивность курения, то OR при легком курении равнялась 1,25, при средней интенсивности – 1,38, при высокой– 1,31. Также показана взаимосвязь между пассивным курением и преждевременными родами (OR=1,29 (95% CI, 0,97–1,72)) [25]. Механизм развития данного состояния до конца не изучен. Возможно, что преждевременные роды являются результатом развития внутриматочной инфекции, поскольку у курящих в 2–3 раза повышен риск развития бактериальных вагинитов, а иммуносупрессивное воздействие табакокурения также увеличивает риск генитальной инфекции.
Многочисленные исследования демонстрируют увеличение риска перинатальной и младенческой смерти при активном курении матерей (RR=1,26 (95% СШ, 1,19–1,34)). [22]. Изучение синдрома внезапной детской смерти (SIDS) выявило значимую его взаимосвязь с активным курением матери (OR=2,98 (95%CI, 2,51–3,54)) [22].
Табакокурение матерей во время беременности приводит к повышению риска развития врожденных дефектов. Метаанализ 24 исследований показал увеличение риска развития «заячьей губы» у детей курящих во время беременности матерей на 34% и «волчьей пасти» – на 22% [26]. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между курением матери во время беременности и сердечно–сосудистыми врожденными дефектами, такими как дефекты межпредсердной и атриовентрикулярной перегородок, транспозиция магистральных сосудов. Увеличивается риск развития дефектов стопы (косолапость), краниостозиса (преждевременное сращение костей черепа во внутриутробном периоде), гастрошизиса (несращение передней брюшной стенки), синдрома Дауна, крипторхизма (неопущение яичка) и гипоспадии (аномалия развития мочеиспускательного канал с локализацией его наружного отверстия в необычном месте). Механизмами развития дефектов являются гипоксия плода, нарушения его питания и нарушения ДНК, связанные с такими компонентами табачного дыма, как СО, никотин, кадмий и полициклические ароматические углеводороды. Популяции с генетическим полиморфизмом могут быть более чувствительны к повреждениям, связанным с веществами табачного дыма, из–за нарушения метаболических процессов.
Активное и пассивное курение женщин во время беременности приводит также к развитию физических и ментальных нарушений у детей раннего и более позднего возраста. Исследования выявили взаимосвязь курения матери во время беременности с более низким весом и ростом детей, а также микроцефалией и гидроцефалией, особенно у девочек [27] . Исследователи доказали, что пренатальная экспозиция табачным дымом является ведущим фактором риска развития неврологических и интеллектуальных нарушений, связанных с нарушениями центральной нервной системы [28]. В процессе исследования выборки из 221 детей в возрасте 10 лет было выявлено, что у детей с задержкой умственного развития по сравнению с группой детей, не имеющих такой задержки, матери чаще курили во время беременности. Более того, степень задержки умственного развития зависела от числа выкуриваемых матерями сигарет.
Таким образом, существуют многочисленные доказательства развития патологических процессов под воздействием веществ табачного дыма в организме беременной женщины и ее плода, которые приводят к развитию тяжелых болезней женщины, новорожденного и имеют отдаленные негативные эффекты в течение всей жизни ребенка (табл. 1).
Распространенность табакокурения
и болезней, связанных с курением, среди женщин и новорожденных
в Российской Федерации
Распространенность табакокурения среди женщин в Российской Федерации в последние 20 лет стремительно нарастала (рис. 1). По данным репрезентативного эпидемиологического исследования «Глобальный опрос о потреблении табака среди взрослого населения в Российской Федерации» (GATS, 2009), распространенность потребления табака среди женщин составляла 21,7% [30]. Однако среди женщин репродуктивного возраста 19–24 лет она составляла 37,9%, а 25–44 лет – 31,3% (рис. 2). Около 1 пачки сигарет в день выкуривали примерно 30% женщин в возрасте 19–24 и 40% – в возрасте 25–44 лет. В результате значительной интенсивности курения около 50% курящих женщин имели высокую и очень высокую степень никотиновой зависимости, при которой самостоятельно бросить курить сложно, и, вероятно, что эти женщины продолжат курение во время беременности.
Уровень пассивного курения (вдыхание окружающего табачного дыма) среди женщин в Российской Федерации также очень высокий. По данным GATS, пассивному курению на рабочих местах подвергаются 25,7% всех женщин (около 9 млн), а среди некурящих – 23,4% (около 6 млн). В домашних условиях пассивному курению подвергались 24,3% (12 млн) всех женщин, среди некурящих – 33% (20 млн).
Таким образом, уровень воздействия табачного дыма на женщин в Российской Федерации очень высокий, что определяется высокой распространенностью активного и пассивного курения и высокой интенсивностью активного курения.
По данным ВОЗ, статистически значимым показателем увеличения распространенности табакокурения среди определенной популяции является увеличение заболеваемости болезнями, связанными с потреблением табака, среди которых наиболее чувствительной является заболеваемость раком трахеи, бронхов и легкого. В таблице 2 представлены статистические данные Минздравсоцразвития РФ о заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин и женщин [31].
Как видно из таблицы 2, в последние 15 лет заболеваемость раком трахеи, бронхов и легкого среди женщин в Российской Федерации ежегодно увеличивается в отличие от мужчин, что свидетельствует о росте распространенности активного и пассивного курения именно среди женщин. Среди женщин также увеличивается заболеваемость болезнями, влияющими на репродуктивную функцию. В таблице 3 приведены данные Минздравсоцразвития РФ по заболеваемости женщин некоторыми болезнями. Как видно из таблицы 3, среди женщин в последние 15 лет растет заболеваемость раком шейки и тела матки, яичника. В 2 и более раза увеличилось число женщин с бесплодием, чаще наблюдаются расстройства менструального цикла и осложнения беременности, родов и послеродового периода, что также в большой степени связано с ростом уровня табакокурения среди женщин.
Заболеваемость детей первого года жизни представлена в таблице 4. Как видно из таблицы 4, в последние 10 лет наибольший рост заболеваемости наблюдался при болезнях, связанных с курением табака матерей во время беременности: болезни нервной системы – в 2 раза, врожденные аномалии (пороки развития) – в 2,1 раза, болезни мочеполовой системы – в 2,1 раза, болезни глаза и его придаточного аппарата – в 2,1 раза, болезни органов дыхания – в 1,5 раза.
Таким образом, с высокой долей вероятности можно предположить, что высокий уровень распространенности фактора риска развития неинфекционных заболеваний – табакокурения – среди женщин в Российской Федерации вносит большой вклад в рост их заболеваемости, в том числе болезнями, нарушающими их репродуктивную функцию, а также среди детей первого года жизни.
Отказ от курения во время
беременности
Отказ от курения является одним из важнейших действий, которое может сделать женщина, чтобы повысить вероятность положительного исхода беременности. Если женщина знает о негативных последствиях курения для ее здоровья и здоровья ее ребенка, то период беременности может стать временем для наиболее эффективного отказа от этой пагубной привычки. Тем не менее не все беременные женщины отказываются от курения. Это связано с тем, что табачная зависимость является прогрессирующим хроническим заболеванием и 50% курящих женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации имеют это заболевание высокой степени тяжести. По данным некоторых исследователей, только 40% курящих женщин бросают курить во время беременности и около 70% женщин, которые курили во время своей первой беременности, также будут курить и во время второй беременности [29].
Врачи, занимающиеся здоровьем женщин, должны уделять достаточное внимание проблеме отрицательного воздействия табакокурения на здоровье женщин и их детей. К сожалению, в здравоохранении Российской Федерации до настоящего времени данной проблеме не уделяется должного внимания, отсутствуют единые подходы к мотивации беременных женщин к отказу от курения, для них не организована помощь в отказе от табака, отсутствует соответствующее обучение врачей и медицинских сестер, нет клинических рекомендаций и руководств по оказанию помощи беременным женщинам в отказе от табака. В то же время во многих зарубежных странах разработаны и внедрены в ежедневную клиническую практику врачей руководства по отказу от табака среди беременных женщин, основанные на данных доказательной медицины.
В настоящей статье мы представляем рекомендации и доказательства, приведенные в существующих руководствах и клинических рекомендациях по отказу от табака во время беременности, утвержденных Министерствами здравоохранения некоторых стран. В течение последних 6 лет были разработаны, утверждены органами здравоохранения и внедрены в практическую деятельность 5 практических руководств, соответствующих критериям высокого качества доказательной медицины.
Руководство Департамента здравоохранения и службы общественного здоровья США (2008) основано на следующих доказанных утверждениях [32]:
1. Поскольку табакокурение является серьезным фактором риска для курящих беременных женщин и плода, всегда, когда это возможно, необходимо проводить индивидуальные психологические воздействия, которые превышают простой совет бросить курить (уровень доказательности А).
2. Хотя отказ от курения в самом начале беременности имеет наибольший положительный эффект для плода и беременной женщины, отказ от курения в любой период беременности также имеет положительный эффект. В связи с этим врач должен предлагать беременным женщинам эффективные воздействия, направленные на лечение табачной зависимости, как в первые визиты женщины, так и в течение всего периода беременности (уровень доказательности В).
Руководство Министерства здравоохранения Новой Зеландии (2007) основывается на следующих доказанных утверждениях [33]:
1. Предлагать беременным и кормящим женщинам для отказа от табака поведенческую терапию, состоящую из нескольких сеансов (уровень доказательности А).
2. Все медицинские работники должны давать короткие советы курящим беременным и кормящим женщинам отказаться от курения (уровень доказательности А).
3. Во время беременности и в период кормления после оценки соотношения риск–польза может использоваться никотинзаместительная терапия (НЗТ) (уровень доказательности А). Если используется НЗТ, то предпочтительнее использовать пероральные лекарственные формы по сравнению с никотинсодержащим пластырем (например, жевательные резинки, ингалятор, таблетки или жевательные конфетки) (уровень доказательности С).
Руководство Ассоциации медсестер Онтарио (Канада) (2007) основано на следующем доказанном утверждении [34]:
1. Медсестры должны всегда, когда это возможно, проводить интенсивные беседы с беременными и родившими женщинами (уровень доказательности А).
Руководство Министерства здравоохранения Канады использует следующие доказанные положения [35]:
1. Все беременные, кормящие и родившие женщины должны мотивироваться к отказу от табака (уровень доказательности А).
2. Во время беременности и кормления в качестве лечения первой линии рекомендовано консультирование (уровень доказательности А).
3. Если консультирование является неэффективным, то после оценки соотношения риск–польза используется НЗТ, при которой предпочтительным является применение периодических доз никотина (жевательная резинка или жевательные конфетки) по сравнению с постоянным поступлением никотина при использовании пластыря (уровень доказательности С).
4. Партнеров, друзей и членов семьи беременных, кормящих и родивших женщин следует вовлекать в отказ от курения (уровень доказательности В).
5. Следует стимулировать создание свободного от табачного дыма домашнего окружения беременных и кормящих женщин для защиты их от вторичного табачного дыма (уровень доказательности В).
Во всех существующих руководствах общим рекомендуемым подходом к оказанию помощи в отказе от табака во время беременности является консультирование (5А стратегия отказа от курения), которое состоит в последовательном выполнении 5 шагов [36, 37].
Шаг 1. Ask – Спросить: Необходимо определить текущий статус курения женщины:
Статус 1. Курит постоянно и практически так же, как до беременности.
Статус 2. Курит периодически и сократила интенсивность курения по сравнению с курением до беременности.
Статус 3. Прекратила курение после наступления беременности.
Статус 4. Прекратила курение до наступления беременности.
Статус 5. Никогда не курила.
Шаг 2. Advise – Дать совет: В зависимости от статуса курения женщины, выявленного в шаге 1, дать совет о пользе отказа от курения:
1. Статус 1. Дать ясную, не ругая пациентку, информацию о вреде продолжения курения и пользе отказа от курения для нее и ее ребенка. Показать свою заинтересованность в ее отказе от табака: «Как заинтересованный в хорошем исходе вашей беременности врач, я хотел бы однозначно сообщить вам, что отказ от курения – это самое лучшее, что вы можете сейчас сделать для своего здоровья и здоровья вашего ребенка».
2. Статус 2. Выяснить, как они снижали курение, и также дать ясную, не ругая пациентку, информацию о вреде продолжения курения и пользе отказа от курения для нее и ее ребенка. Основное утверждение должно быть следующим: «Снижение количества выкуриваемых сигарет – это очень важный шаг к полному отказу от курения. Однако вы должны знать, что выкуривание даже небольшого количества сигарет может привести к серьезному снижению доставки вашему ребенку кислорода и необходимых питательных веществ».
3. Статусы 3 и 4. Поддержать ее решение, выяснить ее методику отказа от курения, проинформировать о пользе отказа от курения для нее и ее ребенка, рассказать о возможности рецидива курения. Утверждение врача может быть следующим: «Я вас поздравляю! Отказавшись от курения, вы улучшаете здоровье себе и своему ребенку, снижаете риск развития различных болезней и увеличиваете вероятность рождения здорового с нормальным весом ребенка, у которого не будет серьезных проблем со здоровьем в будущем».
4. Статус 5. Проинформировать о том, что во время беременности следует избегать пассивного курения.
Шаг 3. Assess – Оценить: Для женщин со статусом курения 1 и 2 оценить желание бросить курить и определить его степень:
1. Определенно не хочет бросать курить.
2. Возможно, бросит курить.
3. Определенно хочет бросить курить.
Шаг 4: Assist – Оказать помощь: Для женщин, не желающих бросать курить, основным утверждением врача должно быть следующее: «Я понимаю, что вы сейчас не готовы бросить курить. Курение – это ведь ваш выбор. Но я как ваш врач обязан вам сообщить о рисках для вашего здоровья и здоровья вашего ребенка… Кроме того, если вы бросите курить, ваш организм начнет восстанавливаться сразу после отказа от курения, и это принесет большую пользу вашему еще не родившемуся ребенку. Он начнет получать больше кислорода и питательных веществ, необходимых для нормального развития». Необходимо выяснить основную причину, почему она не хочет бросать курить, и обеспечить женщину информационными материалами о вреде курения и пользе отказа от табака. Если проблема в том, что бросить курить для нее тяжело, то обсудить возможность использования НЗТ, если она курит 15 сигарет в день и более и не бросила курить до 12–й нед. беременности. «Вам следует рассмотреть возможность использования никотинового пластыря, жевательной резинки или ингалятора. Это снизит количество токсинов, поступающих в организм вашего ребенка, и поможет вам справиться с желанием курить».
Для женщин, которые определенно или возможно хотят бросить курить, необходимо использовать следующий подход:
1. Выяснить следующую информацию:
– количество сигарет, выкуриваемых ежедневно;
– степень желания бросить курить;
– ее окружение, с точки зрения поддержки ее курения или отказа от курения: близкие родственники, друзья, сослуживцы.
2. На основании полученных ответов следует обсудить возможные действия.
– информационные материалы для самопомощи;
– групповое или индивидуальное консультирование;
– НЗТ, если она выкуривала 15 и более сигарет в день.
3. Выбрать способ отказа от курения:
– при выкуривании менее 15 сигарет в день и уверенности, что бросит курить, можно использовать менее интенсивное воздействие (например, только беседы врача во время визитов);
– в остальных случаях необходимо более интенсивное вмешательство (например, дополнительные специальные визиты к врачу для поддержки в отказе от табака);
– порекомендовать НЗТ, если женщина курит 15 и более сигарет в день до 12 нед. беременности. «Наилучшим решением в вашей ситуации является использование НЗТ – вы уменьшите количество токсических веществ, поступающих в организм вашего ребенка, и поможете себе, снизив желание курить»;
– оценить предыдущую попытку бросить курить, если она была, и выбрать более интенсивное воздействие, чем было.
С женщинами, которые бросили курить во время беременности, необходимо проводить беседы, направленные на профилактику повторного закуривания, в том числе после родов. «Бросить курить нелегко и очень важно избежать рецидива курения. Нужна ли вам помощь, чтобы оставаться некурящей?». Если женщина считает, что ей нужна помощь, то можно применить стратегию, которая используется для женщин, не бросивших курить, но желающих сделать это.
Шаг 5. Arrange – Установить поддержку в длительном отказе от курения: для женщин со статусом курения 1 во время каждого визита определять ее мотивацию бросить курить. Для женщин со статусом курения 2 использовать следующий подход. Во время отказа от курения люди часто срываются, делая одну затяжку или выкуривая 1–2 сигареты. Это не означает, что попытка отказа от курения была неудачной. В этом случае надо немедленно вернуться к разработанному плану отказа от курения. Если произошел более серьезный срыв – рецидив курения, то необходимо назначить новую дату отказа от курения и начать все сначала. Пациентку необходимо настраивать на длительный отказ от курения. Для планирования поведения, чтобы оставаться некурящей, необходимо обсудить следующее:
1. Обсудить возможность рецидива курения во время беременности и разработать план, как этого избежать.
2. Обсудить вопрос о возможности рецидива курения после рождения ребенка и как не вернуться к курению.
3. Определить, кто из ее близкого окружения может мешать ей бросить курить и как этому противостоять.
4. Определить, кто может поддерживать ее в отказе от курения и, может быть, бросать курить вместе с ней.
5. На каждом визите проводить поддерживающие беседы и, если необходимо, установить дополнительные визиты.
Никотинзаместительная терапия
Принцип НЗТ заключается в том, что в организм человека доставляется чистый никотин в постепенно снижаемой дозе, замещающий никотин, поступающий в кровь при курении. Никотин связывает никотиновые рецепторы, что позволяет снижать проявление симптомов отмены и желание курить. В этом случае концентрация никотина в артериальной крови значительно ниже, чем при курении, и полностью отсутствуют тысячи токсических веществ табачного дыма, которые проникают в артериальную кровь через альвеолокапиллярную мембрану при курении. Никотинсодержащие препараты выпускаются в форме жевательной резинки, пластыря (трансдермальной терапевтической системы), ингалятора, жевательных конфет. В России зарегистрированы никотинсодержащие препараты Никоретте® (Джонсон&Джонсон): жевательные резинки со вкусом свежей мяты, морозной свежести в дозе 2 и 4 мг, ингалятор 10 мг и пластыри в дозе 15, 10 и 5 мг. После отказа от курения симптомы отмены развиваются через несколько часов, максимальное их проявление наступает через 2 дня и длится в течение одной недели, затем уровень их проявления начинает снижаться. В целом период развития симптомов отмены составляет 1,5–2 мес. НЗТ применяется для снижения проявления симптомов до полного их исчезновения и назначается, как минимум, на период развития симптомов отмены. Беременным женщинам рекомендуется использовать минимальные дозы никотинсодержащих препаратов и в течение минимально требуемого периода. Не следует стремиться увеличивать дозу никотинсодержащих препаратов, чтобы симптомы отмены полностью исчезли. Достаточно просто снизить их проявление до уровня, который женщина может легко перенести. При использовании никотинсодержащего пластыря рекомендуется использовать пластырь не более чем на 16 ч в день. Предпочтительным является назначение дробных доз пероральных никотинсодержащих препаратов, т.е. жевательной резинки или жевательных конфет.
Заключение
Научные исследования выявили многочисленные доказательства связи активного и пассивного курения женщин во время беременности с нарушением их репродуктивного здоровья и развития ребенка. Существуют строгие доказательства взаимосвязи курения беременной женщины с челюстно–лицевыми пороками развития ребенка («заячья губа» и/или «волчья пасть»). Табакокурение связано с увеличением у женщин уровня фолликулостимулирующего гормона и снижением эстрогена и прогестерона. Материнское курение приводит к временному повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления (в первую очередь диастолического), вызванному высвобождением норадреналина и адреналина в кровеносную систему. Курение женщин во время беременности влияет на трансформацию спиральных артерий и утолщение ворсинчатой оболочки при формировании плаценты. В свою очередь, нарушения плаценты приводят к выкидышам, преждевременным родам или снижению веса новорожденного. В результате материнского курения у плода развиваются гистопатологические изменения, особенно в легких и мозге. Курение женщины во время беременности приводит к подавлению иммунитета, включая нарушение иммунного ответа, что может привести к самопроизвольным абортам и преждевременным родам. Большую роль в развитии многообразия нарушений репродуктивного здоровья и развития плода играют полициклические ароматические углеводороды, поступающие в организм при материнском курении. Угарный газ, содержащийся в большом количестве в табачном дыме, приводит к снижению веса новорожденного и может приводить к развитию психоневрологических дефектов (познавательных и поведенческих) у детей курящих матерей. Табакокурение приводит к нарушению функционирования маточной трубы, что может привести к нарушению процесса оплодотворения. Пренатальная экспозиция табачным дымом связана с генетическими отклонениями, что увеличивает риск осложнений беременности, развития репродуктивных патологий, онкологических, сердечно–сосудистых и других заболеваний. Кроме того, существуют строгие доказательства взаимосвязи между курением мужчин и хромосомными изменениями или нарушением ДНК сперматозоидов, приводящими к нарушению мужской фертильности и аномалиям развития плода.
