Тактика лечения генитального герпеса на догестационном этапе с использованием плазмафереза и озонотерапии и его влияние на течение и исход беременности

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 31.01.2011 стр. 68
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Федорова Т.А., Михайлова О.И., Тютюнник В.Л. Тактика лечения генитального герпеса на догестационном этапе с использованием плазмафереза и озонотерапии и его влияние на течение и исход беременности // РМЖ. 2011. №1. С. 68

Предпосылками для выполнения данного исследования послужила мысль о необходимости подведения научной базы и разработки клинических рекомендаций по применению плазмафереза и медицинского озона на догестационном этапе при планировании беременности у женщин с генитальным герпесом.

Целью исследования явилась оптимизация догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом для снижения частоты осложнений беременности, родов, перинатальной заболеваемости.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ исходного фона, течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 141 женщины с генитальным герпесом (типичная и атипичная формы) средней и тяжелой степени и отягощенным акушерско–гинекологическим анамнезом (невынашивание беременности, репродуктивные потери, внутриутробная инфекция и т.д.). Отбор пациенток в группы обследования проводился с соблюдением принципов рандомизации.
На первом этапе исследования под наблюдение были взяты 99 женщин с генитальным герпесом до наступления настоящей беременности. Для оценки эффективности включения плазмафереза и медицинского озона в комплекс традиционных методов лечения и возможности в дальнейшем дифференцированного подхода к их назначению, наблюдаемые женщины методом подбора пар были разделены на две группы. Группу 1 (основную группу) составили 47 пациенток, прошедшие подготовку к беременности с применением (помимо общепринятых методов терапии) плазмафереза и медицинского озона. Группу 2 (группу сравнения) – 52 женщины, получившие только традиционную терапию. Был проведен всесторонний анализ гомеостаза организма состоявший из исследования системы гемостаза, биохимического статуса с определением маркеров эндогенной интоксикации, иммунного и интеферонового статусов, состояния микроэкологии влагалища.
С целью подбора адекватных схем терапии наблюдаемым женщинам была разработана шкала балльной оценки, включающая данные репродуктивного анамнеза, особенности течения основного заболевания, результаты лабораторного обследования. Каждый внесенный в шкалу фактор оценивался в баллах (от 0 до 2). Суммарное количество баллов позволяло оценить степень перинатального инфекционного риска и разделить пациенток на три группы: 0–4 – низкий риск, 5–9 – средний, 10 и более – высокий (табл. 1).
На втором этапе исследования с учетом разработанной балльной оценки, была подобрана предгравидарная подготовка с применением плазмафереза и медицинского озона в основной группе и традиционными методами в группе сравнения. Длительность догестационной подготовки колебалась от 3 до 10 месяцев и составила в среднем 5,7±1,2 месяца. Количество проведенных курсов зависело от степени тяжести течения герпетической инфекции и лабораторных показателей.
Логическим завершением данного этапа исследования было создание алгоритма ведения женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией с применением плазмафереза и медицинского озона на догестационном этапе (рис. 1). Разработанный алгоритм включал в себя проведение вышеуказанного клини­ко–ла­бо­раторного обследования с последующим разделением женщин на группы риска по шкале балльной оценки и подбором адекватной схемы предгравидарной подготовки. Наступление беременности считалось желательным при стойкой клинико–лабораторной ремиссии не менее 6 месяцев и коррекции изменений гомеостаза организма.
Заключительный этап исследования был посвящен оценке эффективности разработанного алгоритма по течению беременности и перинатальным исходам. Для получения реальной картины возможных осложнений генитального герпеса при отсутствии догестационной подготовки в исследование была включена группа сравнения (группа 3) – 42 женщин, взятые под наблюдение с различных сроков беременности без подготовки к ней.
Исход родов для плода, течение периода новорожденности проанализированы у 141 (47, 52 и 42 по группам соответственно) ребенка.
В данном исследовании использовались следующие методы: клиническое обследование с помощью стандартных методик; специальные методы исследования: микробиологическая идентификация бактерий; молекулярно–биологические методы (выявление вирус­ной ДНК при помощи методов ДНК–гибридизации и полимеразной цепной реакции); иммунологические; биохимические; параметры эндогенной интоксикации; гемостазиологические; функциональные (УЗИ, допплерометрия кровотока в системе «мать–плацента–плод», антенатальная кардиотокография); изучение здоровья новорожденных; статистические методы исследования. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования о различии параметров, сравниваемых групп, может быть обобщен и перенесен на соответствующие генеральные совокупности.
Результаты исследования
и их обсуждение
Было выявлено, что у всех наблюдаемых женщин имели место изменения гомеостаза организма, связанные с длительной рецидивирующей персистенцией инфекта, такие как: субкомпенсация системы гемостаза с выявлением признаков ДВС–синдрома; изменения в детоксикационной функции организма с повышением уровня печеночных ферментов, мочевины, креатинина и показателей эндогенной интоксикации (средних молекул, кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот); дисбаланс иммунного и интерферонового статуса; нарушения микроэкологии влагалища.
Проведенная догестационная подготовка женщин с генитальным герпесом с включением в нее плазмафереза и озонотерапии способствовала: улучшению клинического статуса пациенток с увеличением межрецидивного периода, снижением тяжести продромальных симптомов, а также продолжительности и интенсивности рецидивов заболевания; коррекции гемостазиологической картины со снижением процессов внутрисосудистого свертывания крови и нормализации показателей продуктов деградации фибрина и растворимых фибрин–мономерных комплексов; улучшению детоксикационной функции организма со снижением уровня билирубина, креатинина, мочевины, показателей эндогенной интоксикации (продуктов деструкции тканей – средних молекул, кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот); нормализации микробного пейзажа влагалища с исключением микробиологически диагностированных факторов риска развития инфекцион­но–воспалительных осложнений; положительной динамике показателей иммунного и интерферонового статусов с увеличением количества всех субпопуляций лимфоцитов и значения иммунорегуляторного индекса, а также снижением уровня сывороточного интерферона и повышением ?– и ?–интерферонов.
Использование плазмафереза и медицинского озона стимулирует компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, позволяет добиться стойкой ремиссии вирусной инфекции. У женщин со средне–тяжелым и тяжелым течением герпетической инфекции целесообразно использовать сочетанное, взаимоусиливающее воздействие данных методов терапии.
При анализе особенностей течения беременности и перинатальных исходов проводилась сравнительная оценка между группами, разделенными, как указывалось выше, с учетом проведенного вида предгравидарной подготовки или без нее. Данное исследование позволило определить эффективность предложенных схем ведения пациенток с герпетической инфекцией на догестационном этапе с применением эфферентных методов терапии и медицинского озона.
Пациентки всех групп имели различные осложнения во время настоящей беременности (табл. 2).
Одной из главных особенностей течения беременностей у данного контингента больных являлась высокая частота угрозы прерывания беременности. У женщин группы 3 отмечалась высокая частота данного показателя на всем протяжении гестационного периода (33,3%, 16,7% и 28,6% по триместрам соответственно), достоверно превышающая эти цифры у пациенток первых двух групп. В группе 2 частота угрозы прерывания была значительно ниже (28,8%, 9,6% и 26,9%), однако в I и III триместре она была достоверно выше, чем у пациенток прошедших полный курс предгравидарной подготовки (23,4%, 8,5% и 21,3%).
Частота хронической плацентарной недостаточности была более чем в 2 раза выше у пациенток группы 3 (28,6%), по сравнению с группой 1 (12,8%). В группе 2 этот показатель (19,2%) был значительно ниже, однако достоверно выше, чем у пациенток основной группы. Вышеизложенное согласуется с данными других исследователей [1,5,10,15] и наглядно демонстрирует целесообразность более активной подготовки данного контингента пациенток к беременности и о патогенетической обоснованности применения эфферентных методов лечения и медицинского озона, позволивших более чем в 2 раза снизить такое осложнение, как плацентарная недостаточность.
Высокая частота развития токсикозов первой (38,3%, 34,6% и 45,2% по группам соответственно) и второй половины (25,5%, 26,9% и 33,3%) беременности у обследованных женщин, в 2–3 раза превышающая таковую в популяции, по нашему мнению, совпадающему с взглядами ряда других исследователей [5,13,14], обусловлена различными факторами, снижающими адаптационные возможности организма, в том числе и хроническая вирусная интоксикация.
Важными аутоиммунными состояниями, требующими пристального внимания во время беременности, являлись антифосфолипидный синдром с развитием хронической формы ДВС–синдрома (8,5%, 19,2% и 16,7% по группам соответственно). Как известно по данным литературы [2,15] роль пускового механизма в нарушении системы гемостаза принадлежит эндогенным и экзогенным активатором свертывания крови, к которым могут быть отнесены как вирусы, так и продукты их жизнедеятельности.
При анализе заболеваний, перенесенных пациентками во время данной беременности, обращало на себя внимание, что частота герпетической (19,1%, 36,5% и 57,1% по группам соответственно), цитомегаловирусной (12,8%, 13,5% и 19,0%) инфекций, а также вагинального кандидоза (25,5%, 23,1% и 35,7%), и бактериального вагиноза (17,0%, 9,6% и 21,4%), была достоверно выше у пациенток группы 3. Во всех трех группах беременные часто болели ОРВИ (17,0%, 17,3%, 21,4% по группам соответственно). У значительного числа переболевших женщин отмечалось одновременное обострение генитального, либо экстрагенитального герпеса, что по данным литературы часто сопровождает респираторные инфекции. Под влиянием ОРВИ резко снижается сопротивляемость организма беременных, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных заболеваний, в том числе и герпетической инфекцией [3,4,7,8]. По данным З.С. Зайдиевой (1998) у беременных с герпетической инфекцией в 60% наблюдений поражение плацент носит сочетанный характер, ВПГ–1 и ВПГ–2 с респираторными вирусами, что подтверждается выявлением клеток–маркеров и антигенов этих инфекций. Возникающие при вирусно–вирусных ассоциациях выраженные деструктивные изменения, способствуют прорыву плацентарного барьера и возникновению инфекционного заболевания у плода, причем в клинической и морфологической картине могут превалировать симптомы, характерные для ОРВИ, а не герпеса.
При анализе структуры инфекционной патологии по значимости ее роли в развитии осложненного течения беременности было выявлено, что ведущее место принадлежит обострению герпетической инфекции, что находит подтверждение в ранее опубликованных работах [4,5,12,14]. Необходимо отметить, что 80,9% пациенток группы 3 (по сравнению группа 1 – 46,8%, группа 2 – 55,8%), имели одновременное сочетание нескольких инфекционных факторов (ВПГ с ЦМВ, дисбактериозом влагалища, ОРВИ и т.д.), что, безусловно, отягощало течение беременности и ухудшало перинатальные исходы.
Для определения тяжести течения инфекционного процесса был проведен анализ частоты и длительности рецидивов заболевания. Было выявлено, что у основной массы пациенток группы 1 (более 90%), обострение инфекции наблюдалось не более 2–х раз, в то время как в группе 3 более чем в 80% случаев активация инфекции имела место более 2–х раз, а практически у каждой 5–ой (21,4%) – 3 раза. Продол­жи­тельность рецидивов была достоверно выше в группе 3, а общее их число у пациенток групп 2 и 3 (91 и 92 случая) и в 1,3 раза превысило этот показатель в группе 1 (73 рецидива), что явилось несомненным доказательством позитивной роли проведенной этим женщинам эфферентной терапии. Помимо вышеотмеченных иммунокорригирующих свойств, данные методы терапии способствовали удалению из кровеносного русла антител, иммунных комплексов антиген–антитело, что разгружает на определенное время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая надежность функционирования систем противоинфекционной защиты [6,9,11]. Этот эффект продолжался в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки, в связи с чем уменьшалась частота рецидивов инфекции и снижалась интенсивность ее проявления, что нашло свое отражение и в проведенной нами работе.
Наибольшая частота обострений герпетической инфекции в группах 2 и 3 отмечалась в I (48,3 и 51,1% по группам соответственно) и III (30,8% и 34,8%) триместрах беременности, а в группе 1 – во II (60,3%) триместре.
На основании проведенного анализа установлено, что проведение предгравидарной подготовки с применением плазмафереза и медицинского озона приводит к достоверному снижению: в среднем в 1,5 раза угрозы прерывания на всем протяжении гестационного периода, гестоза, нарушений в системе гемостаза и биохимических параметров крови; на 16% плацентарной недостаточности; частоты обострения герпетической инфекции, уменьшению тяжести и длительности рецидивов почти в 3 раза; а также преждевременных родов на 18%; экстренного абдоминального родоразрешения, гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия в среднем в 1,5 раза.
Исход родов для плода и течение периода новорожденности проанализированы у 141 ребенка. Ослож­ненное течение беременности, высокая частота преждевременных родов закономерно привели к наибольшему проценту рождения недоношенных детей (12,8%, 15,4% и 31,0% по группам соответственно). Гестаци­он­ный возраст к моменту рождения колебался от 32 до 40 недель беременности. Масса доношенных новорожденных колебалась от 2897 до 3890 граммов и составила в среднем 3345±101 г, недоношенных – от 1190 до 2350 граммов, в среднем – 1855±79 г. У всех детей, родившихся преждевременно, процессы адаптации были замедленны, и характеризовались большей потерей массы тела (12–14% по отношению к первоначальной).
Воздействие пре– и интранатальных факторов риска и осложнения в течении беременности и родов оказывали влияние на новорожденных. При рождении их состояние оценивалось по шкале Апгар. Асфиксия различной степени тяжести достоверно чаще (р<0,05) отмечалась в группах 2 и 3. Это закономерно и связано с высокой частотой осложненного течения беременности, преждевременных родов и вышеотмеченными изменениями, выявленными при проведении функциональных методов исследования, а также осложненным течением гестационного периода у данных групп пациенток.
Нарушения, свидетельствующие о несовершенстве реакций, поддерживающих гомеостатическое равновесие организма, встречались также достоверно чаще в группах 2 и 3, что указывает на отрицательное влияние, как инфекционного, так и гипоксического фактора. Гипотрофия новорожденных отмечалась в 19,0% случаев в группе 3, в 13,5% – в группе 2 и в 8,5% – в группе 1.
Внутриутробное инфицирование плода и реализация инфекции в первые 3 суток жизни достоверно чаще отмечены у детей, рожденных матерями группы 3 (28,6% случаев). Это объясняется тем, что у женщин данной группы беременность протекала в более неблагоприятных условиях для плода, с частыми и длительными рецидивами герпетической инфекции, что создавало реальные условия для внутриутробного инфицирования и реализации инфекции у новорожденного. В группе 2 частота внутриутробной инфекции составила 15,4%. Основные ее проявления у детей этой группы отмечены в ранний неонатальный период. Необходимо отметить, что невысокая частота реализации инфекции в раннем неонатальном периоде у новорожденных группы 1 (6,4% случаев) имеет прямую корреляционную зависимость с проведением комплексной предгравидарной подготовки у данной группы беременных. Клинически значительно тяжелее пневмония протекала у детей, матери которых были отнесены в группу 3, у них же особенно были выражены дыхательные нарушения и инфекционный токсикоз.
Следует отметить, что неврологическая симптоматика, обусловленная внутриутробной гипоксией в раннем неонатальном периоде, отмечалась достоверно чаще у новорожденных групп 2 (13,5%) и 3 (19,0%), чем в группе 1 (8,5%). При ультразвуковом исследовании головного мозга наиболее частым видом внутричерепной патологии у детей являлись субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений боковых желудочков (4,3%, 7,7% и 16,7% соответственно по группам). Гепатомегалия, в ряде наблюдений в сочетании со спленомегалией, наиболее часто встречались у детей, рожденных женщинами групп 2 и 3 (7,7% и 11,9% случаев по группам соответственно). Малые формы инфекции: везикулопустуллез, омфалит, ринит, коньюнктивит, вульвовагинит у девочек и т.д., отмечались достоверно чаще у новорожденных групп 2 и 3 (17,3% и 21,4% по группам соответственно).
При сравнительном анализе зависимости проявлений инфекции у новорожденного от времени обострения инфекции у матери было выявлено, что у беременных, имевших рецидив в III триместре, проявления внутриутробной инфекции реализовывались, как правило, в первые 3 дня раннего неонатального периода и характеризовались яркой клинической симптоматикой. Обострение герпетической инфекции в I–II триместрах гестации сочеталась с высокой частотой развития симптомов дезадаптации новорожденного, более поздним проявлением инфекции (как правило, на второй неделе жизни), с длительным, вялотекущим ее течением и выраженным иммунодефицитным состоянием организма. Это совпадало с мнением ряда других исследователей [1,5,8,12] и свидетельствовало о длительном воздействии на плод неблагоприятных факторов (инфекция, гипоксия и др.), требовавших максимального напряжения компенсаторных возможностей организма, как матери, так и плода и приводящих к моменту рождения к истощению этих запасов, выражающихся у новорожденного клиническими признаками дизадаптации и иммунодефицита.
Проведение полноценного курса предгравидарной подготовки позволило оптимизировать перинатальные исходы, достоверно снизив частоту: рождения новорожденных с низкими массо–ростовыми показателями и недоношенных детей; асфиксии различной степени тяжести; внутриутробной гипотрофии, а также исключить выраженные ее формы в среднем в 2 раза; дизадаптационных состояний в раннем неонатальном периоде; тяжелых форм внутриутробной инфекции (пневмонии, генерализованных ее форм) и длительность их проявлений более чем в 1,5 раза.
Важно отметить, что необходимость проведения коррекции изменений гомеостаза организма и осложнений в течении беременности возникало достоверно реже у женщин прошедших полноценный курс предгравидарной подготовки с учетом разработанного алгоритма ведения. Из представленных данных видно, что достигнутый эффект был по ряду показателей достоверно выше у женщин группы 1, прошедших предгравидарную подготовку с применением плазмафереза и медицинского озона.
Разработанный алгоритм комплексного обследования и тактика догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом с включением в традиционную терапию эфферентных методов и медицинского озона приводят к снижению частоты осложненного течения беременности, а также улучшают акушерские и перинатальные исходы. Коррекция выявленных изменений на этапе подготовки и планирования беременности позволяет снизить необходимость лечебных манипуляций и медикаментозной нагрузки.
Таким образом, проведенное исследование позволило, научно обосновать и дать практические рекомендации по применению плазмафереза и медицинского озона в комплексе догестационной подготовки женщин с генитальным герпесом, что дает возможность уже на данном этапе начинать профилактику акушерских и перинатальных осложнений.

Таблица 1. Оценка перинатального инфекционного риска у женщин с генитальным герпесом

Рис. 1. Алгоритм обследования и подготовка к беременности женщин с генитальным герпесом

Таблица 2. Особенности течения беременности у обследуемых женщин

Литература
1. Алиева С.А. Предгравидарная подготовка и ее влияние на течение и исход беременности при герпетической инфекции.: Автореф дис ... канд. мед. наук. М., 2006.– 24 с.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. М., «Триада–Х», 2001.– 336 с.
3. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. Руководство для врачей М.; 2004.– 494с.
4. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение): Автореф дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.– 45 с.
5. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Марченко Л.А. Генитальный герпес (этиология, патогенез, клиника, планирование беременности). // Акушерство и гинекология.–2001.– № 3. С. 61–63.
6. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией. // Акушерство и гинекология.–2004.– № 4.– С. 33–37.
7. Федорова Т.А., Фотеева Т.С, Бакуридзе Э.М. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии. // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии). М., 2002.– С. 184–191.
8. Angel A., Jeffries P., Valente P. et al. Herpes virus infection in peritoneal fluid: A case report and review of literature. // Diagn. Cytopathol.–2005.– Vol.32, № 1.– P. 44–46.
9. Barton S.E. Reducing the transmission of genital herpes. // BMJ.–2005.– Vol.22, № 3.– P.157–158.
10. Del Valle–Padilla M.A., Ducoing–Diaz R., Campos–Gonzalez R. // Ozone in medicine. // Gynec. Obstet. Mex.–1997.– Vol.65, № 1.– P. 33–38.
11. De Toni T., Fontana I. Sexually transmitted infections. // Minerva Pediatr.–2002.– Vol.54, № 6.– P. 539–45.
12. Ghosh S., Paton Z. Complication of therapeutic plasma exchange. // Clin. Lab. Haematol.–1996.– Vol.55, № 7.– P. 219–24.
13. Jonsson M.K., Wahren B. Sexually transmitted herpes simplex viruses. // Scand. J. Infect. Dis.–2004.– Vol.36, № 2.– P. 93–101.
14. Jungmann E. Genital herpes. // Clin. Evid.–2004.– Vol.12, № 1.– P. 2212–2227.
15. Kimberlin D.W., Rouse D.J. Clinical practice. Genital herpes. // N. Engl. J. Med.–2004.– Vol.350, № 19.– P. 1970–1977.
16. Von Baeyer H. Plasmapheresis in immune hematology: review of clinical outcome data with respect to evidence–based medicine and clinical experience. // Ther. Apher. Dial.–2003.– Vol.7, № 1.– P. 127–140.
17. Von Baeyer H. Plasmapheresis in immune hematology: review of clinical outcome data with respect to evidence–based medicine and clinical experience. // Ther. Apher. Dial.–2003.– Vol.7, № 1.– Р.127–140.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak