Исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ГУМС, показали, что распространенность основных проявлений вагинальной атрофии среди женщин перименопаузального возраста составляет 15–27%, достигая 57% в постменопаузе [2, 4]. Опрос, проведенный в целях выяснения осведомленности женщин 55–65 лет относительно ВВА, показал, что большая часть опрошенных отмечают ухудшение состояния здоровья, негативное влияние на общее и сексуальное качество жизни (75%). Однако частота клинических проявлений и количество обращений за медицинской консультацией в данной ситуации не имеют тесной взаимосвязи. Так, обсуждение «деликатной проблемы» состоялось лишь в 45% случаев, единицы женщин расценили свои жалобы как симптомы вагинальной атрофии (4%), а 63% из них считали эти симптомы возрастной нормой, не требующей медицинской помощи [5].
Жалобы на сухость, зуд, жжение во влагалище, дискомфорт в интимной зоне могут отмечать и женщины репродуктивного возраста, но при этом выраженность симптомов чаще носит стертый, малосимптомный характер [2, 6]. К особым ситуациям в жизни женщины относят: беременность; послеродовой период, сопровождающийся повышением уровня пролактина во время лактации; хирургическую менопаузу или наступление преждевременной недостаточности яичников (частичное или полное выключение функции яичников); лечение определенными лекарственными препаратами (антибиотиками, антидепрессантами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, гормональными контрацептивами); наличие сопутствующих эндокринных заболеваний (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение); вредные привычки (курение); а также проведение химиотерапевтического лечения органов репродуктивной системы.
Ведение женщин с ВВА заключается не только в выборе оптимальной тактики, но и в своевременном выявлении заболевания, что на практике вызывает определенные затруднения. Несмотря на яркость и специфичность жалоб, часто на первичном приеме женщины стараются не обсуждать эти симптомы с врачом в силу стеснения, индивидуальных, культурных или религиозных причин. Более активному выявлению болезни способствует взаимодействие врачей общей практики, урологов, эндокринологов, терапевтов, дерматовенерологов, что позволяет своевременно обнаружить проблему и направить пациентку к специалисту. Проведение скрининга на ВВА у женщин в перименопаузе позволяет при выявлении заболевания начать лекарственную терапию для облегчения симптомов и улучшения качества жизни [1, 4, 7]. В отличие от симптомов, наблюдаемых во время климактерического периода (приливов, ночной потливости, лабильности настроения), которые со временем, ввиду привыкания организма, уменьшаются, распространенность и тяжесть проявлений ВВА, напротив, нарастает, приводя к изменениям урогенитального тракта [1].
Обследование при подозрении на атрофические процессы генитального тракта сводятся к сбору анамнеза и жалоб с учетом индивидуальных особенностей женщины, визуальному осмотру наружных половых органов и влагалищному исследованию для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза. Лабораторные методы диагностики включают: цитологическое исследование (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР; кольпоскопию; микроскопию вагинального содержимого с определением pH секрета; микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого на микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища и исключения вульвовагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, анаэробный вагинит, вульвовагинальный кандидоз, инфекции, передаваемые половым путем), имеющих схожие с ВВА проявления. Выполняется УЗИ органов малого таза [1, 2, 8]. Разработанные в настоящее время шкалы и опросники широко применяются в клинической практике для оценки степени тяжести проявлений атрофических процессов. Предложенные в анкете вопросы позволяют женщине оценить собственные жалобы и определить при обсуждении с врачом возможные способы лечения. Наиболее часто используют определение индекса вагинального здоровья по G. Bochman (1995), оценку дневников мочеиспускания (частота дневных и ночных мочеиспусканий, потеря мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание), опросник по оценке качества жизни при менопаузе (MENQOL) (табл. 1, 2) [9, 10].
Подход к лечебным мероприятиям у женщин с атрофическим поражением вульвовагинального тракта решается индивидуально с учетом клинических проявлений, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, исключения противопоказаний к лекарственным препаратам. Так, у женщин репродуктивного возраста необходимо выявить состояние, приводящее к симптомам ВВА, коррекция которого, возможно, снизит или устранит клинические проявления. У женщин в перименопаузе не нужно ожидать выраженных клинических проявлений для решения вопроса о старте терапии, поскольку исследования последних лет показывают, что профилактику генитоуринарных расстройств необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых симптомов, и следует продолжать в течение длительного времени в связи с хроническим течением заболевания [1, 11, 12].
Согласно мировым тенденциям, по данным Североамериканского общества по менопаузе, терапия первой линии для облегчения симптомов менопаузы должна включать негормональные вагинальные лубриканты, отпускаемые без рецепта, и увлажняющие средства [4]. В российских клинических рекомендациях «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (2021 г.) указано, что рекомендуется использование негормональных лубрикантов, при ведении половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия в качестве терапии симптомов ГУМС [1].
По данным исследований, при использовании локальных средств с гиалуроновой кислотой и вагинального эстриола отмечалось облегчение вагинальных симптомов, уменьшение атрофии эпителия, снижение вагинального pH и повышенное созревание вагинального эпителия [13, 14]. Согласно действующим клиническим рекомендациям использование топической (вагинальной) терапии эстрогенами в низких дозах в различных формах также является эффективным способом купирования выраженных атрофических проявлений ГУМС. Местная терапия эстрадиолом позволяет избежать большинства системных побочных эффектов, не повышает риск тромботических осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия [1]. Назначение системной гормональной терапии у данной категории пациенток может быть рассмотрено в случае отсутствия результата от использования местного лечения [1, 2, 15]. При ведении пациенток с ВВА необходимо рассказать женщине о длительности терапии атрофических расстройств, при которой эффект достигается через 2–3 мес. от старта терапии, а выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеет прогрессирующее течение и возобновляется через 1–3 мес. после прекращения терапии.
Широкое применение негормональных методов локального действия у женщин с атрофическими процессами урогенитального тракта легкой степени тяжести обусловлено эффективностью и безопасностью используемых средств, а также доступностью их в аптечной сети. Приоритет использованию негормональных средств отдается и при наличии у женщины противопоказаний к гормональной терапии, таких как: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы (диагностированный или в анамнезе), диагностированное или подозреваемое эстроген-зависимое злокачественное новообразование органов репродуктивной системы, тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, наличие миомы матки (с субмукозным расположением узла), гиперплазия эндометрия [1]. Cовременные негормональные увлажняющие средства, обладающие эстрогеноподобными свойствами, могут быть использованы у женщин репродуктивного возраста с наличием или вероятностью появления признаков атрофии влагалища: при недостаточности функции яичников различного происхождения (в том числе после удаления яичников); во время и после приема оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, антибиотиков; при местном лечении антисептиками; в послеродовом периоде, а также у женщин любого возраста, находящихся в стадии дообследования перед назначением гормональных препаратов. Именно в этих группах безопасной альтернативой локальным эстрогенам при клинических симптомах атрофии урогенитального тракта является использование вагинальных лубрикантов и увлажняющих средств в качестве первой линии [1, 8, 16].
Современные негормональные средства не только увлажняют слизистую влагалища и помогают устранить болезненность при половом акте, снижая микротравматизацию женских половых органов, но и повышают упругость и эластичность тканей, снижают рН влагалища, нормализуют местную микрофлору и улучшают индекс вагинального здоровья. Основным компонентом таких средств является гиалуроновая кислота, способствующая увлажнению, повышению эластичности, тургора кожи и слизистых оболочек путем связывания молекул воды, что положительно влияет на синтез коллагена и эластина, улучшает защитные функции и процессы восстановления. Отличительной особенностью отечественного средства Эстрогиал® является его уникальный состав: комбинация натриевой соли гиалуроновой кислоты и активных компонентов, содержащих фитоэстрогены, что обеспечивает бережную защиту и поддержку тканей интимной зоны в нормальном физиологическом состоянии в любом периоде жизни женщины. Фитокомплекс представлен растительными синергистами — экстрактом шишек хмеля, травы клевера и цветков календулы, которые совместно оказывают антиоксидантное, противовоспалительное действие, увеличивают скорость регенерационных процессов в тканях, способствуя восстановлению и формированию эпителия в области повреждения. Являясь фитоэстрогеном, экстракт клевера способствует выработке собственного коллагена и гиалуроновой кислоты, увлажняя кожу и слизистые оболочки. Экстракт шишек хмеля активирует выработку эластина и коллагена и оказывает противовоспалительное, бактерицидное и тонизирующее действие [17, 18].
Увлажняющие средства линейки Эстрогиал® представлены в трех формах: Эстрогиал гель® для нанесения на наружные половые органы и дозированный крем в виде свечей Эстрогиал® и Эстрогиал Плюс® (содержащий в 1,5 раза бóльшую дозу гиалуроновой кислоты), применяемый в области преддверия влагалища. Крем дозированный применяется по одной дозе (свече) ежедневно в течение 3 мес., а затем после достижения эффекта по 1 свече 2 р/нед. длительно в качестве поддерживающей терапии. Учитывая выраженный увлажняющий эффект и отсутствие гормонов и антибактериальных компонентов, Эстрогиал® можно применять у женщин всех возрастных групп для купирования симптомов сухости влагалища и дискомфорта, без ограничений длительности, увлажняющая терапия может быть назначена пожизненно [17–19].
Исследования по оценке клинической эффективности и безопасности монотерапии средствами Эстрогиал® и Эстрогиал Плюс® у женщин с ГУМС показали высокую эффективность этих препаратов в купировании или уменьшении интенсивности проявлений вагинальной атрофии. Отмечено достоверное улучшение индекса вагинального здоровья и снижение/исчезновение симптомов (по данным опросника) через 3 мес. после начала лечения, положительная динамика по уровню кислотности среды (рH-метрия влагалища) [3, 20]. Аналогичные данные получены при лечении женщин с жалобами на зуд, сухость, дискомфорт в области вульвы и влагалища в возрасте от 36 до 57 лет. Назначение дозированного крема/геля Эстрогиал® показало положительное влияние на восстановление физиологической функции эпителия влагалища и вульвы, восстановление нормальной микрофлоры влагалища у большинства женщин [21, 22].
Таким образом, обзор современных научных данных, посвященных изучению эффективности, безопасности и приемлемости комбинированного дозированного крема/геля на основе гиалуроновой кислоты и фитоэстрогенов показал высокую эффективность и отсутствие побочных эффектов при длительном использовании [3, 20–22]. Средства линейки Эстрогиал® оказывают увлажняющее и смазывающее действие, восполняя дефицит естественного влагалищного секрета, купируют симптомы сухости и дискомфорта в интимной зоне, что способствует улучшению качества жизни женщин любого возраста.
