Тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и необходимость применения противовирусной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 305-311
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Логутова Л.С., Джиджихия Л.К. Тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и необходимость применения противовирусной терапии // РМЖ. 2016. №5. С. 305-311

В статье приведена тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и рассмотрена необходимость применения противовирусной терапии

305-2.pngДля цитирования. Зароченцева Н.В., Логутова Л.С., Джиджихия Л.К. Тактика ведения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и необходимость применения противовирусной терапии // РМЖ. 2016. No 5. С. 305–311. 

     Каждые 2 мин в мире одна женщина умирает от рака шейки матки (РШМ), в среднем в год погибают 275 тыс. женщин (данные GLOBOCAN, 2008). РШМ занимает 2-е место среди злокачественных опухолей женских репродуктивных органов, уступая лишь раку молочной железы, 1-е место по сокращению лет жизни женщины и 4–е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения в мире. Ежегодно РШМ диагностируется у 530 тыс. женщин.
     В России РШМ занимает 2-е место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин до 45 лет и 1-е – по количеству потерянных лет жизни. Важно отметить, что в последние годы в Российской Федерации обозначился рост заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 29 лет. За последние 12 лет в Московской области (МО) наблюдается рост заболеваемости РШМ с 7,9 до 21,1 на 100 тыс. женского населения. В 2014 г. в МО было выявлено 799 случаев РШМ. Стоит отметить, что 12,3% заболевших женщин умерли от РШМ на 1-м году наблюдения. Смертность от РШМ в МО, к сожалению, также выросла, в 2007 г. она составила 4,7 на 100 тыс. женщин, а в 2014 г. – уже 7,3.
     К заболеваниям шейки матки, предшествующим инвазивному РШМ, относят дисплазии эпителия или цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Они характеризуются нарушением дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры [1–3]. 
     По определению ВОЗ, «дисплазия – это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой стратификации и полярности без изменения стромы».
     Распространенность в мире CIN I степени, по данным ВОЗ, составляет 30 млн случаев, а CIN II–III степени – 10 млн [4, 5]. Наиболее часто диагностируют CIN II степени, частота перехода CIN в карциному in situ (CIS) варьирует от 40 до 64%.
     В 2008 г. Г. Цур Хаузену из Немецкого центра исследования рака в Гейдельберге Нобелевский комитет присудил премию по физиологии и медицине за открытие вирусов папилломы человека (ВПЧ), вызывающих РШМ [6–9]. Однако впервые теорию о роли вирусов в появлении опухолевого роста изложил российский ученый Л.А. Зильбер в 1935 г. [5, 10].
     Папилломавирусная инфекция
     Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных и социально значимых инфекций, передающихся половым путем, способной вызывать: рак аногенитальной области, такие его виды, как плоскоклеточный РШМ, аденокарцинома шейки матки, рак вульвы и влагалища, полового члена и ануса; рак головы и шеи, аногенитальные кондиломы, а также рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани. 
     Каждый год выявляемость и заболеваемость ПВИ во всем мире увеличиваются и, по данным ВОЗ, составляют около 2,5–3,0 млн случаев. Более 660 млн людей на планете инфицированы ВПЧ [3]. 
     Известно около 200 типов ВПЧ. Современная медицина описывает более 70 разновидностей ВПЧ, вызывающих различные заболевания кожи или слизистых оболочек у человека. В зависимости от степени онкогенного риска ВПЧ делятся на группы:
– низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и др.);
– высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 58, 56, 59, 68). 
Среди всех случаев РШМ 70–80% составляет плоскоклеточный рак, а 10–25% – аденокарцинома. Наиболее распространенные генотипы ВПЧ в этиологии РШМ – 16, 18, 45, 31 и 33. 
     Аденокарцинома происходит из железистого эпителия эндоцервикса [11, 12], диагностируется у 30% женщин моложе 35 лет и характеризуется сложностью диагностики и большим риском раннего метастазирования [13, 14]. Исследования Международной ассоциации по биологическому изучению РШМ (IBSCC) показали, что ВПЧ, преимущественно 16-го и 18-го типов, содержится в 97% образцов РШМ. 
     ВПЧ относится к подгруппе А семейства Papoviridae, поражающей человека, крупный рогатый скот и птиц. Мелкий ДНК-содержащий вирус, особенностью которого является пролиферативное влияние на эпителиоциты кожи, слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, бронхи, ротовая полость, глаза), не имеет внешней оболочки. Геном вируса представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК. В процессе репликационного цикла он экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки контролируют репликацию, транскрипцию и клеточную трансформацию, в частности, за онкогенные свойства вируса ответственны онкобелки Е-6 и Е-7. Путь развития ВПЧ в шейке матки показан на рисунке 1 [15].

305-1.png

     Поздние гены кодируют структурные белки вириона. Гены Е-6 и Е-7 всегда выявляются в опухолевых клетках, зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в организме.
     ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток. Инфицирование многослойного плоского эпителия происходит через микроповреждения (механические, бактериальные и др.), когда глубина их достигает базального слоя, где и обнаруживается эписомальный вирусный геном (рис. 2). При этом репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, эти клетки являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персистируют. 
     Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое в локусах максимальной репродукции вируса (рис. 3). В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном [16, 17].



     Репликация ДНК вируса и синтез связанных с ней капсидных белков изменяют клеточный цикл и приводят к клеточной атипии, что занимает от 1 до 3-х лет. 
     Пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы. После инфицирования ВПЧ в эпителиальных клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки, особенно в клетках шиповатого слоя, в котором наблюдается клональная экспансия инфицированных ВПЧ-клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей малигнизацией. В стадии развитой инфекции наблюдается синтез вирусной ДНК в клетках шиповатого слоя при переходе в зернистый слой. Причем экспрессия поздних генов L1 и L2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки, где и наблюдаются активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и почкование прямо на поверхности при формировании кондилом. Именно эти участки инфекционно опасны в отношении контактного заражения. 
     Однако многие авторы приходят к выводу, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ – необходимое, но недостаточное событие для ракового перерождения. Для формирования необратимой неоплазии дополнительно необходимы:
– активная экспрессия генов Е-6 и Е-7 вируса;
– индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16,2-гидроксистерон (16,2-ОН);
– индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.

     Крайне неблагоприятна сочетанная персистенция ВПЧ с вирусом простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна – Барр, вирусом иммунодефицита человека, хламидиями и микоплазмами.
     Развитие РШМ – не молниеносный процесс, он занимает 10–15 лет. Из всех факторов риска РШМ огромное значение имеет возраст сексуального дебюта. По данным D.R. Brown et al. (2005) [18], раннее начало половой жизни в сочетании с ВПЧ-инфекцией увеличивает риск РШМ в 22 раза. По результатам исследований F.X. Bosh et al. (2006) [19], 13% женщин с РШМ начали половую жизнь ранее 14 лет против 3,5% женщин с РШМ, имевших коитархе в возрасте 20 лет.
     Несмотря на то что лица 15–19 лет составляют лишь 25% сексуально активного населения, более 50% сексуально-трансмиссивных заболеваний, в т. ч. ВПЧ, возникают именно в этой возрастной группе. ВПЧ-инфекция чаще встречается среди лиц 15–19 лет с кумулятивной частотой заболевания 17% в течение 1 года и 35,7% – в течение 3-х лет с момента коитархе. 
     По результатам нескольких современных эпидемиологических исследований изучена распространенность ВПЧ-инфекции в подростковой популяции. У лиц в возрастной группе от 13 до 21 года частота инфицирования равна 38,2%, причем пациентки 13–18 лет приблизительно в 2 раза чаще инфицированы ВПЧ, чем в возрасте 19–21 года [20]. 

     Пути передачи и инфицирования ВПЧ
1. Половой путь. Инфицирование ВПЧ происходит при генитально- генитальном половом акте, мануально-генитальном и орально-генитальном контактах.
2. Вертикальный путь. Доказаны повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ в период беременности, а также возможность внутриутробного инфицирования плода и новорожденного. 
3. Бытовой путь. Возможна передача вируса через нижнее белье, хирургические перчатки, хирургический инструментарий для биопсии и другие предметы, обсемененные ВПЧ. Медперсонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции генитальных бородавок, вдыхая образующийся дым.
     Инкубационный период составляет 1–6 мес., максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаруживается на 6-й мес. 
     Частота передачи ВПЧ от матери к плоду, по данным разных исследователей, различается весьма существенно – от 4 до 87%. При этом ВПЧ в течение многих лет может персистировать в клетках слизистой оболочки рта ребенка и являться причиной участившегося в последнее время рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани.

     Течение ПВИ
     Большинство случаев выявления ПВИ и характерные изменения, наблюдаемые при цитологическом исследовании, нередко разрешаются самостоятельно в течение 1 года (преходящая, или латентная, инфекция), не оставляя повреждений и присутствия ПВИ [16, 21–23]. 
     При наличии ВПЧ в организме более 2-х лет развивается персистирующая инфекция, которая приводит к развитию CIN [24].
     По мнению L.G. Koss (1987), патология шейки матки подобна айсбергу: лишь незначительная часть процессов находится на поверхности и может быть замечена глазом [25, 26]. Рутинный осмотр шейки матки в зеркалах далеко не всегда позволяет выявить наличие патологии. Принципы диагностики давно изучены и не представляют сложностей. Основными методами обследования являются цитологический метод (РАР-тест), расширенная кольпоскопия, проведение ВПЧ-тестирования (качественного и количественного), гистологическое исследование биоптата шейки матки и выскабливание цервикального канала шейки матки. Обследование на урогенитальную инфекцию (УГИ): микроскопия мазка, посев на условно-патогенную флору, ПЦР-диагностика ИППП также включены в перечень необходимых исследований при патологии шейки матки.

     Тактика ведения пациенток с CIN 
     Терапия должна быть комплексной, поэтапной и предусматривать возможность возникновения частых и агрессивных по течению рецидивов ПВИ после проведения деструктивного лечения. Устойчивый и упорный характер ПВИ заставляет специалистов продолжать поиски более эффективных схем и комбинаций средств лечения.
     Системная терапия сочетанных форм инфекции должна включать в себя лечение УГИ комбинированными противомикробными препаратами широкого спектра действия, дополняться препаратами местного действия для санации влагалища в виде свечей, гелей или кремов. С целью уменьшения рецидивов нарушения микробного биоценоза пациенткам обязательно назначаются эубиотики для восстановления микробиоценоза влагалища. 
     С учетом высокой инфицированности женщин патогенными вирусами препараты противовирусного действия необходимо включать в комплексную терапию воспалительных заболеваний малого таза [27–29].
     В зависимости от клинической картины при выявлении вирусных агентов применяют противовирусные и иммуномодулирующие препараты, эффективность которых при лечении больных с хроническими инфекционными процессами является доказанной [20, 30, 31]. 
     Одним из современных препаратов, обладающих комбинированным механизмом действия и не требующих обязательного проведения иммунологических исследований, является применяемый онкологами при ведении пациенток с CIN 3 и микроинвазивным РШМ синтетический аналог инозина – Inosine Pranobex (Изопринозин).
Inosine Pranobex (Изопринозин) оказывает двойное действие – иммуномодулирующее и противовирусное, состоит из 2-х компонентов: активного компонента – инозина, метаболита пурина (1,9-дигидро-9-в-D-рибофуранозило-6Н-пурин-6-OH) и вспомогательного компонента, повышающего доступность инозина для лимфоцитов (соли 4-ацетамидобензойной кислоты с N,N–диметиламино-2-пропанолом). Препарат подавляет репликацию ДНК и РНК ВПЧ посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения и способствует восстановлению клеточного звена иммунитета.      Inosine Pranobex (Изопринозин) включен в европейские стандарты лечения больных с ПВИ и считается иммуномодулятором универсального стимулирующего типа с преобладанием тимомиметических эффектов, активирует пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток (NK)-киллеров, уравновешивает баланс клеточного и гуморального звеньев в иммунной системе [27, 29, 32]. 
     Рекомендуемая доза препарата взрослым составляет 50 мг/кг/сут, разделенные на 3–4 приема. При ПВИ взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 р./сут в 3–4 приема в течение 14–28 дней в виде монотерапии. При CIN, ассоциированной с ВПЧ, назначают по 2 таблетки 3 р./сут в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом 10–14 дней [30, 33]. 
     Ряд авторов сообщают об эффективности комбинированного лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний. На первом этапе лечения больные по поводу CIN и по показаниям подвергались деструктивным методам лечения (электрокоагуляция, криодеструкция, лазеровапоризация, электроконизация). На втором этапе проводилось противовирусное лечение, т. к. персистенция вируса является ключевым фактором возникновения рецидива заболевания [28, 30]. Было отмечено, что применение Inosine Pranobex (Изопринозин) до операции (1000 мг 3 р./сут в течение 10 дней) сопровождается значительным снижением вирусной нагрузки ВПЧ 16-го и 18-го типов, определяемых при ПЦР-диагностике [28, 33]. 
     В 2008 г. была разработана и внедрена программа «АСТРА» – общероссийская многоцентровая программа мониторинга, обобщения и формирования статистической отчетности об особенностях и результатах применения Изопринозина при лечении заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в условиях обычной медицинской практики. В исследование был включен 6191 пациент (5896 женщин и 295 мужчин). Комбинированное лечение CIN I оказалось эффективно у 90% пациенток, комбинированное лечение CIN II – в 82% случаев, при лечении субклинической формы ВПЧ эффективность достигала 91% [34].
     Для лечения CIN используют методы аблации и методы эксцизии. Аблация (син.: деструкция, коагуляция), при которой CIN разрушается, включает электро-, лазерную и криоаблацию. Недостатком аблации является невозможность гистологического исследования ткани, поэтому перед лечением требуются тщательное кольпоскопическое исследование и биопсия для исключения инвазивного заболевания [5].
     Эксцизионные методы, которые обеспечивают образец ткани для гистологического исследования, включают конизацию скальпелем, лазерную конизацию и петлевую электрохирургическую эксцизионную процедуру (LEEP или LLETZ). 
     Наиболее приемлемым методом, с позиции акушеров-гинекологов, является радиоволновой метод, при котором весь удаленный материал доступен гистологическому исследованию. Это принципиально отличает его от лазерной и криодеструкции, где материала нет, и от электроножевого лечения, при которым происходит обугливание тканей. Удаление патологических участков вульвы, влагалища и шейки матки проводится под местным обезболиванием радиохирургическим методом (Surgitron) с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощностью 2–4 ед.). Применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивает бесконтактный разрез ткани и позволяет проводить биопсию, эксцизию шейки матки бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования [5, 35].
     При выполнении эксцизии следует удалять зону трансформации (ЗТ) единым блоком, т. к. удаление несколькими фрагментами может затруднить ее гистопатологическую оценку, а в случае микроинвазивного заболевания – сделать невозможным определение точной глубины инвазии или полноты эксцизии во фрагментированных эксцизионных образцах. Эксцизию следует с осторожностью применять у молодых женщин, поскольку данные анализа свидетельствуют, что эта процедура является фактором риска преждевременных родов. 
     Выбор метода лечения в каждом отдельном случае зависит от многих факторов: тяжести поражения, типа ЗТ, возраста, планирования беременности, анамнеза, оснащенности клиники и опыта врача.
а
     Принципы лечения CIN 
     Лечить всю ЗТ на глубину не менее 7 мм (при экзоцервикальных поражениях). При наличии ЗТ III типа, если ЗТ полностью не визуализируется, присутствуют признаки железистого поражения или инвазии, имеется расхождение результатов цитологии и биопсии, аблация противопоказана! В этом случае необходима конусовидная эксцизия. 
     В России лечение CIN III и cаncer in situ входит в функции онкогинеколога.

     Тактика ведения женщин с CIN I в биоптате
     CIN I характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии и низким уровнем прогрессии этих поражений. Алгоритм ведения пациенток с CIN I четко не определен. Ведение пациенток с CIN I требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин [36]. 
     Существуют два тактических варианта, выбор одного из них основан на предпочтениях пациентки и врача: 
1. Наблюдение CIN I с цитологическим контролем через 6 и 12 мес. или ВПЧ-тестированием через 12 мес. После 2-х последовательных отрицательных цитологических результатов или негативного ВПЧ-теста пациентка подлежит рутинному скринингу, в случае повторного результата цитологического исследования, соответствующего >ASC-US, или положительного ВПЧ-теста – направлению на кольпоскопию. 
     Проводятся лечение УГИ, бактериального вагиноза, обязательное восстановление микробиоценоза влагалища. Назначается Изопринозин по 2 таблетки 3 р./сут в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом 10–14 дней. 
     Лечение CIN I проводится с использованием методов аблации или эксцизии. Оба метода приемлемы при удовлетворительной кольпоскопии (ЗТ I или II типа).
2. В случае неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ III типа), при наличии поражения в эндоцервикальном образце и у женщин с рецидивом CIN рекомендуется диагностическая эксцизия.
Активное ведение пациенток с CIN I с применением аблации или эксцизии рекомендовано при: 
– неудовлетворительных результатах кольпоскопии;
– обширном поражении; 
– персистенции CIN I > 18 мес.; 
– возрасте пациентки > 35 лет; 
– нежелании женщины посещать врача регулярно.

     Тактика ведения женщин с CIN II–III в биоптате
     Поражения эпителия тяжелой степени (HSIL) сопровождаются значительным риском трансформации в РШМ, поэтому требуют активного лечения.
     CIN II–III считаются предраковыми поражениями, они чаще персистируют и прогрессируют, чем регрессируют, и поэтому должны подвергаться лечению (исключение составляют CIN II–III у беременных и CIN II у юных женщин). 
     Предпочтение, безусловно, следует отдавать эксцизионным методам лечения (петлевая эксцизия или конизация), а не деструктивным, поскольку конизация позволяет, как уже упоминалось, получить биоматериал, пригодный для гистологического исследования, что гарантирует врачу объективные данные о стадии патологического процесса [37]. 
     Эксцизия необходима при:
– большой площади поражения;
– несовпадении цитологического и кольпоскопического заключений; 
– рецидиве заболевания;
– неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ III типа, когда поражение локализуется внутри цервикального канала и недоступно визуализации при кольпоскопии); лечение пациенток с CIN III проводят онкогинекологи. 

     Особенности тактики ведения CIN у девочек-подростков и юных женщин 
     У юных женщин с CIN I предпочтительна тактика наблюдения, только при наличии CIN III – лечение. Девочки-подростки и юные женщины с CIN I наблюдаются в течение 2-х лет с повторными цитологическими исследованиями через 12 и 24 мес. Кольпоскопическое исследование необходимо, если в мазке через 12 мес. >HSIL или через 24 мес. >ASC-US (атипичные изменения клеток плоского эпителия неясного значения). 

     Особенности ведения пациенток с CIN в постменопаузе
     Наибольший уровень заболеваемости РШМ наблюдается у женщин старше 45 лет. В то же время диагностика заболевания шейки матки в постменопаузе может быть затруднена. Эстрогенная недостаточность приводит к развитию атрофии слизистой цервикса и втягиванию зоны стыка эпителия в эндоцервикс. До наступления менопаузы только 8% CIN находятся эндоцервикально, после менопаузы 48% CIN располагаются в цервикальном канале. Поэтому при кольпоскопическом выявлении ЗТ III и наличии аномального цитологического мазка необходимо проведение кюретажа эндоцервикса (тестирование на ВПЧ) и конизации шейки матки. При подозрении на поражение низкой степени CIN I необходимо проведение санации и гормонального лечения до повторного исследования. При получении аномального мазка высокой степени проводятся санация и кюретаж эндоцервикса, конизация. Рекомендуется применение Изопринозина по 2 таблетки 3 р./сут в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом 10–14 дней или без перерыва курсом 30 дней. 
     Использование эстрогенной терапии – наиболее простой способ улучшить эффективность кольпоскопии. Эстрогены способствуют вывороту эндоцервикальной слизистой оболочки, расширению цервикального канала с образованием слизи, которая благодаря своей прозрачности улучшает визуализацию эндоцервикса. Маленькие дозы эстрогенов достаточны для коррекции атрофии, исчезновения небольших атипий CIN I–II, связанных с атрофией. Предварительная санация влагалища и местная гормональная терапия в течение 15 дней улучшают условия обследования женщин в постменопаузе и облегчают интерпретацию проведенного цитологического исследования мазков и кольпоскопического исследования.

     Наблюдение после лечения CIN 
     Уровень остаточных поражений и рецидивов после лечения CIN составляет 5–15%, большинство из них обнаруживают в течение первых 2-х послеоперационных лет.
     В период наблюдения после лечения используют те же методы, что и для диагностики перед лечением: цитологию, кольпоскопию и ВПЧ-тестирование. Чувствительность ВПЧ-теста в идентификации остаточных или рецидивных CIN II–III и прогностическая ценность его негативного результата превосходят аналогичные показатели цитологического исследования.
     Отрицательный ВПЧ-тест через 6 мес. после лечения CIN II–III или 3 последовательных негативных цитологических результата, полученных с 6-месячным интервалом, позволяют перевести пациентку на ежегодное цитологическое исследование. При положительном ВПЧ-тесте или цитологии >ASC-US необходимо кольпоскопическое исследование.
     Если CIN II–III присутствует в краях иссеченного конуса или в материале, полученном из оставшейся части канала сразу после эксцизии, необходимо цитологическое исследование с получением эндоцервикального образца через 4–6 мес., для женщин старшего возраста предпочтительна повторная процедура эксцизии. У женщин с гистологически верифицированной остаточной или рецидивной CIN II–III допустимы повторная процедура эксцизии или гистерэктомия.

     Профилактика – вакцинация 
     Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) определила, что ПВИ – вакциноуправляемая инфекция, а предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ [6, 18, 20, 37, 38]. 
     В настоящее время в мире и, в частности, в России зарегистрировано 2 вакцины против ВПЧ: бивалентная и квадривалентная.
     Профилактическая вакцина зарегистрирована в 117 странах мира. Национальные программы ВПЧ-вакцинации рекомендованы в 60 странах, причем в 6 странах рекомендуется и вакцинация мальчиков. 
     Обе вакцины в установленном порядке зарегистрированы Министерством здравоохранения РФ, в 2007 г. в России вакцинация против РШМ одобрена правительством страны. ВОЗ рекомендует проведение массовой вакцинации от ВПЧ для первичной профилактики ВПЧ- ассоциированных раков.
Литература
1. Козаченко В.П. Рак шейки матки // Современная онкология. 2001. Т. 2 (2). С. 2–4.
2. Hall S., Lorins A., Shah F. et al. Нuman papillomavirus DNA detection in cervical specimtns by Hybrid Capture correlation with cytology and hystologic diagnosis of squamous intraepithelial lesions of cervics // Gynecol Oncol, 1996.
3. Parkin D.M., Bray F. The burden of HPV-related cancers // Vaccine. 2006. Vol. 24. Suppl 3. Р. 11–25.
4. Краснопольский В.И., Гафуров Ю.Т., Сундуков А.В., Назаренко Т.А. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных. Методические рекомендации. М., 2014. 53 с.
5. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-инфо, 2012. 190 с.
6. Alan G. Cervical cancer screening in the early postvaccine era // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2008. Vol. 35. P. 537–548.
7. Giannini S.L., Hanon E., Moris P. et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1VLP vaccine formulated with the MPL/ aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only // Vaccinec. 2006. Vol. 24 Р. 5937–5949.
8. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008. Источник: Zdoroviedevochki.ru
9. Verboon-Maciolek M.A., Gerards L.J., Stoutenbeek P., van Loon A.M. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001. Vol. 145 (4). Р. 153–156.
10. Кулаков В.И. и др. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки // Гинекология. 2000. Т. 1 (2). С. 4–6.
11. Munoz N. et al. Epidemiologic classifi cation of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 518–527.
12. Rosenfeld W.D., Vermund S.H., Wentz S.J. et al. High prevalrnce rate of human papillomavirus infection and association with abnormal Papanicolaou smears in sexually active adoleacents. AJDS. 1999. Vol. 143. P. 1443–1447.
13. Koutsky L.A., Kiviat N.B. Genital human papillomavirus. In: Sexually transmitted diseases. 3rd ed. Eds. K.K. Holmes, P.A. Mardh, P. Sparling et al. NY: McGraw-Hill, 1999. Р. 347–359.
14. Einstein M.H., Baron M., Levin M.J. et al. Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix and Cardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy vomen agend 18–45 years. Hum Vaccin. 2009. Vol. 5. Р. 705–719. PMID:19684472. doi:10.4161/hv.5.10.9518.
15. Frazer H. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination // Nature Rev Immunol. 2004. Vol. 4 (1). Р. 46—54.
16. Адаптировано из: Goodman A., Wilbur D.C. N Engl J Med. 2003. Vol. 349. P. 1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
17. Адаптировано из: Pagliusi S.R. et al. Efficasy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction // Vaccine. 2004. Vol. 25. Р. 569–578.
18. Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect. Dis. 2005. Vol. 191. P. 182–192.
19. Bosh F.X., Burchell A.N., Shiffmann M. et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infection and time-specific implications in cervical neoplasia // Vaccine. 2008. Vol. 25 (10). Р. 1–16.
20. Вакцинальная профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки в Московской области. Информационно-методическое письмо. М.: МОНИИАГ, 2010.
21. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2006. 76 с.
22. Tenti P., Zappatore R., Migliora P. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections // Obstet Gynecol. 1999. Vol. 93 (4). Р. 475–479.
23. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп, 2004. 180 с.
24. Pagliusi S.R. et al. Efficasy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction // Vaccine. 2004. Vol. 25. Р. 569–578.
25. Watts D.H., Koutsky L.A., Holmes R.R. et al. Low risk of perinatal transmission of human papillomavirus: results from a prospective cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 178. Р. 365–373.
26. Koss L.G. Cytologic and Histologic Manifestations of Human Papillomavirus Infection of the Female Genital Tract and Their Clinical Significance. Cancer, 1987. Vol. 60. Р. 1942–1950.
27. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. и др. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. № 1. С. 5–12.
28. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И. Герпесвирусные и папилломавирусные инфекции // Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского: учеб. пособие для системы послевузовского профобразования врачей. М.: Медиа Сфера, 2007. С. 448–513.
29. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2003. 439 с.
30. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
31. Минкина Г.Н. Вакцинопрофилактика рака шейки матки и других заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 6. С. 47–51.
32. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Кутуева Ф.Р. и др. Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции. Рекомендации для врачей. СПб. – В. Новгород: Тактик-Студио, 2007. 64 с.
33. Короленкова Л.И. Снижение вирусной нагрузки, определенной методом гибридного захвата у больных с тяжелыми интраэпителиальными неоплазиями шейки матки как результат эффективной предэксцизионной терапии аллокин-альфа // Научно-практический журнал акушерства и гинекологии. 2012. № 4 (2). С. 1–4.
34. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2009. Т. 17. № 1. С. 1–4.
35. Прибор электрорадиохирургический «Сургитрон DF 120». Руководство по эксплуатации. 2010. 58 с.
36. Сафронникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. СПб.: КОСТА, 2007. 207 с.
37. Роговская С.И. Вакцины против вируса папилломы человека: новые возможности профилактики цервикального рака // Гинекология. 2007. № 9 (1). С. 15–20.
38. Lehtinen M., Paavonen J., Wheeler C.M. et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year and-of-study analysis of the randomized, double – blind PATRICIA trial. Published online. Nov. 2011.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak