string(5) "20652"

Мастопатия, или фиброзно–кистозная болезнь (ФКБ) является самым распространенным доброкачественным заболеванием молочных желез. Частота мастопатии в популяции составляет 30–35%, увеличиваясь в несколько раз при некоторых гинекологических заболеваниях, особенно на фоне регулярного ритма менструаций [3,8].
Большинство проблем встает перед гинекологами при решении вопроса о гормональной терапии таких гинекологических состояний, как гиперпластические процессы эндометрия, генитальный эндометриоз, миома матки и эндокринные нарушения менструально–репродуктивной функции у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез.
На функциональное состояние и строение молочных желез прямое или косвенное влияние оказывает ряд гормонов (пролактин (ПРЛ), саматотропный гормрн, стероидные гормоны яичников, гормоны щитовидной железы, коры надпочечников, поджелудочной железы) и факторы роста, в частности, ЭФР. Цикли­чес­кие процессы, происходящие в молочных железах, тесно связаны с ней­ро–эн­до­кринными изменениями, происходящими на всех уровнях гипоталамо–гипофи­зар­но–яичниковой и надпочечниковой систе­мы. Счи­тают, что генез некоторых гипер­пластических процессов, развивающихся в женских половых органах и молочных железах, обусловлен одинаковыми нейро–эн­докринными нарушениями [2,9,15].
Развитие молочной железы обеспечивается нормальным уровнем и соотношением гормонов, а также состоянием ее рецепторного аппарата. В ткани молочных желез имеется большое количество специфических рецепторов к гонадотропным гормонам, эстрогенам, прогестерону, инсулину и ЭФР. Рецепторы прогестерона и ПРЛ содержатся в большом количестве на эпителиальных клетках молочных желез. Причем эстрогены обладают прямым (стимуляция рецепторов прогестерона) и непрямым (индукция рецепторов ПРЛ) действием. Изучение особенностей действия гормонов на рецепторном уровне показало, что ПРЛ стимулирует развитие рецепторов эстрогенов и прогестерона и в 2–4 раза усиливает рост эпителиальных клеток. Количество рецепторов прогестерона возрастает при синергическом действии ПРЛ и эстрогенов.
К факторам риска, вызывающим дисгормональную патологию молочных желез [5,14], относятся:
• отягощенный наследственный анамнез,
• эндокринные нарушения менструальной функции,
• заболевания других эндокринных желез,
• стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейро–эндокринной регуляции,
• аборты и самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности,
• ожирение,
• отсутствие в анамнезе беременности и родов,
• первая беременность и роды после 30 лет,
• отсутствие, короткий или очень длительный период вскармливания,
• раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 51 года),
• возраст женщины старше 40 лет.
Одним из этиологических факторов развития заболеваний молочных желез считают состояния, обусловленные снижением уровня прогестерона на фоне избыточного уровня эстрогенов, что приводит к пролиферации тканей молочных желез и нарушению ее рецепторного аппарата. Изучение гормонального статуса при дисгормональной патологии молочных желез свидетельствует о том, что при выраженной гиперплазии железистого компонента уровень эстрадиола и соотношение эстрадиола и прогестерона достоверно выше, чем у женщин с нормальным состоянием желез или инволютивными процессами.
Согласно определению ВОЗ (1984) мастопатия, или ФКБ характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных процессов в ткани молочных желез с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканого компонентов.
В клинической практике применяется классификация доброкачественных изменений молочных желез, основанная на данных клинико–рентгенологического исследования [11]. С этой классификацией согласуются результаты ультразвукового, радиотермометрического и морфологического методов исследования. Различают две формы дисгормональной патологии молочных желез: диффузную и узловую.
I. Диффузная кистозно–фиброзная мастопатия:
• аденоз с преобладанием железистого компонента;
• фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
• кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
• смешанная форма диффузной кистозно–фиб­розной мастопатии.
II. Узловая (локализованная) фиброзно–кистоз­ная мастопатия.
При обследовании молочных желез первичному клиническому осмотру предшествует тщательно собранный анамнез. Выясняется наследственная предрасположенность к дисгормональной патологии и раку молочных желез, уточняются жалобы, время и причины их появления [3,13].
При объективном обследовании отмечается симметрия молочных желез, наличие опухолевидных образований, ассиметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной железы. Опре­деляется степень развития молочных желез и наличие выделений из сосков. Мануальное исследование включает поверхностную и глубокую пальпацию молочных желез. Определяется консистенция молочных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяется наличию узловых образований: размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Проверяется возможность смещения кожи и образования кожной складки над зоной узла, определяется симптом «лимонной корки» и фиксация кожи даже на ограниченном участке, отмечаются любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах.
Обязательным является обследование аксилярных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.
Инструментальными методами обследования яв­ляются УЗИ, которое возможно проводить 1 раз в 6 месяцев, а при необходимости – чаще. Маммография проводится 1 раз в год с профилактической целью женщинам после 40 лет и 1 раз в два года – после 50 лет.
В том случае, когда возникает подозрение на очаговую или злокачественную патологию молочных желез, пациентка направляется на обследование к онкологу–маммологу. При диффузных формах мастопатии (особенно в сочетании с гинекологическими проблемами) вопрос решается в пользу консервативных методов лечения.
Для мастопатии наиболее характерными клиническими проявлениями являются болезненность молочных желез (мастодиния), ощущение увеличения их объема, нагрубание и отек [14,18]. Боли могут иррадиировать в подмышечные области, плечо и лопатку. Нередко симптомы мастопатии сочетаются с пременструальным синдромом.
Сложности дифференциальной диагностики болевого синдрома возникают в связи с многочисленными причинами его происхождения, т.к. боли могут возникать не только при дисгормональной дисплазии молочных желез, но и иметь внеорганное происхождение: банальная масталгия, нарушение развития и функ­ции желез, острые и хронические воспалительные процессы. Боль может являться результатом психопатической реакции, а также проявлениями шейно–грудного остеохондроза, межреберной невралгии, плексита и др. [5,10].
В ряде исследований установлено, что большинство больных с гинекологическими, и особенно нейро–эндо­кринными заболеваниями, имеют ту или иную патологию молочных желез. Доказана связь между изменениями молочных желез при ФКБ с нарушением функционального состояния яичников и менструальной функции [2,3,13]. Наиболее часто развитие гиперпластических изменений молочных желез выявляется у женщин с гиперпластическими процессами гениталий (генитальный эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия).
Нарушения в сложной цепи гипоталамо–гипо­физарно–яичниковой системы вызывают формирование патологии молочных желез, которая в зависимости от характера гормональных нарушений проявляется в виде гипер– или гипопластических процессов [9,19].
Так, у женщин репродуктивного возраста с оли­го–аме­нореей II, обусловленной гипоталамо–гипо­физарной дисфункцией на фоне гипоэстрогении при нормальном уровне пролактина, имеется тенденция к развитию ранних инволютивных процессов молочных желез. У пациенток с гипоталамо–гипофизарной недостаточностью на фоне аменореи I и снижения стероидогенеза наиболее часто диагностируется недоразвитие структурных элементов молочных желез.
У пациенток с гиперпролактинемией характерными признаками являются нарушение менструального цикла и галакторея. Боли и нагрубание желез появляются редко, а в структуре заболеваний преобладают инволютивные изменения на фоне нормального строения желез или остаточных явлений ФКБ, что зависит от уровня ПРЛ и вида гиперпролактинемии.
Одним из условий начала терапии является четко поставленный диагноз, учитывающий широкий спектр клинических проявлений, данные анамнеза, гормонального, неврологического и гинекологического статуса, психоэмоционального состояния женщины, а также результатов УЗИ, РТМ и/или маммографии.
В настоящее время придерживаются следующей тактики лечения доброкачественных заболеваний молочных желез [10,13]:
1) при очаговых образованиях и кистах – дообследование у онколога–маммолога и решение вопроса о хирургическом лечении;
2) при диффузных формах мастопатии использование общеукрепляющих средств, витаминотерапии, фитотерапевтических и лекарственных препаратов. Лекарственные и гормональные препараты при гинекологической патологии назначают индивидуально с учетом выявленной патологии.
Методы терапии заболеваний молочных желез подбираются индивидуально, с учетов факторов развития патологии [4,16]. Перед назначением терапии следует исключить заболевания желудочно–кишечного тракта и печени, как факторов развития ФКБ. В ряде случаев лечение начинается с соблюдения диеты, ограничения таких продуктов, как кофе, чай, шоколад, какао, и введения в рацион пищи, богатой клетчаткой.
В комплекс лечения мастопатии включается витаминотерапия, в частности витамины группы А, В, Е, которые усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему.
Для лечения всех видов мастопатии применяется фитотерапия – специально подобранные сборы лекар­ственных трав, которые нормализуют обмен веществ, способствуют быстрому выведению шлаков и стимулируют защитные реакции организма. Многолетний опыт фитотерапии [6] свидетельствует о том, что их можно рекомендовать не только при различной патологии молочных желез, но и при сопутствующих заболеваниях других органов и систем.
Широкое применение в настоящее время нашли препараты, полученные из различных видов растений [1,4,16].
Онкологами, маммологами, гинекологами на сегодняшний день накоплены данные, свидетельствующие о возможности применения различных гормональных средств у женщин с мастопатией и сопутствующей гинекологической патологией [10,17]. Считают, что гормонотерапия наиболее эффективна и показана у пациенток с генитальным эндометриозом, гиперплазией эндометрия, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и эндокринными формами бесплодия в сочетании ФКБ.
Однако назначение гормональных препаратов толькос целью лечения мастопатии, по мнению Л.М. Бур­ди­ной (1998), нецелесообразно и может проводиться только в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективными.
Наиболее часто перед гинекологами встает вопрос о возможности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) у женщин с ФКБ, которым необходима контрацепция или лечение ряда гинекологических заболеваний. Наиболее эффективной является одновременно назначаемая терапия гинекологической патологии и изменений молочных желез.
Согласно исследованиям последних лет, посвященным влиянию КОК на состояние молочных желез, не выявлено достоверного увеличения рака молочных желез у женщин с дисгормональной патологией в анамнезе, длительно принимающих препараты с целью контрацепции. Отечественными учеными установлено, что прием монофазных низкодозированных КОК снижает риск развититя мастопатии на 50–75% и защитные свойства препаратов проявляются по мере увеличения сроков их применения [5,17].
У женщин с ФКБ, длительно принимавших КОК с целью контрацепции, отмечается улучшение состояния молочных желез. Лечебный эффект обусловлен нормализацией гормональных показателей и менструального цикла, снижением частоты образования функциональных кист яичников и частоты воспалительных заболеваний гениталий [12,17]. Таким образом, уменьшение степени влияния ряда патогенетических факторов способствует снижению частоты развития дисгормональной патологии молочных желез.
Клинико–рентгенологическое исследование показало, что более чем у 40% женщин состояние молочных желез не только стабилизируется, но и в значительной мере улучшается, что регистрируется при контрольном маммографическом исследовании. Поло­жительное влияние этой группы препаратов заключается в уменьшении нагрубания молочных желез, отека (особенно в предменструальный период), чувства тяжести и плотности тканей молочной железы. Рентгенологическое обследование указывает на уменьшение плотности структур, повышение четкости деталей железы за счет снижения отека, уменьшение объема железистого компонента и нарастание жировых включений [5,12,17].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что суммарная частота развития рака молочных желез у женщин в возрасте 60 лет, применявших и не применявших КОК, практически одинакова. Также показано, что женщины с семейными формами рака молочных желез, применяющие КОК, не имеют достоверного увеличении случаев заболевания по сравнению с теми, кто не принимал эти препараты [12].
В настоящее время препаратами выбора для лечения предменструального синдрома, лютеиновой недостаточности, дисменореи, гиперпластических процессов эндометрия и др. в сочетании с ФКБ являются низко– и микродозированные монофазные препараты, содержащие гестагены III поколения (гестоден и дезогестрел). Считают, что именно эти прогестагены, обладающие высокой степенью сродства к рецепторам прогестерона, снижают пролиферативную активность клеток молочной железы [7,17].
Одним из наиболее эффективных микродозированных монофазных препаратов последнего поколения является Линдинет 20, содержащий 20 мкг этинил­эстрадиола и 75 мкг гестодена.
Гестоден, благодаря высокой селективности к рецепторам эндометрия и 100% биологической активности в сочетании с выраженным гестагенным эффектом, обладает антиминералкортикоидным и антиандрогенным действием. У препарата отмечена минимальная печеночная трансформация, относительно высокая аффинность к тканям–мишеням и высокая биодоступность, что обеспечивает его высокоэффективные прогестагенные свойства. Сочетание гестодена с минимальной дозой эстрогенного компонента обеспечивают надежный контрацептивный эффект (индекс Перля 0,15) и лечебное воздействие при дисменорее, генитальном эндометриозе, бесплодии на фоне неполноценной лютеиновой фазы, гиперплазии эндометрия у женщин без патологии молочных желез и при ФКБ. Исследования, проведенные у женщин с дисменореей, принимающих Линдинет 20, показали, что препарат эффективно снимает симптомы первичной и вторичной дисменореи, подавляя овуляцию и снижая уровень простагландинов [7]. Отмечено положительное влияние некоторых КОК (в частности, Линдинет 20) на такие симптомы предменструального синдрома, как отечность, масталгия, вегето–сосудистые реакции.
Антиандрогенное действие Линдинет 20 обусловлено повышением связывающей активности гестодена с секс–стероидсвязывающим глобулином, что вызывает снижение концентрации свободного тестостерона и уменьшение клинических признаков гиперандрогении. Этот эффект особенно следует учитывать при назначении женщинам с повышенным уровнем андрогенов и гирсутизмом (в частности, при регуляции менструального цикла и лечении бесплодия у женщин с СПКЯ).
Частота межменструальных кровянистых выделений, что наиболее часто беспокоит женщин, составляет не более 12% и прекращается в течение первых 3 месяцев приема Линдинет 20.
Таким образом, хороший контрацептивный эффект микродозированного монофазного препарата «Линди­нет 20», доказанные лечебные свойства при ряде гинекологических заболеваний, позволяют рекомендовать его для клинического применения с учетом показаний и противопоказаний у женщин с диффузными формами дисгормональной патологии молочных желез.

Литература
1. БеспаловВ.Г., Бараш Н.Ю., Иванова О.А. и др. Изучение лекарственного препарата «Маммоклам» для лечения больных с фиброматозом молочных желез. //Вопр. Онкологии. 2005. – Т.51. – №2. – С.236–241.
2. Бурдина Л.М. Клинико–рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро–эндокринной патологией. Дисс. …докт. мед.наук. М., 1993.
3. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез.// Терапев. архив.–1998.–Т.70.– №10. – С.37–41.
4. Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Мастодинон и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез. //Маммология.–1998.–С.45–57.
5. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. Дисс. …дакт.мед.наук. М., 2001.
6. Горячева Л.А., Пинхосевич Е.Г.. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез. М. ,1996.
7. Карахалис Л.Ю., Федорович О.К. Лечение дисменореи у женщин раннего репродуктивного возраста. // Cons. Med. – 2007. – № 6. – С.3–6.
8. Летягин В.П.//Мастопатия. Русс. мед.ж.– 2000.– № 11.– С.468–472.
9. Пономарева Н.А., Копосова Т.Л., Чумакова С.С. и др. Оценка состояния гормонального фона при доброкачественных заболеваниях молочных желез. //Маммология. – 1996. – №3. – С.49–50.
10. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии. //Гинекология. – 2000. – Т.2. – №6. – С.201–204.
11. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы./под ред. А.С.Павлова. – М.:Медицина. – 1993. – 279 с.
12. Савельева И.С. Молочные железы и гормональная контрацепция.//Гинекология. – 1999. – Т.1. – №2.– С.14–16.
13, Серов В.Н., Тагиева Т.Т. //Доброкачественные заболевания молочных желез. Гинекологическая эндокринология. М., МЕДпресс. 2006.– 335–380 с.
14. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. С–Петербург. Гиппократ, 2007. –с.432.
15. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа.// Гинекология. –2000. – №2 (5). – С.13–16.
16. Филлипов О.С. Доброкачественные заболевания молочных желез. М.:МЕДпресс. – 2008. – 112 с.
17. Чигин А.А. Контрацепция при диффузных доброкачественных заболеваниях молочных желез. //Маммология. – 1997. – №1. – С. 3–8.
18. Maddox P.R., Mansel R.E. Management of breast pain and nodularity// World J. Surg.–1999. – №13. – P.99–105.
19. Wren B.G. Multicenter study of bening breast deseases. // Europ. Menopause J.– 1995. – Vol.2. – P. 13–19.