Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 25.12.2008 стр. 1940
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Майскова И.Ю., Димитрова В.И. Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности // РМЖ. 2008. №29. С. 1940

Проблема неразвивающейся беременности (НБ) продолжает оставаться чрезвычайно актуальной как в клиническом, так и социальном аспекте.

Доминирующим этиопатогенетическим механизмом НБ является воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на ор­ганизменном, органном, тканевом и клеточном уровнях.
При развитии острой или наличии хронической вирусной инфекции в организме происходит активация как местного, так и общего иммунитета. Длительное персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза ростовых факторов, что способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности даже при условии восстановленной гормональной функции яичников. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть: недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Ицен­ко–Ку­шинга.
При прерывании беременности по типу неразвивающейся хронический эндометрит (ХЭ), обусловленный персистенцией вирусов, выявляют в 73,3% случаев [Сидельникова, 1999]. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [A. Korn, 1995]. В целом у 35–40% пациенток какие–либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [S. Bhagwandeen, 1976].
В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики ХЭ и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием хронического эндометрита и повреждением рецепторного аппарата. Большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по–видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод. Также не существует четких данных двуручного гинекологического исследования, свидетельствующих о наличии ХЭ. Это во многом определяет сложности профилактики и лечения данного заболевания и, следовательно, требует пристального внимания исследователей.
Принимая во внимание все вышесказанное, поиск возможных причин НБ, разработка наиболее эффективных методов лечения и реабилитации больных с данной патологией остаются одной из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии.
Материалы и методы
Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиии Российского университета дружбы народов – ГКБ № 64 г. Москвы.
Объектом исследования стали 318 пациенток с НБ, заинтересованные в продолжении репродуктивной функции.
Для решения поставленной задачи были использованы следующие методы: клинико–статистический; иммунологический (определение уровня естественных эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови при помощи «ЭЛИ–П–тест»), эхографический, гистологический.
В 55% всех случаев НБ встречалась в возрастном промежутке от 21 до 30 лет. Следует отметить, что в 77% случаев НБ отмечалась у женщин среднего репродуктивного возраста (21 год – 35 лет).
Установлено, что «замирание» беременности в 65% случаев происходило на сроках 8–10 недель (размах 4–21 неделя). Полученные УЗ результаты позволили выделить два типа НБ: анэмбриония и гибель эмбриона/плода. Так, НБ по типу анэмбрионии диагностирована в 79,5% случаев.
Анализ репродуктивного поведения показал, что средний возраст начала половой жизни – 21±0,1 г. При оценке методов контрацепции, предшествовавших НБ, установлено, что среди обследованных женщин отмечалась низкая частота применения гормональной контрацепции (17%) и довольно высокий уровень использования самых простых способов предохранения от нежеланной беременности (барьерный, «календарный метод», прерванный половой акт – 37%). Тщательный ретроспективный анализ показал, что 252 (79,3%) обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит).
С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ–П–Тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам: основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам S 100, ACBP – 14/18 и МР–65. Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности. Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии:
НОРМОРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков–антигенов находилась в пределах от –15% до +40% по отношению к реакции сыворотки–эталона;
ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции;
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона.
Было выявило: преобладание гипореактивности у 48,4% обследованных, нормореактивность встречалась у 33,7% пациенток, у 17,9% женщин – гиперреактивность.
Всем больным проводилось удаление плодного яйца и выскабливание полости матки под контролем гистероскопии с применением раствора антисептика (диоксидина), одномоментное внутривенное введение 1,0 раствора антибиотика цефалоспоринового ряда, дальнейшая антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. На протяжении последующих двух менструальных циклов пациентки также принимали антибактериальные препараты. Опасность возникновения, частота и тяжесть коагулопатических кровотечений у женщин с НБ находятся в прямой зависимости от срока беременности и давности гибели плодного яйца (более 3–х недель). Так, нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции выявлено в 181 (56,9%, р<0,05) случаях. Данные предварительной оценки коагуляционной активности крови служат основой выбора тактики подготовки женщин к прерыванию беременности (противотромботическая терапия, заместительная терапия, гемостатическая терапия).
Морфологическое изучение плацентарного ложа выявило у 167 (63,3%) пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 264 (83%) случаях показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона/плаценте.
Все женщины были разделены на 2 группы: I – 202 пациентки, получавшие комплекс реабилитационных мероприятий (табл. 1), группа II – не получавшие данного лечения.
Комплекс реабилитационных мероприятий направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определенной методом ЭЛИП–тест), устранение явлений воспалительного процесса у данных пациенток, улучшение кровотока и метаболизма клеток усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации: иммуноагрессивные препараты (пирогенал, продигиозан через день до повышения температуры тела), ежедневное внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, в сочетании с плазмаферезом, УФО крови в течение 14 дней , с 6–го дня с целью противовоспалительной терапии назначались ректально свечи с НПВС. С четвертого дня назначались препараты токоферола ацетата (400 МЕ) в течение 10 дней. Антибиотикотерапия начиналась со дня повышения температуры тела на фоне применения пирогенала только при выявлении причинно значимой флоры в количественном выражении и с учетом чувствительности выделенных микроогранизмов. При отсутствии реакции на введение пирогенала (83%), в основном, у пациенток с привычной и первичной НБ, антибиотики не применялись. Физиотерапевтическое лечение заключалось в лазеротерапии, применении переменных магнитных полей, электрофорезе с цинком, медью, магнием, йодом, фонофорезе с лидазой, трипсином, переменном магнитном поле и назначалось с 7–го дня лечения, курсом 7–10 процедур.
С целью нормализации гипоталамо–гипофизар­но–яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия мы считаем целесообразным проведение гормонокорригирующей терапии. Предпочтение отдается низко– и микродозированным КОК. Прием контрацептива необходимо начать непосредственно после проведения процедуры и продолжить не менее 6 месяцев.
При рекомендации КОК обязательна оценка семейного тромботического анамнеза: наличие тромбозов и тромбоэмболий у родственников, инфарктов, инсультов, привычного невынашивания, тяжелых гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др. При подозрительном анамнезе – проведение специальных исследований системы гемостаза, определение маркеров тромбофилии: мономеров фибрина, комплексов ТАТ, Д–димера, агрегации тромбоцитов, определение АФА. В нашей работе для реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде использовался препарат Регулон («Геде­он Рихтер»).
Дезогестрел, входящий в состав Регулона, обладает выраженным антигонадотропным и гестагенным действием, что позволяет Регулону эффективно блокировать перевозбуждение гипоталамо–гипофизарной системы и уменьшать толщину эндометрия. На фоне применения КОК происходит уплотнение цервикальной слизи, уменьшается среднее количество менструальной кровопотери и интенсивность маточных сокращений, – всё это позволяет снизить вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
Через 6–12 месяцев оценивали состояние репродуктивного здоровья пациенток (табл. 1).
Полученные данные свидетельствуют о том, что роды в 4 раза чаще наблюдались у женщин, прошедших гормональную реабилитацию. Повторные выкидыши встречались в 7 раз чаще у пациенток без реабилитации.
Выводы
• Установлено, что факторами риска развития НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов, внутриматочная контрацепция.
• Для женщин с НБ характерна аномальная иммунореактивность: гипореактивность – 48,4%, гиперреактивность – 17,9%.
• У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после хирургического лечения. Применение комбинированных оральных контрацептивов с момента удаления погибшего плодного яйца оказывает не только лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса. Длительность приема должна составлять не менее 6 месяцев.
• Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий (рис. 1), в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция (восстановление нормо– и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволил восстановить репродуктивное здоровье женщин в 70% случаев.





Литература
1. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю.. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар – Мед, 2008.
2. Андреева Е.Н., Яровая И.С., Ужегова Ж.А. Опыт применения регулона – низкодозированного эстроген–гестагенного препарата при нормогонадотропной аменорее у девушек–подростков // Российский вестник акушера–гинеколога. 2004. Т. 4. № 3.
3. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. М.: Изд–во РУДН, 2004.
4. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед.наук. М., 2006.
5. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание. Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak