Авдеев С.
Avdeev S.

Рентгенография легких остается объективным, надежным, быстрым и повсеместно доступным методом диагностики внебольничных пневмоний. Рентгенограммы легких позволяют оценить тяжесть состояния больных пневмонией и, возможно, прогноз заболевания. Ранее в нескольких исследованиях было показано, что вероятность летального исхода пневмонии может быть связана с многодолевыми поражениями паренхимы легких, с двусторонними инфильтратами и другими рентгенологическими находками, однако все эти исследования были сравнительно небольшими по объему, носили ретроспективный характер и проводились с использованием простых статистических методов. Настоящяя работа проведена в 1991 – 1994 гг. в рамках многоцентрового проспективного исследования исходов внебольничных пневмоний (Pneumonia Patient Outcomes Research Team project). В исследование были включены 2287 пациентов с достоверным диагнозом пневмонии. Рентгенограммы легких оценивались тремя независимыми рентгенологами, наличие изменений рентгенологической картины должно было быть подтверждено двумя из трех специалистов. Рентгенограммы анализировали на предмет наличия инфильтрата (возможное, вероятное, достоверное), характера (преимущественно альвеолярный, преимущественно интерстициальный, смешанный) и распространенности инфильтрата (долевая пневмония, бронхопневмония, сливная пневмония), наличия плевральной жидкости (локализация: справа, слева, с обеих сторон; величина плеврита : минимальный, средний, массивный), аденопатии, очагов распада, "воздушных бронхограмм".
   Результаты. Из 2287 случаев пневмонии для анализа было отобрано 1906 (83,3%) рентгенологических снимков. Более 40% пациентов были старше 65 лет. Наиболее частыми сопутствующими состояниями являлись коронарная болезнь сердца (18%), хроническое обструктивное заболевание легких (18%), застойная сердечная недостаточность – ЗСН (11%). Причина пневмонии не была установлена в 74% случаев, у 16 % больных этиологические агенты пневмонии были расценены как факторы малого риска и у 10 % больных – высокого риска. В течение 30 дней наблюдения умерли 94 (4,9%) пациента. У 64 % пациентов имелись достоверные инфильтраты и у 36 % – возможные и вероятные инфильтраты. У большинства больных процесс воспаления был ограничен одной долей (60%) и не выходил за пределы одного легкого (77%). У 241 (13%) пациента инфильтрат распространялся на три доли легких и более. Плевральный выпот был обнаружен у 168 (9%) больных, из них у 50 человек двусторонний. При этом выпот был расценен как минимальный в 81%, средний - в 13% и массивный - в 7% случаев. Инфильтративные изменения в большинстве (96%) случаев носили альвеолярный характер, при этом бронхопневмония присутствовала в 14% случаев и "воздушные бронхограммы" – в 20 % случаев. Унивариантный анализ выявил, что двусторонний плевральный выпот являлся наиболее сильным предвестником 30-дневной летальности больных внебольничной пневмонией (относительный риск – ОР – 7,0; 95 % интервал достоверности–ИД – от 3,9 до 12,6). Другими рентгенологическими признаками, ассоциированными с внутрибольничной летальностью, являлись: массивный плевральный выпот (ОР - 3,4), двухдолевая инфильтрация (ОР – 2,2), инфильтрация трех долей и более (ОР – 3,1), двусторонние инфильтраты (ОР – 2,8), бронхопневмония (ОР – 1,6). Наличие "воздушных бронхограмм" определяло более благоприятный прогноз больных (ОР – 0,5; 95% ИД – от 0,2 до 0,9). Мультивариантный анализ выявил, что только наличие двустороннего плеврального выпота было связано с повышением риска летальности от пневмонии (ОР – 2,8; 95% ИД – от 1,4 до 5,8). Наиболее высокая летальность (25,6%) отмечалась у больных с ЗСН и двусторонним плевральным выпотом, в то время как при ЗСН без выпота летальность была 10,9%, а при двустороннем плевральном выпоте без ЗСН – 15,8 %.
   Комментарии и выводы. Представляемая работа на сегодняшний день является самым большим проспективным исследованием по изучению связи между рентгенологической картиной и прогнозом заболевания. Сильными сторонами исследования являются также включение как амбулаторных, так и стационарных больных и анализ ранее не изучавшихся рентгенологических признаков, таких как характер инфильтратов, наличие плевральной жидкости, "воздушных бронхограмм". Повышение летальности больных было связано только с наличием двустороннего плеврального выпота. И хотя другие рентгенологические признаки (инфильтраты двух долей легких и более, двусторонние инфильтраты и др.) по данным унивариантного анализа также оказывали влияние на летальность больных, после учета клинических и демографических показателей они "теряли" связь с летальностью. Причина ассоциации риска смертности от пневмонии с присутствием двустороннего выпота не вполне ясна. С одной стороны, двусторонний выпот является маркером сопутствующей ЗСН. С другой стороны, у пациентов без ЗСН, но с наличием двустороннего выпота летальность также выше, чем в общей группе, что, вероятно, отражает тяжесть собственно пневмонии. Более комплексная оценка наличия и тяжести синдрома ЗСН позволит выяснить механизм выявленной ассоциации. Результаты исследования позволяют врачу с помощью доступного и распространенного метода – рентгенографии – оценить прогноз больных и выработать оптимальную тактику ведения пациентов с внегоспитальными пневмониями.

Литература:

Hassley PB, Albaum MN, Li Y-H, et al. Do pulmonary radiographic finding at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia ? Arch Intern Med 1996;156:2206–12.