Все беременные, кормящие и родившие женщины должны мотивироваться к отказу от табака. Во время беременности и кормления в качестве лечения первой линии рекомендовано консультирование. В случае, если консультирование является неэффективным, после оценки соотношения риск–польза рекомендовано использование НЗТ.

Статья подготовлена при поддержке
ООО «Джонсон & Джонсон».
Мнение авторов настоящей статьи может
не совпадать с мнением и позицией
ООО «Джонсон & Джонсон», а также любой компании из группы компаний Johnson&Johnson по ряду
вопросов, затронутых в настоящей статье.
ООО «Джонсон & Джонсон»
121614, Москва,
ул. Крылатская, д. 17, корп. 2
тел. +7 (495) 726-55-55
факс +7 (495) 580-90-29

Таблица 1. Негативные эффекты, связанные с курением во время беременности и в период лактации
Рис. 1. Распространенность потребления табака среди женщин в Российской Федерации с 1960 по 2010 гг.
Рис. 2. Распространенность табакокурения среди взрослого населения (15 лет и старше) (данные Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, 2009 г.)
Таблица 3. Заболеваемость женщин отдельными болезнями (данные Минздравсоцразвития РФ)
Таблица 2. Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями по полу и отдельным локализациям (выявлено заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. человек) (данные Минздравсоцразвития РФ)
Таблица 4. Заболеваемость детей первого года жизни по основным классам и группам болезней (тыс. человек) (данные Минздравсоцразвития РФ)

Литература
1. Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Андреева С.А.. Табакокурение как фактор риска болезней человека // Респираторная медицина. – М: Издательская группа «ГЭОТАР–Медиа», 2007. – С. 771–778.
2. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking–attributable disease : a report of the Surgeon General. – Rockville, MD : Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of Surgeon General, 2010. P. 704.
3. Mullen P.D., Carbonari J.P., Tabak E.R., Glenday M.C. Improving disclosure of smoking by pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165 (2). P. 409–413.
4. Tobacco Cessation for Pregnant Women and Young Mothers; Consultation Phase Report – Pregnancy Outreach Programs and Public Health Nurses; Rivers & Associates. – Victoria, BC, 2005. P. 24.
5. Greaves L., Cormier R., Devries K. et al. Expecting To Quit; A Best Practices Review of Smoking Cessation Intervention for Pregnant and Postpartum Girls and Women. –Vancouver: British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health; Kirkland, S. & Aboussafy, D. , 2003. P. 3.
6. Wisborg K., Henriksen T.B., Jespersen L.B., Secher N.J. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study // Obstetrics & Gynecology. 2000. Vol. 96. P. 967–971.
7. Andres R.L., Day M.–C. Perinatal complications associated with maternal tobacco use // Seminars in Neonatology. 2000. Vol. 5 (3). P. 231–241.
8. National Cancer Institute. Risks Associated with SmokingCigarettes with Low Machine–Measured Yields of Tar and Nicotine. Smoking and Tobacco Control Monograph No. 13. – Bethesda, MD, 2001 (про тысячи веществ).
9. Bureau M.A., Monette J., Shapcott D. et al. Carboxyhemoglobin concentration in fetal cord blood and in blood of mothers who smoked during labor // Pediatrics. 1982. Vol. 69(3). P. 371–373 (про СО).
10. Kharrazi M., DeLorenze G.N., Kaufman F.L. et al. Environmental tobacco smoke and pregnancy outcome // Epidemiol. 2004. Vol. 15(6). P. 660–670 (про СО).
11. Meberg A., Haga P., Sande H., Foss O.P. Smoking during pregnancy—hematological observations in the newborn // Acta Paediatr. Scandinav. 1979. Vol. 68(5). P. 731–734.
12. Bureau M.A., Shapcott D., Berthiaume Y. et al. Maternal cigarette smoking and fetal oxygen transport: a study of P50, 2,3–diphosphoglycerate, total hemoglobin, hematocrit, and type F hemoglobin in fetal blood // Pediatrics. 1983. Vol. 72(1). P. 22–26.
13. Bili H., Mamopoulos M., Tsantali C. et al. Elevated umbilical erythropoietin levels during labor in newborns of smoking mothers // Amer. J. Perinatol. 1996. Vol. 13(2). P. 85–87.
14. Asano N., Kondoh M., Ebihara C. et al. Expression profiles of zinc transporters in rodent placental models // Toxicol. Letters. 2004. Vol. 154(1–2). P. 45–53 (про металлы).
15. Berlin M., Blanks R., Catton M. et al. Birth weight of children and cadmium accumulation in placentas of female nickel–cadmium (long–life) battery workers // IARC Scientific Publications. 1992. Vol. 118. P. 257–262 (про металлы).
16. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники. Серия Биофизика. – М., 1991. Т. 29. 251 с.
17. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. Vol. 156. P. 341–357.
18. Bolognesi C., Rossi L., Barbieri O., Santi L. Benzo[a]pyrene–induced DNA damage in mouse fetal tissues // Carcinogenesis. 1985. Vol. 6(8). P. 1091–1095.
19. Melkonian G., Cheung L., Marr R. et al. Mainstream and sidestream cigarette smoke inhibit growth and angiogenesis in the day 5 chick chorioallantoic membrane // Toxicol. Sciences. 2002. Vol. 68(1). P. 237–248.
20. Melkonian G., Le C., Zheng W. et al. Normal patterns of angiogenesis and extracellular matrix deposition in chick chorioallantoic membranes are disrupted by mainstream and sidestream cigarette smoke // Toxicol. and Applied Pharmacol. 2000. Vol. 163(1). P. 26–37.
21. Augood C., Duckitt K., Templeton A.A. Smoking and female infertility: a systematic review and meta–analysis // Human Reprod. 1998. Vol. 13(6). P. 1532–1539.
22. DiFranza J.R., Aligne C.A., Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health // Pediatrics. 2004. Vol. 113(4 Suppl). P. 1007–1015.
23. Castles A., Adams E.K., Melvin C.L. et al. Effects of smoking during pregnancy: five meta–analyses // Amer. J. Prevent. Med. 1999. Vol. 16(3). P. 208–215.
24. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes // Nicotine & Tobacco Research. 2004. Vol. 6(Suppl 2). S. 125–S140.
25. Kharrazi M., DeLorenze G.N., Kaufman F.L. et al. Environmental tobacco smoke and pregnancy outcome // Epidemiol. 2004. Vol. 15(6). P. 660–670.
26. Little J., Cardy A., Munger R.G. Tobacco smoking and oral clefts: a meta–analysis // Bulletin of the World Health Organization. 2004. Vol. 82(3). P. 213–218.
27. Honein M.A., Paulozzi L.J., Watkins M.L. Maternal smoking and birth defects: validity of birth certificate data for effect estimation // Public Health Reports. 2001. Vol. 116(4). P. 327–335.
28. Olds D.L., Henderson C.R. Jr, Tatelbaum R. Intellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy // Pediatrics. 1994. Vol. 93(2). P. 221–227.
29. Герасименко Н.Ф., Заридзе Д.Г., Сахарова Г.М. Здоровье или табак: цифры и факты. – М.: УП Принт, 2001. 80 с.
30. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, 2009.Страновой отчет Российской Федерации. ВОЗ, 2009. 171 с.
31. Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. – М., 2011. – 326 с.
32. U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service. (2008, May). Clinical practice guideline: Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
33. Ministry of Health. (2007, August). New Zealand smoking cessation guidelines. –Wellington: Ministry of Health.
34. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). (2007, March). Integrating smoking cessation into daily nursing practice. Retrieved October 26, 2007 , http://www.rnao.org/bestpractices/PDF/ BPG_smoking_cessation.pdf
35. Canadian Smoking Cessation Guideline. Version 2.0: Specific Populations: Pregnant and Breastfeeding Women March 31, 2011, http://www.can–adaptt.net/
36. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Зайцева О.Ю., Новиков К.Ю. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Методические рекомендации № 2002/154, 2003.
37. Сахарова Г.М. , Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике. Учебной пособие. – М.: УП Принт, 2010. 64 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak