Возможности применения растительного лекарственного препарата после эндопротезирования молочных желез

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 01.07.2014 стр. 1039
Рубрика: Гинекология Женская консультация

Для цитирования: Сотникова Л.С., Сотников А.А., Удут Е.В., Тонких О.С. Возможности применения растительного лекарственного препарата после эндопротезирования молочных желез // РМЖ. 2014. №14. С. 1039

Введение

Насовременном этапе среди косметических операций наибольшей популярностью пользуются техники поувеличению объема молочных желез, аизних единственным эффективным ибезопасным методом является эндопротезирование. Выбор имплантатов определяется целью необходимой операции ипредпочтением пациентки ктому или иному наполнителю. Единственным показанием кданной операции уженщин старше 18 лет является желание увеличить объем иулучшить форму молочных желез. Среди факторов риска при эндопротезировании молочных желез сегодня фигурируют: формирование рубцовой ткани вокруг протеза, протекание некоторых силиконовых протезов, реакции отторжения иснижение диагностической ценности маммографии.

На современном этапе среди косметических операций наибольшей популярностью пользуются техники по увеличению объема молочных желез, а из них единственным эффективным и безопасным методом является эндопротезирование. Выбор имплантатов определяется целью необходимой операции и предпочтением пациентки к тому или иному наполнителю. Единственным показанием к данной операции у женщин старше 18 лет является желание увеличить объем и улучшить форму молочных желез. Среди факторов риска при эндопротезировании молочных желез сегодня фигурируют: формирование рубцовой ткани вокруг протеза, протекание некоторых силиконовых протезов, реакции отторжения и снижение диагностической ценности маммографии.

В современной медицинской литературе практически не обсуждается вопрос наличия у пациенток дисгормональной патологии молочных желез до и в течение этого заболевания после эндопротезирования, в то время как доброкачественные заболевания молочных желез выявляются у 30% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% — старше 40 лет. Наиболее часто наблюдается диффузная форма доброкачественной дисгормональной дисплазии молочных желез (№ 60 по МКБ-10), составляющая 60–80% в популяции. На современном этапе следует рассматривать мастопатию как фоновое заболевание для развития рака молочных желез. Также выявлена взаимосвязь между повышением риска рака молочной железы и масталгией. Возможный механизм: увеличение клеточной пролиферации, воздействие цитокинов на болевые рецепторы, увеличение факторов роста (по данным инф. бюл. NAMS от 15 января 2012 г.). Также боль в молочной железе во второй фазе цикла сопровождается повышением уровня пролактина и возникновением предменструального синдрома (ПМС).

С 2009 г. выявление и лечение доброкачественной патологии молочных желез входит в обязанности специалиста акушера-гинеколога (пр. № 623 от 24.09.2008 г., пр. № 808-н от 2.10.2009 г., пр. № 571-н от 1.11.2012 г.). Именно гинеколог должен стать для женщины первым специалистом для выбора дифференцированной тактики: ежегодное наблюдение, лечение диффузных форм мастопатии у гинеколога или направление к онкологу при выявлении узловых форм заболевания и рака молочных желез. Несомненно, что только ранняя диагностика патологии молочных желез на стадии диффузного дисгормонального процесса и проведение патогенетического лечения, а также наблюдение за этими пациентками действительно реализуют программу ранней профилактики рака молочной железы [1–3].

Основой для выявления патологии молочных желез является применение методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), маммография, магнитно-резонансная томография (МРТ)). Известно, что диагностическая ценность метода маммографии после проведения эндопротезирования молочных желез значимо снижается. В практическом здравоохранении наиболее удобным и доступным диагностическим методом является УЗИ молочных желез. Однако на современном этапе мы имеем трудности, касающиеся интерпретации сонографических характеристик клинических форм диффузной мастопатии различными авторами, что затрудняет работу практикующего специалиста и не позволяет решить глобальную задачу, а именно — выполнить раннюю профилактику развития рака молочных желез. В настоящее время МРТ без контрастного усиления является методом выбора для выявления осложнений после установки имплантатов в молочные железы. Точность данного метода, по данным литературы, превышает все прочие методы лучевой диагностики (чувствительность — 90%, специфичность — свыше 90%). С помощью МРТ-исследования можно одномоментно оценить состояние регионарных лимфатических узлов, в т. ч. и ретростернальных [4, 5].

Диагностика дисгормональной патологии молочных желез, правильная интерпретация полученных клинико-анамнестических и лабораторных показателей, данных лучевых методов исследования, а также определение формы мастопатии у каждой конкретной пациентки являются актуальными. Эта проблема ежедневно возникает у многих специалистов (гинекологов, онкологов, врачей лучевой диагностики). Однако в практике пластических хирургов вопрос наличия или отсутствия фонового заболевания молочных желез не обсуждается. С юридической точки зрения сегодня контролируется качество удовлетворения единственной потребности пациентки — это увеличение объема органа. Следует ли лечить мастопатию перед эндопротезированием молочных желез? Что является терапией выбора у пациенток с мастопатией, перенесших эндопротезирование? Есть ли препарат для снижения риска развития дисгормональной патологии у пациенток после косметических операций на молочной железе? В настоящее время получение ответов на эти вопросы является запросом современного состояния знаний и ответственности относительно столь значимого для качества и количества лет жизни органа женской репродуктивной системы — молочной железы.

Цель исследования: оценка эффективности препарата Мастодинон в терапии доброкачественной дисплазии молочных желез (№ 60 по МКБ-10) при их эндопротезировании.

Материал и методы

В рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины» — совместного проекта СибГМУ и НИИ фармакологии РАМН (руководитель — проф. Л. С. Сотникова) за период с 2009 по 2013 г. обследовано 85 женщин репродуктивного возраста до и после эндопротезирования молочных желез. Основную группу составили 58 пациенток, имеющих в соответствии с клинико-рентгенологической классификацией Н. И. Рожковой (1993) диагноз: диффузная дисгормональная дисплазия молочных желез (ДДДМЖ). Наличие дисгормональной патологии молочных желез верифицировалось с помощью УЗИ с использованием линейного датчика 14 МГц с применением цветового и энергетического допплеровского картирования в первую фазу менструального цикла (5–10 день), пациенткам старше 35 лет — с дополнительным выполнением рентгенологической маммографии. Полученные эхографические показатели позволили разделить пациенток с ДДДМЖ на три клинических группы:

I группа (n=21) — с преобладанием железистого компонента;

II группа (n=19) — с преобладанием кистозного компонента;

III группа (n=18) — с преобладанием фиброзного компонента.

Всем пациенткам в ходе клинического исследования также было произведено МРТ-исследование молочных желез на 5-12-й день менструального цикла на аппарате Siemens Magnetom, 1 Тл. с использованием специальной поверхностной катушки (brest coil), которая позволяет проводить одномоментное исследование обеих молочных желез с применением билатеральной дозированной компрессии с целью исключения двигательных артефактов. Толщина срезов составляла от 1,5 до 4 мм. Для первичной оценки состояния молочных желез использовались Т2 тонкие срезы (до 2 мм) в аксиальной проекции и Т2 stir — в корональной проекции.

С применением разработанной нами диагностической математической модели проведена оценка эффективности терапии ДДДМЖ лекарственным препаратом Мастодинон («Бионорика CE», Германия). Клиническое исследование (фаза IV) было проспективным (параллельные группы) рандомизированным (метод «случай-контроль») и моноцентровым. Основным препаратом для лечения мастопатии у 33 пациенток из основной группы являлся препарат Мастодинон (капли для приема внутрь) в суточной дозе 60 капель курсом 12 нед. и дальнейшим сроком наблюдения до 24 нед. (6 мес.). Группа сравнения была сформирована из 25 пациенток основной группы, не получавших консервативное лечение. Контрольную группу составили 27 практически здоровых женщин, сопоставимых с основной группой по возрасту, без соматической, маммологической и гинекологической патологии. В течение исследования рандомизированные пациентки с ДДДМЖ наносили врачу 4 плановых визита — до начала исследования (визит 0), в начале лечения (визит 1), через 3 мес. после начала лечения (визит 2) и через 6 мес. после окончания терапии (визит 3). У всех женщин было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Заключение этического комитета НИИ фармакологии СО РАМН № 0311 от 21.11.2011 г.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA).

Результаты и обсуждение

На современном этапе назрела необходимость создания и использования в практической медицине алгоритмов с целью получения диагностических коэффициентов, согласно современным требованиям доказательной медицины [6, 7]. Из всех показателей лучевых методов исследования молочных желез нами была построена последовательность, в которой признаки располагались в порядке убывания информативности. Затем для каждой формы ДДДМЖ по диагностическим коэффициентам с учетом информативности признаков были получены решающие правила. Качество распознавания с использованием диагностических таблиц проверялось на тестовой группе женщин. Полученные с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания диагнозы для женщин тестовой группы сопоставлялись с клиническими данными, затем определялось количество правильно и неправильно принятых решений. Анализ полученных результатов показал, что ошибка риска составляет от 0,3–0,7 при 95% доверительном интервале, а построенные диагностические таблицы позволяют получить дополнительную информацию для повышения качества диагностики, контроля терапии и прогнозирования заболевания.

Практическая значимость разработанной нами математической модели не только позволяет просто и объективно диагностировать форму ДДДМЖ в любом возрасте с применением методов лучевой диагностики, но и оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий с позиции доказательной медицины (патент № 2452389 «Способ дифференциальной диагностики форм фиброзно-кистозной болезни у женщин с сохраненной репродуктивной функцией» зарегистрирован от 10.06.2012 г.).

Основным компонентом лекарственного препарата Мастодинон («Бионорика СЕ», Германия) является экстракт плодов прутняка обыкновенного BN0 1095 (cиноним — авраамово дерево; лат. Vitex аgnus castus). Кроме того, в его состав входят активные компоненты растений: стеблелиста василистниковидного, фиалки альпийской, грудошника горького, касатика разноцветного, тигровой лилии и риса. Широкое применение Vitex agnus castus нашел в лечении многих гинекологических заболеваний: расстройств менструального цикла, аменореи, недостаточности лютеиновой фазы, ПМС. Основным механизмом действия препарата Мастодинон, применяемого с 1975 г. в терапии фиброзно-кистозной болезни молочных желез, является стимулирующее воздействие содержащихся в нем биологически активных веществ — детерпенов — на дофаминовые D2-рецепторы передней доли гипофиза, что приводит к снижению секреции пролактина и регрессу патологических процессов в молочных железах, купированию циклического болевого синдрома при мастопатии и ПМС. При этом эффективность фитотерапевтического лекарственного средства Мастодинон сопоставима с терапией гестагенами [8, 9]. В ходе экспериментальных исследований, в т. ч. двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [11], было установлено, что бициклические детерпены, выделенные из Agnus Castus BNO 1095, могут вызвать уменьшение секреции пролактина лактотропными клетками за счет связывания с D2-рецепторами гипофиза и сокращения в результате этого продукции Ц-АМФ и повышения выработки допамина. Пролактин играет доминантную роль в патогенезе ежемесячно возникающей предменструальной масталгии. Эффективность Мастодинона в уменьшении болевого синдрома в молочной железе доказана в целом ряде клинических исследований, в т. ч. рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [12]. По данным W. Wuttke (1997), M. Halaska (1999), более чем у 70% пациенток масталгия купировалась в течение 3 мес. лечения Мастодиноном [14]. Также есть исследование, доказывающее эффективность Мастодинона при лечении мастопатии. После 3 мес. лечения Мастодиноном у 81,9% пациенток снизилась масталгия и уменьшился отек железистого компонента [13]. Таким образом, поскольку Мастодинон способствует уменьшению болей при мастопатии и ПМС, а также уменьшает отек железистого компонента, он может рекомендоваться для лечения диффузной формы ДДДМЖ.

Наши многолетние исследования подтвердили наличие у препарата дополнительных механизмов действия при дисгормональной патологии молочных желез, таких как: нормализация функционального состояния вегетативной нервной системы; устранение надпочечниковой дисфункции за счет снижения в сыворотке крови уровней АКТГ и кортизола; нормализация метаболизма эстрогенов за счет повышения продукции 2-гидроксиэстрона и улучшения соотношения 2-ОНЕ1/16αОНЕ1; повышение лимфоцитами продукции IL-10, обладающего антипролиферативным действием за счет активации апоптоза, а также снижение продукции TNF-α, стимулирующего пролиферативные процессы. Наличие комплекса патогенетически обоснованных механизмов действия у препарата Мастодинон позволяет использовать его с целью «прикрытия» молочной железы от нежелательных эффектов при назначении гормональных препаратов: комбинированных оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии и препаратов для стимуляции овуляции или суперовуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий.

При систематизации многообразных клинических проявлений доброкачественной дисплазии молочных желез у обследованных пациенток после эндопротезирования выявлено, что основной жалобой являлась умеренно выраженная масталгия, носящая циклический характер. При исследовании эффективности терапии Мастодиноном нами была оценена динамика клинических проявлений заболевания в группах обследуемых. После проведения эндопротезирования молочных желез со временем клиническая симптоматика имеющейся у пациентки мастопатии усиливается, что подтверждает прогрессирование заболевания в первый год после операции. При проведении терапии Мастодиноном к окончанию курса зарегистрировано достоверное (р<0,05) улучшение клинической симптоматики заболевания (табл. 1, рис. 1).

Показатели лучевых методов исследования (УЗИ и МРТ) были в виде абсолютных значений признаков внесены в предлагаемый алгоритм с последующим пересчетом диагностических коэффициентов. После математической обработки полученных результатов выявилось, что основными значимыми объективными критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись показатели толщины премаммарной клетчатки, фиброгландулярного слоя и ретромаммарной клетчатки (табл. 2).

При сравнительном анализе данных, полученных в ходе исследования эффективности терапии пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез после эндопротезирования препаратом Мастодинон («Бионорика CE», Германия), сумма всех диагностических коэффициентов составила: -3,0567321, что меньше, чем пороговое значение, равное -1,255272505. Анализ полученных результатов показал, что ошибка риска составляет от 0,3–0,7 при 95% доверительном интервале. Следовательно, полученные показатели состояния молочных желез после лечения препаратом Мастодинон входили в диапазон значений, соответствующих показателям здоровых женщин (контрольная группа) (табл. 3).

Необходимо отметить, что МРТ без контрастного усиления позволяет наиболее объективно (отсутствие феномена операторозависимости) оценить состояние паренхимы молочных желез, визуализировать и уточнить состояние ретроимплантного пространства, не визуализируемого ни при маммографии, ни при УЗИ. Сегодня МРТ является определяющим методом диагностики загибов и разрывов имплантатов, что позволяет своевременно выявить как тип разрыва имплантата (внекапсульный или внутрикапсульный), так и состояние окружающей ткани молочной железы (рис. 2, 3).

Таким образом, используемые в настоящее время общепринятые статистические методы позволяют понять только общую тенденцию развития ситуации. Для оценки индивидуальных особенностей сегодня необходимо разработать принципы врачебной технологии, когда на фоне общих закономерностей была бы возможность делать доказательные выводы о состоянии здоровья молочных желез каждой обследуемой женщины. На примере применения в программе исследования разработанной нами математической модели возможно действительно объективно проводить диагностику и оценку эффективности проводимой терапии дисгормональной патологии молочных желез.

Обсуждение результатов и выводы

Использование принципов доказательной медицины при проведении комплексной и сравнительной оценки данных лучевой диагностики у пациенток с ДДДМЖ позволяет сформулировать ведущий диагностический алгоритм и определить диагностические коэффициенты для каждой конкретной формы заболевания. Полученные решающие правила в виде диагностических таблиц обеспечивают качество распознавания — 87–94%, что позволяет на примере применения разработанной нами математической модели максимально объективно проводить диагностику и оценку эффективности проводимой терапии дисгормональной патологии молочных желез [10].

Лекарственный препарат Мастодинон («Бионорика CE», Германия) действительно имеет доказанную высокую эффективность при терапии диффузной доброкачественной дисгормональной дисплазии молочных желез (№ 60,0 по МКБ-10), в т. ч. у пациенток после эндопротезирования. При этом значимыми критериями оценки эффективности являются не только клинические симптомы, но и определенные нами объективные эхографические показатели (толщина премаммарной клетчатки, фиброгландулярного слоя и ретромаммарной клетчатки).

Наше исследование также достоверно показало, что отсутствие терапии у пациенток с дисгормональной патологией молочных желез после эндопротезирования приводит со временем к неблагоприятному прогрессированию основных признаков клинической картины и данных эхографических характеристик заболевания.

Таким образом, сегодня мы имеем удобную для широкого применения в практическом здравоохранении математическую модель диагностики и объективной оценки эффективности терапии доброкачественной дисплазии молочных желез, что позволяет осуществляемую раннюю профилактику рака молочных желез вывести на качественно новый уровень. Учитывая, что препарат Мастодинон является безрецептурным и негормональным лекарственным средством с доказанной высокой терапевтической эффективностью и благоприятным профилем переносимости и безопасности, открываются перспективы его использования не только гинекологами и онкологами, но и пластическими хирургами у пациенток с мастопатией до и после эндопротезирования молочных желез, а также с профилактической целью улучшения качества послеоперационного периода.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak