Тактика ведения пациенток с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом после органосохраняющих операций

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 30.01.2014 стр. 54
Рубрика: Гинекология Акушерство Женская консультация

Для цитирования: Василенко Л.Н., Новикова Е.И. Тактика ведения пациенток с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом после органосохраняющих операций // РМЖ. 2014. №1. С. 54

Введение Лейомиома матки представляет собой доброкачественную гормоночувствительную опухоль пролиферативного, моноклонального происхождения, состоящую из фенотипических измененных гладкомышечных клеток миометрия [1]. Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки [2]. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, а в 13,3–27,0% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [3]. В 54,9% случаев лейомиома матки сочетается с генитальным эндометриозом [4]. Проблема приобретает все большую значимость в связи с появившейся тенденцией к позднему планированию беременности, когда значительно повышается риск возникновения лейомиомы матки, эндометриоза и других причин неудач в реализации репродуктивной функции [5, 6].

Лейомиома матки представляет собой доброкачественную гормоночувствительную опухоль пролиферативного, моноклонального происхождения, состоящую из фенотипических измененных гладкомышечных клеток миометрия [1]. Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки [2]. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, а в 13,3–27,0% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [3]. В 54,9% случаев лейомиома матки сочетается с генитальным эндометриозом [4]. Проблема приобретает все большую значимость в связи с появившейся тенденцией к позднему планированию беременности, когда значительно повышается риск возникновения лейомиомы матки, эндометриоза и других причин неудач в реализации репродуктивной функции [5, 6].

Согласно мировой статистике, около 30% женщин репродуктивного возраста подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах, причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы тела матки [7]. После радикальных операций на матке у 20–30% женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество их жизни [8]. Ввиду этого принят органосохраняющий подход к оперативному лечению женщин с миомой матки, в т. ч. у женщин, не планирующих беременность. После органосохраняющего оперативного лечения необходимо назначить противорецидивную терапию, чтобы избежать повторного оперативного вмешательства [9]. Принятые в настоящий момент схемы лечения предполагают длительное применение препаратов, поскольку вероятность рецидивирования опухоли сохраняется в течение всей жизни пациентки [10]. Учитывая высокую частоту сочетания миомы матки с генитальным эндометриозом, представляется интересным выяснить, влияет ли сочетанный процесс на вероятность рецидивирования миомы матки после органосохраняющей операции.

Одна из принятых на данный момент схем лечения миомы матки, которая предполагает длительное применение препаратов, представляет собой прием комбинированных микро- и низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов в контрацептивной схеме [11, 12]. НоваРинг представляет собой комбинированный препарат, содержащий этоногестрел 11,7 мг и этинилэстрадиол 2,7 мг, и имеет парентеральную форму введения (всасывание лекарственного вещества через слизистую влагалища) [13]. К преимуществам парентеральной формы введения относятся: удобство в применении препарата, отсутствие влияния на слизистую оболочку желудка, возможность использования у женщин с экстрагенитальными заболеваниями [14].

Цель: определить возможную тактику послеоперационного ведения пациенток с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом после органосохраняющих операций.

Задачи:

1. Оценить факторы риска рецидива миомы матки у женщин с наличием сопутствующего генитального эндометриоза.

2. Определить эффективность применения препарата НоваРинг для профилактики рецидивирования миомы матки в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций.

3. Выявить эффективность применения препарата НоваРинг для профилактики риска рецидива опухоли у женщин с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 93 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки, которым была проведена консервативная миомэктомия. Показаниями к оперативному вмешательству служили: большие размеры опухоли, наличие субмукозного узла 2-го типа, нарушение функции соседних органов, быстрый рост миоматозных узлов, не поддающийся медикаментозному лечению. Все пациентки были распределены на две группы. В первую группу входили 50 пациенток, которым после оперативного лечения не была назначена специфическая гормональная терапия, во вторую – 43 больных, которые после операции получали препарат НоваРинг в контрацептивной схеме. Вторая группа была распределена на три подгруппы: подгруппа А – пациентки с миомой матки (18 человек), подгруппа В – пациентки с миомой матки в сочетании с внутренним генитальным эндометриозом (14 человек), подгруппа С – пациентки с миомой матки в сочетании с внутренним генитальным эндометриозом (11 человек). По аналогичному признаку проводилось распределение на подгруппы в первой группе.

В исследование были включены женщины в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст для первой группы был равен 33,2±4,1 года, для второй – 31,5±5,2 года. Длительность заболевания была от 1 года до 12 лет, средняя длительность заболевания составила 3,07±1,6 года. Критерием исключения служило наличие сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.

В данных группах больным проводилось ультрасонографическое исследование органов малого таза с использованием импульсно-волновой допплерометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режиме 3D и 4D на аппарате General Electric Volusson-730 Expert (США) по общепринятым методикам трансабдоминального и трансвагинального исследования. Использовались конвексные датчики с частотами 3,5–6,0 МГц и внутриполостные датчики с частотами 6,0–9,0 МГц. Определяли средний диаметр миоматозных узлов и их количество. УЗИ проводилось не ранее чем за 1 мес. до оперативного вмешательства и через 2 года после него. При повторном исследовании за факт рецидива принималось наличие узловой формы миомы матки с минимальными размерами узла 10 мм. Исследование проводилось в пролиферативную фазу менструального цикла.

Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 6.0 с использованием статистического критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

При исследовании первой группы пациенток было обнаружено, что у женщин с множественным характером миоматозных узлов количество рецидивов миомы матки через 2 года после оперативного лечения составило 27,1%, а у женщин с единичным миоматозным узлом – 6,8% (p<0,005). Наличие множественного характера опухоли повышает риск рецидивирования миомы матки в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций. Это согласуется с данными E.H. Yoo и соавт., которые также изучали факторы риска рецидивирования опухоли [15].

Достоверных различий по факту рецидивирования опухоли у женщин с большим и средним размерами доминантного узла выявлено не было.

В первой группе пациенток изучался факт рецидива опухоли в зависимости от наличия наружного или внутреннего генитального эндометриоза (рис. 1). Выявлено, что в подгруппе А количество рецидивов после оперативного лечения в течение 2 лет составило 16,1%, в подгруппе В – 28,2%, в подгруппе С – 23,2%. Была обнаружена достоверная разница между подгруппами А и В – p<0,005, а также между группами А и С – p<0,005. Между подгруппами В и С достоверных различий не выявлено. Частота рецидива опухоли в послеоперационном периоде у женщин с миомой матки меньше, чем у таковых в сочетании с наружным или внутренним генитальным эндометриозом. Это может быть объяснено некоторой общностью патогенеза миомы матки и эндометриоза, в т. ч. снижением количества факторов апоптоза [16, 17].

При сравнении двух основных групп обнаружено, что частота рецидива миомы матки в первой группе составила 22,3%, что достоверно выше частоты рецидива опухоли во второй группе – 6,9% (p<0,005). Частота рецидива миомы матки в группе, получающей препарат НоваРинг, в течение 2 лет достоверно меньше, чем в группе без гормонального лечения.

В.А. Бурлев, С.В. Павлович указывают на необходимость совершенствования методов гормонального лечения миомы матки [16], поскольку принятые на данный момент эффективные схемы терапии предполагают короткий срок приема медицинских препаратов ввиду высокой частоты побочных действий. Однако, по данным Е.А. Калининой и соавт., максимальная частота возникновения рецидива опухоли отмечается через 1 год после оперативного вмешательства [18]. Учитывая эффективность препарата НоваРинг в качестве профилактики повторного возникновения миоматозных узлов, представляется вероятным использовать этот препарат в качестве противорецидивной терапии после органосохраняющих операций по поводу миомы матки.

При сравнении подгрупп второй группы было обнаружено, что количество рецидивов через 2 года после оперативного лечения с последующим назначением гормональной терапии для подгруппы А составило 5,6%, в подгруппе В – 7,6%, в подгруппе С – 9,1%. Достоверных различий между подгруппами обнаружено не было. Таким образом, риск рецидива заболевания не отличался среди пациенток с миомой матки и с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом в том случае, если они получали препарат НоваРинг в контрацептивной схеме. Во всех случаях рецидива миоматозных узлов не было ни одного показания к повторной операции (отсутствовали клинические симптомы миомы, размеры опухоли не превышали 4 см, отсутствовал субмукозный компонент узлов).

Опыт применения комбинированных оральных контрацептивов после органосохраняющих операций по поводу миомы матки позволяет рекомендовать эти препараты в качестве противорецидивного лечения [19]. Применение препарата НоваРинг, имеющего аналогичный принцип действия, но принципиально иную форму доступа в организм, также может быть перспективным для профилактики рецидива опухоли после органосохраняющих операций.

Выводы

1. Риск рецидива миоматозных узлов после органосохраняющих операций зависит от множественного характера опухоли, а также от сочетания с наружным и внутренним генитальным эндометриозом.

2. Применение препарата НоваРинг позволяет снизить частоту рецидива миомы матки по сравнению с пациентками, не получающими лечения после операции.

3. Снижение риска рецидива миомы матки при применении препарата НоваРинг наблюдается как у пациентов с изолированным заболеванием миомой матки, так и в сочетании с генитальным эндометриозом.

Рис. 1. Частота рецидива миомы матки у пациенток в исследуемых группах через 2 года после органосохраняющей операции
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak