Инфекционные болезни

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.1997 стр. 9
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Инфекционные болезни // РМЖ. 1997. №12. С. 9

КОФАКТОР ВИЧ, ПО ВСЕЙ ВЕРОЯТНОСТИ, НАЙДЕН НИЗКОЭФФЕКТИВНЫЕ ВИЧ ВАКЦИНЫ: ПОТЕНЦИАЛ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ ОГРАНИЧЕННОГО КОНТИНГЕНТА ЛЮДЕЙ ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА G РЕЦИПИЕНТОВ ПРОДУКТОВ КРОВИ СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПРИ ПОДКОЖНОМ ТУННЕЛИРОВАНИИ КАТЕТЕРА К ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ КОФАКТОР ВИЧ, ПО ВСЕЙ ВЕРОЯТНОСТИ, НАЙДЕН

З. Никитин
Z. Nikitin

Группе ученых из Национального института аллергии и инфекционных болезней США под руководством биохимика Э. Бергера, кажется, удалось наконец обнаружить "кофактор", помогающий вирусу СПИДа проникать в клетки. Это позволит лучше понять, как действует ВИЧ, а может быть, и создать новые методы лечения этой страшной болезни.
   Кофактор, который представляет собой мембранный протеин, был назван фузином (от лат. fusio - слияние). Вместе с ранее известными клетками CD4 он способствует слиянию клеток с поверхностью ВИЧ, что является ключевым моментом заражения. Как полагают, эти свойства фузина объясняют механизм разрушения клеток вирусом, а также тот факт, что у некоторых носителей ВИЧ не развивается СПИД. С этим открытием связывают надежды на создание недорогой лабораторной модели (на мелких животных) для проверки вакцин. Возможно также, что удастся разработать средство, мешающее фузину вместе с вирусом проникать в клетку.
  Э. Бергер и его коллеги пришли к своему открытию методом исключения, выделив после долгих экспериментов тот фрагмент ДНК, который кодирует фузин. Оказалось, что антитела к фузину блокируют слияние и заражение клеток, восприимчивых к истинному ВИЧ.
   По крайней мере две лаборатории уже повторили эксперименты Бергера и продолжают работу в этом направлении.
   Кроме того, открытие фузина может иметь прямое отношение к действию недавно обнаруженных хемокинов - протеинов, участвующих в воспалительных процессах и являющихся потенциальными супрессорами способности ВИЧ инфицировать клетки (Scince, 15 декабря 1995 г., с. 1811). Протеин, кодируемый геном фузина, напоминает один из рецепторов, через который действуют хемокины. Это сходство позволяет предполагать, что у резистентных к ВИЧ больных, возможно, повышено содержание хемокинов и/или уменьшено количество рецепторов. Уже получены некоторые данные о гиперсекреции хемокинов у таких больных, подтверждающие это предположение.
  Э. Бергер предупреждал, что, вероятно, существует несколько фузиноподобных кофакторов. Необходимо помнить, что в эксперименте фузин действует как кофактор только для ВИЧ, выращенных на лабораторных культурах. Могут существовать аналогичные кофакторы для других разновидностей ВИЧ.
   Исследователи с оптимизмом смотрят в будущее. Уже ведутся работы по выявлению "родственника" фузина для вируса иммунодефицита обезьян (ВИО) и ВИЧ-2 (африканский ВИЧ).
  

Литература:

 

Cohen J. Likely HIV Cofactor Found. Science 1996;272:809-10.

НИЗКОЭФФЕКТИВНЫЕ ВИЧ ВАКЦИНЫ: ПОТЕНЦИАЛ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ ОГРАНИЧЕННОГО КОНТИНГЕНТА ЛЮДЕЙ

О. Хабиб
O. Habib

Несмотря на то что отсутствие инфицирования после множественной экспозиции вируса свидетельствует о существовании естественных защитных иммунных механизмов, успехи в создании вакцины против ВИЧ очень скромны. Причина тому значительная генетическая вариабельность вируса, особенно тех участков генома, где кодируются антигены, подвергающиеся иммунным атакам. На сегодняшний день из трех известных категорий вакцин (субъединицы ВИЧ-1; вектор-экспрессирующие ВИЧ-1 антигены; основанные на прямом введении ДНК вируса в плазмиды - экспрессия генов ВИЧ-1, индуцирующих синтез нейтрализующих антител), наиболее перспективной считают первую. К сожалению, рекомбинантная вакцина из субъединиц оболочечных протеинов ВИЧ-1 нейтрализует вирусы только in vitro. Многие исследователи полагают, что такие вакцины могут быть пригодны только для иммунотерапии или антигены для вакцин могут браться только из вирусов, циркулирующих в конкретной общине, а вакцина пригодна для иммунизации только этой общины. Однако в связи с угрозой пандемии и высокой смертностью не следует откладывать испытание даже низкоэффективных вакцин. Авторы предлагают математическую модель для предварительной оценки эффективности вакцин. Пользу от иммунизации следует рассчитывать на двух уровнях: для каждого индивида и для сообщества в целом в связи с сокращением распространения ВИЧ и снижением заболеваемости и смертности.
   Вакцинация и индивид. Влияние вакцинации на жизнь индивида определяется по формуле f = ejs/sm, где f - эффективность вакцины; e - кажущаяся эффективность (количество случаев сероконверсии, т. е. процент иммунизированных); 1s + m - средняя продолжительность защиты и 1/m - средняя продолжительность сексуальной активности, объединенные параметром q = m/(s + m); 1-j - фракция вакцинированных, но заразившихся при контакте с вирусом (процент несостоятельности вакцины). Дополнительно введены параметры q - отношение заразности вакцинированных инфицированных индивидуумов (bv) к заразности не вакцинированных (bu), где q = bv/bu; и r - отношение длительности инкубационного периода СПИДа у вакцинированных (Dv) к длительности такового у не вакцинированных (Du), где r = Dv/Du.
   Вакцинация и сообщество. Вакцинация влияет на количество репродукций инфекции Rо - среднее число вторичных случаев инфекции, генерируемых одним первичным случаем в восприимчивом сообществе. Величина Rо определяется параметрами, которые характеризуют типичное течение инфекции у отдельно взятого индивида, и факторами, определяющими передачу инфекции другим. Для передаваемых половым путем инфекций следует учитывать: b- вероятность передачи; C - частоту смены сексуального партнера; D - длительность инкубационного периода. На величину Rо влияют частота смены партнера, конкурентное партнерство, смешанные контакты или контакты с партнерами иной сексуальной ориентации. Чтобы ВИЧ-1 персистировала в популяции, Rо должен быть не менее 1, т.е. каждый первичный случай должен дать как минимум 1 вторичный. Количество индивидуумов в когорте, которых необходимо вакцинировать для создания достаточного уровня коллективного иммунитета, блокирующего передачу инфекции, вычисляется по формуле: рc=[1-1/Rо]/[f/j(1-(1-e)s)rq)], где f=jem(s+m); Ro - уровень передачи вируса до иммунизации; 1/m - средняя продолжительность защиты у сексуально активных индивидуумов. Величина Rо - функция длительности защиты, обеспеченная вакциной, ее эффективность в смысле предотвращения инфицирования при контакте с вирусом ВИЧ-1 (j). Вакцинация может либо предотвратить инфицирование на некоторый период, либо, в случае инфицирования, снизить заразность больного и увеличить продолжительность инкубационного периода (q=0,005; r=1,5). В любом случае элиминация вируса невозможна до тех пор, пока вакцина не будет высокоэффективна, а длительность обеспечиваемой ею защиты будет не менее 10 лет. Но для ВИЧ-1 характерны высокая антигенная изменчивость и быстрая эволюция, поэтому до тех пор, пока не удастся создать вакцину на основе высокостабильных участков вирусного генома, длительная вакцинная защита маловероятна. В сообществах с высоким уровнем риска (т.е. высокой репродукцией вируса Rо = 2,0) результаты использования даже высокоэффективных вакцин (например, дающих 70% сероконверсию, 70% защиту от инфицирования с полупериодом жизни 20 лет), не обнадеживают. Основной камень преткновения - длительность защиты. Если бы она была 36 лет вместо 20 лет, то при высоком охвате иммунизацией можно было бы рассчитывать на уничтожение вируса.
   Таким образом, низкоэффективные вакцины не смогут защитить общество от ВИЧ-1. Уничтожение вирусной инфекции с помощью массовой иммунизации - это идеальный вариант, но, похоже, ликвидация оспы в глобальном масштабе - единственная пока победа медицины над вирусом.
   Заключение. Уничтожение вируса с помощью низкоэффективной вакцины - задача трудная, если вообще выполнимая, так как не исключена эндемичная персистенция вируса. Однако в регионах со средним/высоким уровнем распространения ВИЧ -1 иммунизация даже низкоэффективными вакцинами при значительном охвате может существенно снизить эндемичное распространение инфекции. Теоретически в дизайне вакцины обеспечиваемая длительность защиты имеет не меньшее значение, чем эффективность. Однако все рассуждения о потенциальной выгоде вакцинации будут иметь лишь академическое значение до тех пор, пока вакцины не будут созданы в необходимом количестве производителями и пока правительства не лицензируют их использование и не защитят общество от недобросовестных производителей. Вакцинация может спровоцировать несознательных на рискованные сексуальные контакты, поэтому она должна сопровождаться продуманной и эффективной просветительной программой.
  

Литература:

 

Anderson RM, Garnet PG. Low-efficacy HIV-vaccines: potential for community-based intervention programmes. Lancet 1996;348:1010-3.

ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА G РЕЦИПИЕНТОВ ПРОДУКТОВ КРОВИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Недавно открытый вирус гепатита G (HGV) по организации генома (РНК) сходен с вирусом гепатита С (HCV) и других флавивирусов. HGV может вызывать острую и хроническую инфекцию у людей, но клиническое значение этой инфекции не выяснено. Авторы настоящего исследования ставили перед собой ряд задач: определить распространенность HGV и HCV среди доноров крови; сопоставить контаминированность этими вирусами различных продуктов крови; оценить трансмиссивную способность HGV.
   Вирусную РНК определяли при помощи гнездной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Были исследованы образцы плазмы, полученные от 112 пациентов с гемофилией, 57 больных с гипогамма-глобулинемией, а также 64 различные партии концентратов факторов свертывания и иммуноглобулинов. Количественное содержание вирусной РНК определяли при помощи титрования комплементарной ДНК до амплификации.
   Были получены следующие результаты. Среди доноров крови распространенность HGV была выше, чем HCV (3,2% против 0,076 %). Тестирование концентратов VIII и IX факторов свертывания, изготовленных без использования процедур, направленных на инактивацию вирусов (прогревание при 80оС в течение 72 ч), продемонстрировало высокий уровень контаминации их HGV ( 16 из 17 партий VIII фактора и 6 из 6 партий IX фактора были позитивны). Однако РНК HGV определялась лишь у 13 (14%) из 95 больных гемофилией, получавших концентраты, не прошедшие противовирусной обработки, тогда как РНК HCV была выявлена у 79 (83%) из них. 2 из 37 пациентов, длительно получавших заместительную терапию иммуноглобулином, были положительны по HGV. Процедуры, направленные на инактивацию вируса, приводили к существенному снижению контаминации препаратов крови.
   Таким образом, в представленной работе было выявлено значительное расхождение в способности HGV и HCV вызывать хроническую инфекцию у человека. Несмотря на достаточно высокую распространенность HGV среди населения в целом и среди доноров, лишь у немногих реципиентов препаратов крови (больные гемофилией и пациенты, получавшие иммуноглобулин) отмечается персистенция HGV. Что касается HCV, то эта инфекция встречается практически у всех больных гемофилией, при том, что распространенность HCV среди доноров значительно ниже. Существуют гипотезы, объясняющие данную закономерность. Например, обсуждаются возможные различия в инфекционности этих вирусов. Не исключено, что фрагменты РНК, выявляемые при помощи ПЦР в препаратах крови, являются лишь дефектными, неполноценными частицами, неспособными обусловить возникновение инфекционного процесса. Кроме того, одним из основных механизмов хронизации гепатита С является высокая способность HCV к структурным изменениям, способствующим "ускользанию" вируса от иммунного пресса. Это возможно благодаря наличию в вирусном геноме гипервариабельных участков (Е1, Е2). В геноме HGV подобные участки не обнаружены.
   Не до конца определенным остается и значение перинатальной трансмиссии HGV. Вероятно, в этой ситуации, так же как в случае гепатита В, развивается хроническая инфекция.
   Для получения ответов на все эти вопросы необходимы дальнейшие исследования.
  

Литература:

 

Jarvis LM, Davidson F, Hanley JP, et al. Infection with hepatitis G virus among recipients of plasma products. Lancet 1996;348:1352-5.

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПРИ ПОДКОЖНОМ ТУННЕЛИРОВАНИИ КАТЕТЕРА К ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЕ

О. Хабиб
O. Habib

Катетеризация внутренней яремной вены (ВЯВ) дает меньше осложнений, чем катетеризация подключичной, но при этом увеличивается вероятность развития катетерного сепсиса. Полагают, что колонизации кожи бактериями способствуют три фактора: близость орофарингеального секрета, более высокая температура кожи на этом участке и сложность иммобилизации катетера и фиксации окклюзионной повязки. Поскольку основным источником инфекции является место контакта катетера с кожей, было предложено убирать катетер в подкожный туннель, тогда расстояние от места контакта катетера с кожей до входа в ВЯВ увеличится, благодаря чему должно уменьшиться количество попадающих в кровоток патогенов. Туннелирование на гомолатеральном плече облегчает наложение окклюзионной повязки.
   В данном исследовании решили оценить эффективность туннелирования катетеров ВЯВ в плане снижения частоты катетерного сепсиса среди больных реанимационных отделений. Проспективное рандомизированное контролированное исследование было выполнено в 1993 - 1996 гг. в двух клиниках Парижа (3 реанимационные палаты, всего 28 коек).
  Больные и методы. Всех больных старше 18 лет, нуждающихся в катетеризации ВЯВ на срок не менее 48 ч, рандомизировали для выполнения туннелирования. Основным критерием считали время, проходящее до возникновения системного катетерного сепсиса (температура 38,5оС и выше или до 36,5оС; колонизация кожного конца катетера; гной у кожного конца катетера или в подкожном туннеле; разрешение сепсиса после удаления катетера) либо септицемии (одна и более высеянных из крови культур до или в течение 48 ч после удаления катетера; при обнаружении коагулазонегативного стафилококка - не менее двух культур, а также выделение идентичной культуры из катетера), либо колонизации кожного конца катетера (количественно - не менее 103 колониеобразующих единиц в 1 мл). Катетеризацию выполняли по методу Сельдингера или Сельдифлекса; в обеих группах использовали катетеры одинаковой длины (20 см) и диаметра. Туннелирование проводили ретроградным пассажем катетера сквозь канюлю к заранее намеченному месту выхода в субклавикулярной области; расстояние от места входа катетера в вену до места выхода было не менее 8 см. С помощью компьютера определили, что выборка в 208 катетеров позволит просчитать снижение заболеваемости катетерным сепсисом с традиционных 15 до 4% (при выполнении туннелирования). При подозрении на сепсис катетер удаляли, делали посевы и определяли чувствительность к антибиотикам.
   Результаты. Выполнили 231 катетеризацию. Средний возраст больных 65 ± 4 года, 87% находились на искусственной вентиляции, средний балл по шкале SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) составлял 13,3 ± 4,9; по шкале OSFS (Organ System Failure Score) - 1,5 ± 1,0; продолжительность катетеризации - 8,7 ± 5 дней. По всем этим показателям группы практически не различались. 117 больным (основная группа) была выполнена катетеризация с туннелированием, 114 больным (контрольная группа) - без туннелирования. Туннелирование снижало заболеваемость сепсисом (относительный риск - ОР - 0,33; 95% ИД от 0,13 до 0,83; р = 0,2), частоту катетерной септицемии (ОР 0,23; 95% ИД 0,07 - 0,81; р = 0,2), а также, хотя и незначительно, обсеменение кожного конца катетера (ОР 0,62; 95% ИД 0,35 - 1,10; р = 0,1). Показатели слегка изменились после учета параметров, по которым группы различались (время установки катетера: 16,5 мин в контрольной и 30 мин в основной группе; наличие онкологических заболеваний), и прогностических факторов (назначение антибиотиков при установке катетера; наличие онкологических и иммунокомпрометированных больных). Катетерный сепсис чаще и быстрее развивался в контрольной группе (18 случаев против 7 в основной), на 8-й день катетеризации заболеваемость сепсисом составила 12,5% в контрольной и 6% в основной группе. Зарегистрировали 13 случаев бактериемии в контрольной и 4 - в основной группе (соответственно 9,2 и 3,8%). Риск колонизации кожного конца катетера в контрольной группе был в 1,6 раза выше, чем в основной. В контрольной группе умерли от сепсиса 6 из 14 получавших антибиотики больных, а в основной - 3 из 6.
   Заключение. При подкожном туннелировании катетера ВЯВ у тяжелобольных, находящихся в реанимационных отделениях, заболеваемость сепсисом сокращалась в 3 раза, частота развития септицемии - в 4 раза. Средняя стоимость лечения каждого септического больного - 3707 долларов. Снижение заболеваемости на 66% позволит экономить 10 677 долларов на каждые 100 катетеров.
  

Литература:

 

Timsit J-F, Sebille V, et al. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients. JAMA 1996;276:1416-20.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak