Влияние оперативного лечения яичников на результаты индукции суперовуляции в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 30.01.2014 стр. 25
Рубрика: Гинекология Акушерство Актуальная проблема

Для цитирования: Исмайлова М.К., Мехдиева Ю.Д. Влияние оперативного лечения яичников на результаты индукции суперовуляции в программе вспомогательных репродуктивных технологий // РМЖ. 2014. №1. С. 25

Бесплодный брак является важной медико-социальной проблемой современного общества, потому что, как и раньше, сопровождается социальным, психологическим и физическим неблагополучием.

Частота бесплодия, по данным многих авторов, составляет 10–15%. Последние три десятилетия в лечении бесплодия используется метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и связанные с ним программы и методы, которые получили название вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Частота наступления беременности при применении ВРТ, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30–40%. Успех при использовании программ ВРТ определяется результатами проведения каждого из этапов базовой программы ЭКО.

Признано, что эффективность программы ЭКО возрастает с увеличением числа аспирированных преовуляторных ооцитов, полученных в процессе индукции суперовуляции, для достижения которой используют различные схемы. Частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток. Вероятно, это связано с возможностью выбора для переноса в полость матки сразу нескольких качественных эмбрионов. По данным R. Edwards, при переносе одного эмбриона частота наступления беременности на перенос составила 15%, двух — 23%, трех и более — свыше 30%.

Существуют группы больных, у которых даже при использовании самых современных схем стимуляции суперовуляции не удается добиться роста необходимого числа фолликулов. По литературным данным, самым распространенным фактором, негативно влияющим на ответ яичников в процессе гонадотропной стимуляции, является возраст женщин старше 35 лет. К наиболее часто встречающимся факторам, приводящим к недостаточному ответу яичников, относятся также эндометриоз IV стадии, длительное бесплодие, курение, наличие антител к различным эндокринным органам. В последние годы возросло количество оперативных вмешательств на яичниках, как в гинекологической, так и в общехирургической практике; число пациенток, перенесших операции на яичниках по различным показаниям, постоянно растет. В связи с этим становится актуальным вопрос о функциональных возможностях оперированных яичников, их способности реагировать на экзогенную стимулирующую терапию.

Широкое распространение в гинекологической практике эта операция получила для лечения синдрома склерокистозных яичников после публикаций С. К. Лесного в 1928 г., Штейна и Левенталя в 1935 г. В связи со сложившимися в 1930-е гг. представлениями о том, что яичник обладает большой регенераторной способностью, может принимать прежнюю форму и величину без образования рубцовой ткани и сохранять свою функцию даже после удаления 5/6 частей его объема считалось допустимым на практике удаление значительной (2/3-¾) части яичника с оставлением его тканей только в области ворот. В дальнейшем, особенно в последнее десятилетие, после внедрения в клинику лапароскопии, было разработано около десятка различных вариантов оперативных вмешательств на яичниках. Однако в ряде исследований было показано, что хирургическая травма яичника не является такой безобидной, как считалось ранее. По данным Э. А. Алиевой, в 17,6% случаев после клиновидной резекции яичников была обнаружена фиброзная атрофия одного или обоих яичников. Nargund и соавт. наблюдали снижение числа развивающихся фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении в группе больных, перенесших операции на яичниках, причем рассматривался наименее травматичный вид операции — консервативная цистэктомия.

Цель: изучить результаты индукции суперовуляции у женщин с резекцией яичников в анамнезе.

Материалы и методы исследования: нами была изучена группа больных (121 пациентка), проходивших лечение методом ЭКО в период с 2005 по 2012 г. в центре ЭКО Центральной клиники г. Баку (Азербайджан). Из обследуемых женщин в анамнезе имели резекцию одного яичника — 34, двух яичников — 87 женщин. На этапе подготовки к программе ЭКО супружеским парам было проведено стандартное обследование, включающее общий осмотр, УЗИ, оценку инфекционного и эндокринного статуса. Состояние репродуктивной системы супругов оценивалось гинекологом и андрологом. Дополнительные методы исследования включали кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию, осмотр молочных желез. Для больных, перенесших оперативные вмешательства, обязательным являлось представление выписки с описанием объема произведенной операции и результата гистологического исследования удаленных тканей. Всем пациенткам индукция суперовуляции проводилась с использованием человеческого менопаузального гонадотропина (менотропина) по антагонист-протоколу. Критерием для оценки качества ответа яичников служило количество преовуляторных фолликулов, полученных в результате стимуляции. Недостаточным ответом считалось развитие менее 4-х фолликулов. Статистическая обработка полученных результов проводилась с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин пользовались критерием Х2 (Пирсона), биноминальным тестом и точным методом Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования: возраст женщин, включенных в настоящее исследование, колебался от 18 до 44 лет. В возрасте до 35 лет были 103 пациентки, старше 35 лет — 18 пациенток. Менструальную функцию женщин оценивали по таким параметрам, как возраст наступления менархе, время становления регулярного цикла, продолжительность цикла, длительность менструации, жалобы. Возраст наступления менархе у пациенток, проходивших программы ВРТ, колебался от 10 до 16 лет. Средний возраст начала менструации составлял 12,8±0,13 лет. У подавляющего числа пациенток (в 76,7%) отмечался нерегулярный менструальный цикл. Альгодисменорея отмечалась среди 26% женщин. Длительность бесплодия у обследованных пациенток в среднем составила 7,65±0,39 года. Первичное бесплодие было диагностировано у 82-х, а вторичное — у 39 пациенток. Оценка эндокринного статуса всех обследуемых женщин базировалась на исследованиях содержания в периферической крови концентрата гонадотропных гормонов: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон) и основных гормонов яичников — эстрадиола (Е2) и прогестерона, которые определяли в ранней фолликулярной фазе (на 2-3-й день менструального цикла), гормонов щитовидной железы: ТТГ (тиреотропный гормон), свободного Т4 (тироксин свободный) и Т3 (трийодтиронин свободный), анти-ТТГ, анти-ТРО (антитела к тиреопероксидазе), а также пролактина.

Все исследуемые женщины имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках. Показания к операции были следующие: поликистоз яичников — 43 (35,6%), фолликулярная киста — 23 (19,0%), эндометриоз яичников — 16 (13,2%), киста желтого тела — 21(2,5%), апоплексия яичника — 3 (2,5%) пациентки, по невыясненным причинам резекция яичников была проведена 15 (12,4%) пациенткам. Всем женщинам стимуляцию суперовуляции начинали со 2-3-го дня менструации. В эти дни в крови определяли базальный уровень прогестерона и эстрадиола. Мониторинг роста фолликулов проводили с помощью ультразвуковой фолликулометрии и определения в периферической крови титра эстрадиола. Для овуляции использовали хорионический гонадотропин (Pregnyl) в дозе 10 000 единиц. Забор яйцеклетки проводили через 35 ч после введения хорионического гонадотропина. Недостаточный ответ яичников на индукцию суперовуляции наблюдался у 85 (70,2%) пациенток и в среднем составил 1,9±0,5 фолликулов. Достаточный в рамках требований программы ЭКО ответ яичников (8,9±0,6 фолликулов) был только у 36 (29,8%) пациенток.

Анализ характера ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости от показаний к резекции яичников (табл. 1) позволил установить, что соотношение в группе больных с недостаточным ответом к достаточному составило 13:3, в группах с фолликулярной кистой и кистой желтого тела — 22:1 и 15:6 соответственно. Распределение этих групп среди больных, перенесших операцию по поводу поликистоза яичников, было 20:23. Сравнительный анализ ответа оперированного и неоперированного яичника на гонадотропную стимуляцию показал достоверные различия. Среднее число фолликулов в оперированных яичниках составило 1,3±0,1, в то время как в интактных яичниках было 5,0±0,6 (р<0,01). Анализ характера ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в группе женщин с резецированными яичниками в возрасте от 35 лет (102 пациентки) показал, что недостаточный ответ имел место у 69 (67,7%), а достаточный — у 33 (32,3%) пациенток. Причем у 25 (75,8%) из них на момент проведения индукции суперовуляции в яичниках имелись признаки поликистозных изменений.

Таким образом, резекция яичников в анамнезе является фактором, отрицательно сказывающимся на результатах индукции суперовуляции в программе ЭКО и приводящим к выраженному снижению фолликулярного резерва.

Таблица 1. Распределение больных по характеру ответа яичников на индукцию суперовуляции в зависимости от объема оперативного вмешательства и показаний к операции
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak