ПОСТМАЛЯРИЙНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
А. Мухин
A. Mukhin
Наблюдая во Вьетнаме и Таиланде пациентов с нарушениями со стороны центральной нервной системы, больных малярией, вызываемой Plasmodium falciparum, авторы публикации выделили клинические проявления самокупирующегося постмалярийного неврологического синдрома (ПМНС) у 22 больных, 3 из которых были дети в возрасте до 15 лет.
Непосредственно до развития ПМНС все больные были в сознании, у них были отрицательные результаты исследования мазка крови на наличие возбудителей малярии. Ранее 21 из 22 больных перенес тяжелую форму малярии, а 1 больной - острую неосложненную форму.
Общая частота развития синдрома составила 1,2 случая на 1000 больных малярией, а при тяжелой форме этого инфекционного заболевания - 18,7 случая на 1000 больных. Для детей заболеваемость ПМНС после тяжелой малярии была равна 8,3, а для взрослых - 22,1 на 1000 больных.
Основными проявлениями синдрома были неврологические и психические нарушения: у 59% больных наблюдались состояния спутанного сознания или острые психозы, у 27% - генерализованные судороги, а у 9% - и то, и другое, причем острые эпизоды спутанного сознания следовали за развитием судорог. Кроме того, в одном случае наблюдался выраженный постуральный тремор верхних и нижних конечностей. Общая продолжительность существования симптомов колебалась от 1 до 10 дней, составив в среднем 60 ч.
Судорожные припадки длились не более 1 мин, после чего у большинства больных еще через несколько минут происходило восстановление сознания, хотя в 4 случаях коматозное состояние сохранялось на протяжении 36 - 72 ч. Авторы публикации подчеркивают, что у всех больных с судорожными припадками в рамках ПМНС в анамнезе отсутствовала эпилепсия.
У 12 больных наблюдалось помрачение сознания с нарушениями речи и поведения, а у 6 больных возникли яркие зрительные галлюцинации. В 2 случаях острым эпизодам помрачения сознания сопутствовали симптомы классической кататонии с восковой гибкостью. Неврологические и психические расстройства у части больных протекали на фоне повышения температуры, однако у них отсутствовали признаки системного инфекционного заболевания.
Все больные ранее получали противомалярийную терапию, причем в общей сложности 77% из них на каком-либо из этапов лечения малярии принимали мефлохин (mefloquine). Кроме этого, больные получали хинин и другие противопаразитарные препараты. В среднем период от окончания специфической терапии до развития ПМНС был равен 78 ч (от 11 до 1344 ч). В исследовании было установлено, что характерные проявления синдрома развились у 4,4% больных с тяжелой формой малярии, принимавших мефлохин, и у 0,5% из тех больных, которые получали хинин; коэффициент относительного риска составил 9,2 (p = 0,012). В целом было показано, что при развитии ПМНС существует синергизм между применением мефлохина и тяжестью заболевания (p = 0,0009).
Выводы. Несмотря на то что в проведенном исследовании проявления ПМНС были очень разнообразны, авторы публикации подчеркивают, что существует ряд характерных для него отличительных признаков:
- при появлении психоневрологических симптомов в мазке крови больного отсутствуют возбудители малярии;
- относительно небольшой промежуток времени между выздоровлением после, как правило, тяжелой формы малярии, вызываемой Plasmodium falciparum, и появлением ПМНС;
- полное исчезновение проявлений синдрома в течение 10 дней без проведения какого-либо специфического лечения.
Возможно, что клинические проявления синдрома непосредственно связаны с патологическими неврологическими процессами, характерными для тяжелой формы малярии. С другой стороны, авторы указывают, что ПМНС может иметь иммунологическую базу, однако для подтверждения этого предположения необходимо проведение дальнейших иммунологических исследований. В большинстве случаев терапия мефлохином играет существенную роль в этиологии ПМНС, хотя это не относится абсолютно ко всем случаям развития синдрома. Тем не менее роль мефлохина в генезе ПМНС особенно интересна с учетом того, что ранее уже были описаны самокупирующиеся неврологические и психические нарушения при применении этого препарата как в лечебных, так и в профилактических целях. В исследовании установлено, что коэффициент относительного риска развития ПМНС при использовании мефлохина составляет 9,2, а абсолютный риск возникновения этого синдрома вслед за тяжелой формой малярии равен 5%. В связи с этим авторы считают, что мефлохин не должен применяться для лечения тяжелых форм малярии в тех случаях, когда возможно использование какого-либо другого эффективного препарата.
Литература:
Mai NTH, Day NPJ, Chuong LV, et al. Post-malaria neurological syndrome. Lancet 1996;348:917-21.
НУЖНО ЛИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАТЬ БОЛЬНЫХ СПИДом В ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ?
С. Авдеев
S. Avdeev
Решить вопрос о целесообразности госпитализации пациентов с установленным диагнозом СПИДа в отделения интенсивной терапии (ОИТ) сложно, так как прогноз таких больных считается очень неблагоприятным. Однако решение о неотложной терапии должно быть основано на данных не только о госпитальной летальности, но и о долгосрочной выживаемости таких больных. С целью выявления прогностических факторов госпитальной и отсроченной летальности у больных СПИДом, требующих интенсивной терапии, было проведено проспективное исследование на базе ОИТ госпиталя Св. Антония (Париж, Франция).
Пациенты и методы. В данное исследование были включены пациенты с диагнозом СПИДа, поступившие в ОИТ в 1990 - 1992 гг. Больные, выписанные из клиники, были прослежены до 1993 г. (т. е. в среднем около 1 года). При поступлении у каждого пациента были оценены следующие показатели: возраст, пол, продолжительность госпитализации до перевода в ОИТ, причины поступления в ОИТ (шок, дисфункция центральной нервной системы - ЦНС, острая дыхательная недостаточность - ОДН, острая почечная недостаточность - ОПН, пневмоторакс), уровень альбумина в сыворотке крови, уровень лактатдегидрогеназы в крови, число лейкоцитов и тромбоцитов. Для каждого пациента были рассчитаны индексы по шкале Глазго, упрощенной оценке острых функциональных изменений (SAPS 1), шкале Карновского (Karnoffsky scale score - оценка качества жизни). Также были оценены показатели, связанные со СПИДом: время между постановкой диагноза СПИДа и госпитализацией в ОИТ; число перенесенных оппортунистических инфекций; наличие пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (РС); предшествовавшая антиретровирусная терапия; число CD4-лимфоцитов и уровень b2-микроглобулина в сыворотке крови.
Результаты. Всего наблюдалось 120 больных СПИДом, что составило 9% от общего количества пациентов в ОИТ за данный период времени. Средняя внутригоспитальная летальность среди больных СПИДом составила 28%, в то время как у пациентов без СПИДа - 20% (р < 0,01). Половина всех больных (60 пациентов) были госпитализированы по поводу ОДН. У 32 (53%) из них диагностирована пневмония, вызванная РС, у 19 - инфекционная пневмония другой этиологии, у 6 - саркома Капоши, у 3- застойная сердечная недостаточность. Летальность среди пациентов с ОДН составила 25% (15 пациентов). Шок на фоне сепсиса и инфаркта миокарда явился причиной госпитализации у 13 (10,8%) больных, и летальность составила 46% (6 пациентов). Дисфункция ЦНС наблюдалась у 27 (22,5%) больных, из них у 19 сопровождалась комой и у 8 возникла после генерализованных тонико-клонических судорог. Причиной дисфункции ЦНС явились внутричерепные объемные образования, вызванные Toxoplasma gondii (15 больных); менингиты, вызванные Cryptococcus neoformans (4 больных), Streptococcus pneumoniae (1 больной), лимфоцитарный менингит (4 больных), гиперосмолярная, медикаментозная и постаноксическая комы (по 1 больному). Летальность в этой группе составила 30% (8 пациентов) и была несколько выше при коме (7/19; 37%), чем у пациентов с судорогами (1/8; 12,5%). Пневмоторакс без ОДН был причиной госпитализации 15 больных, из них у 9 пневмоторакс развился ятрогенно во время катетеризации центральных вен, у 5 явился осложнением пневмонии, вызванной РС, и у 1 - саркомы Капоши. В этой группе умер только 1 пациент. Двое пациентов, поступивших с ОПН, умерли.
Анализ внутригоспитальной летальности. Всего умерли 34 пациента. В данном исследовании показано, что с каждым днем пребывания в ОИТ смертность увеличивается на 2,4%. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в первые 2 дня была начата у 32,5% пациентов. В группе больных, находившихся на ИВЛ, летальность составила 61% по сравнению 9% в группе без ИВЛ (р < 0,01), в ИВЛ нуждались 18% выживших пациентов и 78% невыживших. Мультифакторный анализ выявил три независимых прогностических фактора выживаемости в ОИТ. Было показано, что худший прогноз у пациентов, имеющих более 10 баллов по шкале SAPS 1, уровень альбумина в сыворотке менее 30 г/л и продолжительность заболевания СПИДом более 1 года.
Долгосрочная выживаемость. Из ОИТ было выписано 86 пациентов. Выживаемость составила 86% через 1 нед после выписки из ОИТ, 82% через 1 мес, 53% через 6 мес и 39% через 1 год. Мультифакторный анализ выявил два независимых прогностических фактора долгосрочной выживаемости - число предшествовавших оппортунистических инфекций и индекс Карновского. Так, средний период выживания составил 40 дней у пациентов с двумя оппортунистическими инфекциями и более и 343 дня среди остальных больных (р < 0,01). У пациентов с индексом Карновского менее 70 баллов период выживания составил 74 дня, а при числе баллов более 70 - 235 дней (р < 0,02).
Заключение. Итак, данное исследование продемонстрировало, что единственным фактором, связанным с заболеванием СПИДом и влияющим на летальность в ОИТ, является длительность заболевания СПИДом до поступления в ОИТ. Кроме того, долгосрочная выживаемость больных после выписки из ОИТ была больше связана с тяжестью самого СПИДа, чем с тем заболеванием, которое послужило причиной госпитализации в ОИТ. Таким образом, решение о госпитализации больных СПИДом в ОИТ должно приниматься на тех же основаниях, что и для других пациентов.
Литература:
Lazard T, Retel O, Guidet B, et al. AIDS in a medical intensive care unit. Immediate prognosis and long-term survival. JAMA 1996;276:1240-5.
