Инфекционные болезни

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 03.10.1997 стр. 12
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Инфекционные болезни // РМЖ. 1997. №19. С. 12

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СТРЕПТОКОККОВАЯ БАКТЕРИЕМИЯ


СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

А. Мухин
A. Mukhin

В данной публикации представлены рекомендации по проведению антиретровирусной терапии (АРВТ), выработанные в феврале – мае 1996 г. интернациональной группой из 13 экспертов, которые были специально приглашены Международным обществом борьбы со СПИДом (США).
   За последние полтора года получено много новых сведений о биологических основах и методах лечения инфекции, вызываемой ВИЧ, в связи с чем эксперты считают устаревшими существующие правила ведения инфицированных больных. С современных позиций были рассмотрены 4 основных вопроса, касающихся АРВТ: когда надо начинать терапию; какие типы препаратов должны применяться в начале терапии; когда следует корректировать терапию; какие типы препаратов надо применять при изменении терапии?
   Какие показатели помогают принять решение о начале или изменении АРВТ? Вслед за этапом первичной ВИЧ-инфекции происходит стабилизация репликации вируса на уровне от 102 до 106 копий ВИЧ РНК в 1 мл плазмы крови. Высокий уровень ВИЧ РНК на этом этапе указывает на наличие риска активного прогрессирования заболевания и быстрого наступления летального исхода.
   В настоящее время уровню ВИЧ РНК придают большее значение при оценке риска прогрессирования заболевания, чем числу клеток CD4
+, в особенности у тех больных, у которых число клеток в бессимптомной фазе инфекции превышает 0,35х109/л. Наиболее важным показателем прогрессирования инфекции в сторону развития оппортунистических заболеваний по-прежнему считается появление первых ВИЧ-ассоциированных симптомов.
   Когда надо начинать АРВТ? По мнению экспертов, предпочтительнее начинать терапию до возникновения необратимого поражения иммунной системы организма, принимая во внимание оценку индивидуального риска темпа прогрессирования заболевания.
   На основании клинических исследований сделано заключение, что АРВТ должна проводиться больным с числом клеток CD4
+ менее 0,5х109/л, однако некоторые эксперты считают, что начало терапии может быть отложено, если число клеток CD4+ в течение 18-36 мес находится в пределах 0,35-0,5х109/л, а уровень ВИЧ РНК в плазме стабилен и не превышает 5000-10 000 копий/мл.
   К настоящему времени не определена наилучшая терапевтическая стратегия для больных в бессимптомной фазе инфекции, у которых число клеток CD4
+ превышает 0,5х109/л. Для них лечение рекомендуется при уровне ВИЧ РНК выше 30 000-50 000 копий/мл или при быстром уменьшении числа клеток CD4+ - более чем на 0,3х109/л за 12-18 мес.
   Показанием для обязательного начала АРВТ служит появление клинических признаков ВИЧ-инфекции, таких как возвратный кандидоз слизистых оболочек, волосатая лейкоплакия ротовой полости, хронические или необъяснимые лихорадочные состояния, ночные поты, снижение массы тела.
   Какие препараты применять на начальном этапе АРВТ? Комбинации зидовудина с диданозином или зальцитабином признаны наиболее эффективными вариантами начальной комбинированной терапии аналогами нуклеозидов (АН). Кроме того, эксперты считают, что монотерапия диданозином является приемлемым началом АРВТ. Этот подход дает возможность в дальнейшем добавить к терапии зидовудин или перейти на комбинацию зидовудина с зальцитабином или ламивудином.
   Эксперты подчеркивают, что в клинических исследованиях показана наиболее высокая эффективность той начальной комбинированной терапии, в состав которой входил зидовудин. Однако для лечения больных с ограниченными резервными возможностями костного мозга, у которых неприемлемо применение зидовудина, может быть использована комбинация ставудина с ламивудином.
   Опыт применения ингибиторов протеазы (ИП) на ранних этапах развития ВИЧ-инфекции ограничен, однако эксперты считают обоснованным включение этих препаратов в начальную АРВТ, в особенности у тех больных, у которых высок риск активного прогрессирования заболевания. В соответствии с этой стратегией ИП должны быть добавлены к терапии больных, имеющих клинические симптомы заболевания, а также при низком или быстро уменьшающемся числе клеток CD4
+ и высоком уровне ВИЧ РНК. Эксперты указывают, что одним из наиболее мощных и хорошо переносимых препаратов из всех существующих ныне ИП является индинавир, при применении которого, однако, возможно появление гипербилирубинемии и камней в почках у 3-4% больных.
   При выборе начальной АРВТ должна учитываться возможность появления в дальнейшем резистентности к препаратам. Так, при применении АН существенное беспокойство вызывает перекрестная резистентность к ламивудину, диданозину и зальцитабину, в основе которой лежит мутация кодона 184.

Что служит основанием для изменения АРВТ?

   1. Отсутствие достаточной эффективности терапии, на что указывают увеличение репликации вируса и связанное с этим иммунологическое и клиническое прогрессирование заболевания. Эксперты подчеркивают важность частого проведения оценки вирусологических и иммунологических параметров, что необходимо для принятия решения об изменении терапии до того, как появятся клинические симптомы.
   При ведении больного можно ориентироваться на уровень ВИЧ РНК в плазме, который следует определять через 3-4 нед после начала или изменения терапии, а затем периодически в соответствии с графиком определения числа клеток CD4+, например каждые 3-6 мес. Уменьшение титра ВИЧ РНК как минимум в 3 раза по сравнению с показателями, полученными до начала какой-либо новой терапии, указывает на ее антиретровирусную эффективность. Большинство экспертов считают, что возврат числа клеток CD4+ к тому уровню, который был до начала АРВТ, указывает, напротив, на утрату эффективности препаратов.
   2. Токсичность и непереносимость терапии или несоблюдение ее режима. Каждый из известных антиретровирусных препаратов оказывает дозозависимое токсическое воздействие, которое чаще проявляется у больных с развернутыми формами заболевания. Для успеха лечения важно, чтобы врач и больной открыто обсуждали токсичность препаратов и необходимость соблюдения терапевтического режима.
   3. Неоптимальный режим терапии. В настоящее время монотерапия зидовудином не считается оптимальной, в связи с чем в публикации указано, что схема лечения должна быть обязательно пересмотрена у всех больных, у которых она до сих пор применяется.
   Каким образом надо изменять АРВТ? В тех случаях, когда больной принимает лишь зидовудин, следует добавить в схему АРВТ диданозин, зальцитабин или ламивудин; кроме того, возможен переход на монотерапию диданозином. Однако эти схемы лечения не подходят для больных с развернутыми стадиями заболевания. Эксперты указывают, что такие больные должны получать комбинацию как минимум из двух АН с одним ИП. Переход на комбинированное применение одного или двух АН с одним ИП (индинавиром, ритонавиром или саквинавиром) может быть осуществлен и у тех больных, которые до этого получали только два АН. Если ИП были включены в начальную АРВТ, в дальнейшую комбинированную терапию должны входить как минимум два новых препарата.
   По мнению экспертов, АРВТ может быть прекращена у больных с очень далеко зашедшими стадиями заболевания. В этих случаях терапия оказывает слишком выраженное токсическое действие, существенно ухудшающее качество оставшейся жизни больного. Естественно, что прекращение терапии в течение нескольких дней приведет к увеличению уровня ВИЧ РНК и приблизит
летальный исход. В связи с этим эксперты рекомендуют врачам стараться уменьшать токсическое действие АРВТ так долго, как это только возможно.

В каких особых случаях применяется АРВТ?

   1. Первичная инфекция (ПИ). Клинические проявления ПИ возникают приблизительно у 30-60% ВИЧ-инфицированных. К настоящему времени еще не установлено, сколько времени должна продолжаться терапия ПИ, но рекомендуется проводить ее как минимум 6 мес. Эксперты считают оправданным применение при ПИ наиболее мощного варианта комбинированной терапии - два АН вместе с одним ИА или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, для того чтобы усилить эффект АРВТ и уменьшить или отсрочить появление лекарственной резистентности.
   2. Профилактика заражения при случайном контакте с ВИЧ-инфицированным. У медицинских работников риск заражения при выполнении профессиональных обязанностей составляет 0,3% и в основном обусловлен повреждением кожи инъекционными иглами или другими острыми предметами. Степень риска определяется количеством крови ВИЧ-инфицированного, которое попало в рану, стадией развития инфекции и уровнем ВИЧ РНК у больного, а также методом и механизмом ранения.
   В настоящее время пересмотрены правила применения зидовудина в профилактических целях. Считается, что прием зидовудина в дозе 1000 мг/сут в течение 3-4 нед позволяет на 80% уменьшить риск развития заболевания, хотя к интерпретации этих данных следует относиться осторожно, так как они были получены ретроспективно. У определенной категории ВИЧ-инфицированных, которые могут быть источником заражения, отмечается резистентность вируса к зидовудину, в связи с чем эксперты считают, что с точки зрения профилактики комбинированная терапия будет более эффективна.
   3. Вертикальный путь заражения. Эксперты считают, что все беременные должны быть обязательно обследованы на ВИЧ-инфекцию. Если не проводится АРВТ, то вирусное заражение отмечается у 15-35% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Риск заражения может быть уменьшен почти на 2/3, если терапия зидовудином будет проводиться ВИЧ-инфицированным роженицам до, во время и после родов, а также новорожденным детям на протяжении 6 нед после родов вне зависимости от того, получала ли мать АРВТ. Терапия должна быть продолжена на протяжении всей беременности, если женщина до зачатия уже принимала антиретровирусные препараты. Для профилактики вертикального заражения в настоящее время может использоваться только зидовудин, так как в отношении других препаратов отсутствуют сведения об их тератогенности, токсичности и безопасности для плода.

Литература:

Carpenter ChCJ, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. JAMA 1996; 276: 146-54.

СТРЕПТОКОККОВАЯ БАКТЕРИЕМИЯ

Л. Кронина
L. Kronina

В настоящем исследовании описан 51 случай бактериемии, вызванной стрептококком группы В, что составило 0,3 на 1000 случаев в 1994 г. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями были болезни печени, злокачественные опухоли, сахарный диабет. Среди клинических проявлений – первичная бактериемия, инфекции кожи, мягких тканей, мочевого тракта, пневмония, перитонит, эндокардит. Для лечения применялись антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. Общая смертность составила 33,3%, ассоциированная с бактериемией – 25,5%. Авторы пришли к заключению о возрастании частоты бактериемии, вызванной стрептококком групы В, среди пожилых пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями.
   Стрептококк группы В (Str. В) - грамположительный бета-гемолитический микроорганизм (МО ), являющийся причиной местных и системных инфекций в течение беременности, родов и неонатального периода. Считается, что этот МО редко высевается у небеременных женщин, но в последнее время описано увеличение частоты обнаружения Str.B. Клинические манифестации у взрослых включают первичную бактериемию, инфекции мочевого тракта, менингит, эндокардит, инфекции костно-связочного аппарата, пневмонию, перитонит, инфекции кожи и мягких тканей. Смертность варьирует от 21 до 70%.
   В настоящем исследовании проанализирован 51 случай бактериемии, вызванной Str. B, у небеременных женщин и взрослых мужчин в течение 10 лет. С января 1985 г. по декабрь 1994 г. зарегистрировано 9503 случая бактериемии, среди которых 90 (0,95%) случаев стрептококковой бактериемии. Ежегодная частота бактериемии, вызванной Str.B, за этот период возросла с 0,08 до 0,3 на 1000 случаев, причем основной рост пришелся на последние 2 года.
   69 (76,6%) случаев бактериемии из 90 зарегистрировано у небеременных женщин старше 15 лет и у взрослых мужчин (средний возраст 63 года).
В 35,3% случаев бактериемия носила нозокомиальный характер. Фоновыми заболеваниями наиболее часто были болезни печени (35,3%), злокачественные опухоли (33,3%), сахарный диабет (27,5%), а также заболевания сердца, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, заболевания центральной нервной системы. Среди факторов риска отмечены манипуляции на центральных сосудах, предшествующие инфекции мочевых путей, применение кортикостероидов, эндоскопические процедуры, механическая вентиляция. В 20 (39.2%) случаях клинической манифестацией была первичная бактериемия, в 15,7% наблюдались инфекции кожи и мягких тканей, значительно реже – инфекции мочевыводящих путей, пневмония, перитонит, эндокардит. Наиболее частыми осложнениями были шок (25,5% случаев ), почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Летальные исходы зарегистрированы в 33,3% случаев (общая летальность), смертность, ассоциированная со стрептококковой бактериемией, составила 25,5%.
   Пневмония была выявлена в 5 случаях бактериемии, в 3 из них обнаружена ассоциация МО, включающая пневмококк, сальмонеллу, золотистый стафилококк.
   Str. B был изолирован из мочи больных (3 случая), катетеров (3 случая), открытой раны (1), перитонеальной жидкости (1). В 9 (17.6% ) случаях бактериемия была полимикробной. Ассоциации МО включали в себя золотистый стафилококк, сальмонеллу двух видов, кишечную палочку, зеленящий стрептококк, пневмококк, бактероиды.
   Наиболее часто применялись антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины
, макролиды, фторхинолоны: пенициллин, ампициллин, цефалотин, цефотаксим, ванкомицин, эритромицин, ципрофлоксацин. Отмечено возрастание резистентности МО к эритромицину, в связи с чем частота его применения уменьшилась и увеличилась частота использования ципрофлоксацина. Факторами, ухудшающими прогноз, были заболевания центральной нервной системы, алкоголизм, развитие шока или почечной недостаточности.
   Таким образом, бактериемия, вызванная Str. B, ассоциируется с пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелых хронических заболеваний. С учетом возросшей резистентности к антибактериальной терапии при лечении таких больных возможно использование вакцин.

Литература:

Munoz P. et al. Group B Streptococcus Bacteremia in Nonpregnant Adults Arch Intern Med 1997;157:213-6.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak