Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации процесса, степени поражения гениталий и смежных органов, индивидуального болевого порога. Безболевые (бессимптомные) формы эндометриоза встречаются даже при тяжелом инфильтративном поражении, но это всегда исключение. «Визитная карточка» эндометриоза — симптомы, непосредственно связанные с менструацией и наиболее ярко выраженные в этот период: дисменорея (преимущественно альгоменорея) — 82,7–83,4%; болевой синдром различной степени выраженности — 48,3–50%; диспареуния — 33,4–34,5%. Кровотечения при эндометриозе также носят преимущественно циклический характер — отмечаются, как правило, гипер-, полименорея, характерны также длительные перименструальные кровянистые выделения, анемия. Дизурия (расстройства мочеиспускания) и дисхезия (болезненная и/или затрудненная дефекация) наблюдаются при инфильтративном поражении смежных органов (мочевого пузыря и/или мочеточников и кишечника соответственно). В литературе описан синдром «четырех дис» (дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия), наблюдающийся во время менструации у больных эндометриозом. Бесплодие — один из самых значимых (
Эндометриоз — единственное заболевание, при котором доброкачественный пролиферативный процесс поражает неизмененную ткань соседних органов. Характерными чертами эндометриоза являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист), возможность метастазирования в отдаленные органы. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания, однако, несмотря на многочисленные изыскания, результаты остаются малоудовлетворительными: 35–50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40–45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [7]. Основными тактическими положениями, позволяющими улучшить результаты лечения эндометриоза, являются следующие:
- Своевременность диагностики. Она крайне важна и для прогноза заболевания, и, особенно, для восстановления нарушенной фертильности,
где-фактор времени и возраст играют определяющую роль. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), диагностика заболевания запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях — и до 30 лет [8]. За это «упущенное время» не решаются репродуктивные проблемы, кроме того, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [4], у 0,65% больных диагностируется эндометриоидный рак. Необходимо признать, что в современных условиях при наличии высокоинформативных дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) это неприемлемо. Целесообразно обследование пациенток с эндометриозом в следующем объеме и последовательности: стандартное общеклиническое и гинекологическое,в т. ч. ректовагинальное исследование; расширенная кольпоскопия, онкоцитологическое исследование; УЗИ малого таза и почек (при наличии ретроцервикального эндометриоза); исследование онкомаркеров (СА-125 — при эндометриозе яичников, CEA, MCA — при ретроцервикальном эндометриозе); ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией при наличии ретроцервикального эндометриоза; цистоскопия с биопсией при наличии инфильтратов позадипузырной клетчатки или симптомов циклической гематурии; КТ или МРТ при распространенных формах эндометриоза и, наконец, лапароскопия. И хотя в настоящее время «эндометриоидную болезнь» принято считать хирургическим заболеванием, и не обсуждаются такие показания к проведению оперативного лечения у больных с эндометриозом, как наличие длительных кровотечений, приводящих к анемизации, выраженного болевого синдрома при отсутствии эффекта от консервативной терапии или невозможности ее проведения, бесплодие, наличие эндометриоидных кист (диаметром 4 см и более), наличие распространенных, инфильтративных форм эндометриоза, до сих пор актуален вопрос: целесообразно ли лапароскопическое подтверждение диагноза эндометриоза? Бесспорно, любое хирургическое вмешательство сопровождается риском хирургических (в т. ч. личностных и технических), анестезиологических, инфекционных, тромбоэмболических и прочих осложнений. Стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что «общему убеждению, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно бросить вызов, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность» [9]. - «Прагматический»,
т. е. индивидуальный подход — разработка оптимальной диагностический и лечебной индивидуальной программы [9]. Цель лечения должна определяться основными проблемами пациентки (устранение болевого симптома и/или кровотечений, восстановление фертильности или просто улучшение качества жизни). - Исключение онкопатологии, как непосредственно связанной с длительным существованием процесса (хотя злокачественная трансформация эндометриомы наблюдается достаточно редко), так и онкопатологии другого генеза. «Масками» эндометриоза при различных локализациях имплантатов нередко являются не только доброкачественные заболевания, такие как миома матки, хронический сальпингоофорит, доброкачественные опухоли яичников, кокцигодиния, проктит и парапроктит, синдром раздраженного кишечника, геморрой, хронический спастический колит, спаечная кишечная непроходимость, геморрагический цистит, но и злокачественные опухоли яичников и кишечника (в частности, метастаз Шницлера) [3].
- Оценка необходимости оперативного вмешательства и выбор оптимального хирургического компонента лечения эндометриоза.
- Высокая квалификация хирурга. Эндометриоз — тяжелое заболевание, и успех лечения во многом определяется опытом хирурга. Лапароскопия должна выполняться только врачом, который может при необходимости осуществить адекватное хирургическое лечение в полном объеме (проведение лапароскопии изначально только с диагностической целью недопустимо) [10]. Рецидивы и повторные операции на яичниках приводят к потере временного интервала для восстановления фертильности и снижению овариального резерва. Высокая частота рецидивов инфильтративных форм эндометриоза обусловлена не только трудностями определения истинных границ поражения, но и сознательным отказом недостаточно опытного хирурга от радикального подхода к удалению инфильтрата, расположенного вблизи жизненно важных органов, что неизбежно приводит к повторным травматичным операциям, которые в силу локализации процесса (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, магистральные сосуды и клетчаточные пространства малого таза) могут сопровождаться тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями.
- Профилактика рецидивов (в случае оперативного лечения). Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [11].
- Использование препаратов с доказанной эффективностью и минимизацией побочных эффектов (в случае применения медикаментозной терапии как самостоятельного лечения, так и после хирургических вмешательств). Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [12]. В идеале для пациентки должна быть обеспечена возможность выбора препарата с позиций эффективность/стоимость.
- Тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациентки и ее репродуктивных целей, при этом чем раньше проводится хирургическое удаление или деструкция наиболее значимых очагов эндометриоза, тем лучше результаты лечения. Современные способы медикаментозной терапии эндометриоза не приводят к излечению, но позитивно влияют на восстановление генеративной функции, предупреждают возникновение распространенных форм заболевания, играют важную роль в профилактике рецидивов заболевания. Основой профилактики тяжелых и сочетанных форм являются ранняя диагностика легких и среднетяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (лапароскопическая хирургия и медикаментозная терапия). Доступ — при отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы — предпочтителен лапароскопический. Лучший эффект достигается при выполнении операций с последующим назначением адъювантной терапии. У пациенток репродуктивного возраста даже при наличии распространенных форм эндометриоза следует выполнять
реконструктивно-пластические операции и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения.
Особенности хирургической техники у больных с эндометриозом
Аденомиоз. Как правило, в хирургическом лечении нуждаются пациентки с диффузной формой эндометриоза III и IV степени, узловыми или смешанными формами эндометриоза, поскольку данная патология сопровождается выраженной клинической симптоматикой (кровотечения, болевой симптом, анемия). В основном при аденомиозе проводятся радикальные операции. Адекватный объем операции — экстирпация матки. Яичники, если нет прямых показаний, не удаляют, поскольку тяжелые проявления синдрома тотальной овариэктомии приводят к нарушению качества жизни больной после оперативного лечения, едва ли не худшему, чем до пангистерэктомии. Выполнение полурадикальной операции (надвлагалищной ампутации матки) у больных с аденомиозом даже при использовании различных дополнительных приемов (конусовидное иссечение слизистой оболочки канала шейки матки с помощью скальпеля, электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция слизистой цервикального канала после ампутации матки) нецелесообразно,
Эндометриоз яичников. Лапароскопия — «золотой стандарт» при
Ретроцервикальный эндометриоз. Глубине инфильтративного поражения у больных с ретроцервикальным эндометриозом только недавно стало придаваться должное значение, и он был признан гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Ретроцервикальный эндометриоз обычно бывает представлен инфильтратом
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия применяется в виде самостоятельного лечения и с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения. Эффективность противорецидивной терапии подтверждена всеми гинекологическими сообществами, занимающимися изучением эндометриоза. При проведении гормональной терапии следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30–60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой, предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [14]. В настоящее время для лечения пациенток с эндометриозом наиболее часто используются следующие препараты:
- Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применяются более 50 лет. Положительными моментами являются: низкая стоимость, возможность длительного и повторного использования, а также контрацептивный эффект, что немаловажно для молодых и сексуально активных женщин. КОК давно и прочно заняли определенную «нишу» в лечении эндометриоза, а именно — купирование дисменореи и прежде всего альгоменореи (эффективность — 60–95%). Для лечения используют препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента диеногест (диеногеста — 2 мг, этинилэстрадиола — 0,03 мг). Способ применения обсуждается, но многие предпочитают назначать препарат в непрерывном режиме, что обеспечивает отсутствие менструальноподобной реакции. По данным P. Vercellini и соавт., КОК после удаления эндометриомы снижают риск рецидива или удлиняют продолжительность пострецидивного периода [9]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи — с глубокими инвазивными формами эндометриоза [15]. Наличие эстрогенного компонента в составе КОК для лечения эндометриоза — безусловно эстрогензависимого заболевания — также обсуждается, что заставляет обратить внимание на другие медикаментозные средства, эффективность которых подкреплена доказательными данными.
- Антигонадотропины. Многие годы препаратами выбора для лечения и реабилитации пациенток с эндометриозом были агонисты
гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГ-РГ ), обладающие антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Высокая клиническая эффективность и удобство применения (3–6 инъекций) препаратов: депо гозерелина ацетата 3,6 мг, депо бусерелина ацетата 3,93 мг, депо лейпрорелина ацетата 3,75 мг, депо трипторелина ацетата 3,75 мг обусловили их преимущественное применение в последние десятилетия. Однако высокая стоимость и наличие серьезных побочных эффектоваГ-РГ , связанных с индуцированным тяжелым эстрогендефицитным состоянием (головные боли, раздражительность, сухость кожных покровов, повышение АД, нарушение сна, повышенная потливость, приливы жара, снижение либидо, увеличение массы тела в среднем на 5%, снижение минеральной плотности костной ткани, снижение овариального резерва), обусловили необходимость использования возвратной терапии препаратами заместительной гормональной терапии в наиболее тяжелых случаях, а также предопределили поиск альтернативных препаратов с аналогичной эффективностью. Лимитированное по времени (3 и не более 6 мес.) и, как правило, однократное их использование также ограничивает возможности примененияаГ-РГ в основном послеоперационной реабилитацией. - Прогестагены.
Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система Мирена содержит в своем составе 52 мг левоноргестрела с ежедневным выделением 20 мкг препарата непосредственно в эндометрий. Левоноргестрел — синтетический гестаген из группы19-норстероидов — один из наиболее сильнодействующих прогестинов с максимальной биологической активностью и выраженным антиэстрогенным, антигонадотропным действием, слабым андрогенным действием. Высокие концентрации левоноргестрела именно в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, оказывая сильное антипролиферативное действие. Высокая клиническая эффективность, удобство применения (однократное введение внутриматочной системы сроком до 5 лет), отсутствие серьезных побочных явлений на фоне лечения предопределяют «нишу» применения данного препарата при эндометриозе — пациентки с дисменореей и болевым симптомом позднего репродуктивного возраста, не планирующие беременность (улучшение качества жизни). Недостатки — возможность инфекционных осложнений, связанных с применением любых внутриматочных спиралей. Диеногест — прогестаген 4 поколения (комбинация 19 нортестостерона и производных прогестерона) в дозе 2 мг/сут был специально разработан для лечения эндометриоза. Биодоступность препарата превышает 90%. Положительные моменты: эффективное прогестагенное воздействие на эндометриоидную ткань в отсутствие значимых андрогенных, глюкокортикоидных эффектов (приливов, снижения МПК), подавление овуляции при умеренном снижении синтеза эстрадиола, уровни которого находятся в пределах «терапевтического окна» Barbieri). Препарат обладает антипролиферативным и противовоспалительным действием на эндометриальные и эндометриоидные стромальные клетки, антиангиогенным эффектом (в экспериментальных исследованиях). Диеногест — единственный прогестин, который в низкой дозе продемонстрировал сходную эффективность саГ-РГ . Препарат эффективно купирует вызванную эндометриозом боль: дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль за счет атрофии эндометриоидных очагов [16, 18]. Диеногест также подходит для длительного применения благодаря своему благоприятному профилю безопасности и переносимости. Хотя препарат пока не лицензирован для контрацепции, результаты исследований, в которых изучалось влияние диеногеста в дозе 2 мг/сут на овуляцию, показывают, что препарат вызывает полную ановуляцию. Сравнение диеногеста (2 мг/сут) с различными формамиаГ-РГ (депо лейпролида ацетата в дозе 3,75 мгв/м каждые 4 нед., депо трипторелина в дозе 3,75 мгв/м ежемесячно и интраназальной формой бусерелина в дозе 900 мкг/сут) [17–19] достоверно продемонстрировали равную клиническую эффективность двух методов лечения (агонистов и прогестагена) при лучшей переносимости прогестагена (приливы и снижение минеральной плотности костной ткани встречались достоверно чаще при леченииаГ-РГ ), что делает диеногест препаратом выбора для терапии эндометриоза,в т. ч. длительной.
Таким образом, оба метода лечения эндометриоза — медикаментозный и хирургический — должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.