РЕЦИДИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

L. Kronina.
Л. Кронина.

Изучена частота рецидива туберкулеза после завершения курса противотуберкулезной терапии у ВИЧ-инфицированных больных и проведена оценка факторов риска рецидива. Установлено, что стандартная противотуберкулезная терапия в течение 9 мес ассоциируется с низкой частотой рецидива, в то время как уменьшение длительности лечения способствует повышению частоты рецидивов.
   У больных СПИДом эпидемиология, патогенез, и клинические проявления туберкулеза отличны от таковых у неинфицированных пациентов. Американское торакальное общество рекомендует 6-месячный курс противотуберкулезной терапии, другие специалисты считают необходимым 9-месячный курс. Настоящее исследование проведено среди взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших противотуберкулезное лечение в двух крупных больницах Мадрида в 1986 – 1992 гг. Первичная резистентность к изониазиду в это время составляла менее 4%.
   Анализировались демографические данные, анамнез заболевания, уровень клеток CD4⁺, использование зидовудина, профилактические меры против пневмоцист, локализация туберкулеза, результаты посева на ВК, тип и длительность терапии, побочные реакции, осложнения терапии, причины смерти.
   Из 276 больных СПИДом, страдающих туберкулезом, 87 были исключены из исследования: 6 пациентов умерли до начала лечения, 39 – в процессе лечения, 36 не завершили плановую терапию, 6 отсутствовали во время исследования. Оставшиеся 189 больных получали стандартную терапию (3 или 4 противотуберкулезных препарата, включая рифампицин и изониазид) в течение 6 – 9 мес. Кроме рифампицина и изониазида больным назначали пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. 78% больных получали терапию в течение 9 мес, 22% – от 6 до 9 мес.
   Частота рецидивов туберкулеза составила 7,9% (2,7 на 100 человеко-лет). Выживаемость больных была достоверно выше в группе получавших противотуберкулезную терапию в течение 9 мес по сравнению с таковой при менее длительных курсах лечения. Средняя выживаемость составила соответственно 41 и 31 мес. Летальность, ассоциированная с туберкулезом, составляла 27 (10%) случаев из 270 первоначально диагностированных. Число летальных исходов, ассоциированных с туберкулезом, было выше среди пациентов с рецидивами. Кроме длительности лечения на частоту рецидивов влияло количество клеток CD4⁺: их низкий уровень ассоциируется с более высокой частотой рецидивов.
   В комментарии сказано, что у ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом, достигается положительный клинический эффект при проведении антибактериальной терапии длительностью от 6 до 9 мес, при этом частота рецидивов туберкулеза достоверно снижается при увеличении длительности терапии до 9 мес. Таким образом, противотуберкулезная терапия в течение 9 мес способствует снижению частоты рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Сделано заключение о необходимости такой терапии даже при тяжелых иммунных нарушениях.

Литература:

Pulido F, et al. Relapse of Tuberculosis After Treatment in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients. Arch Intern Med 1997;157:227–32.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С: МАНИФЕСТАЦИИ, ДОСТОВЕРНО СВЯЗАННЫЕ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

Л. Грачева
L. Gracheva

Инфекция вирусом гепатита С (ВГС) представляет существенную проблему современного здравоохранения. В 70 – 80% случаев инфекция ВГС принимает хроническое течение, приводя в 20 – 35% случаев к развитию цирроза печени в течение 20 лет после контаминации. На фоне развития цирроза от 1 до 4% в год диагностируются случаи гепатоцеллюлярной карциномы. В связи с относительно недавним (1989 г.) открытием вируса многие аспекты инфекции ВГС, касающиеся клиники, течения и терапии, остаются недостаточно изученными. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эта инфекция не ограничивается только поражением печени, а этиологически связана с рядом внепеченочных, в частности, аутоиммунных, синдромов. На сегодняшний день считается достоверно установленной прямая патогенетическая роль ВГС в развитии следующих заболеваний:

• смешанная криоглобулинемия
• мембранопролиферативный гломерулонефрит
• поздняя кожная порфирия.

   На фоне хронического гепатита С чаще всего встречается смешанная криоглобулинемия. Различные факторы, зависящие как от вируса, так и от макроорганизма, могут играть определяющую роль в образовании криоглобулинов – иммуноглобулинов, преципитирующих при температуре ниже 37оС. Клиническая картина определяется образованием депо циркулирующих иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра, и представлена различными сочетаниями астении, артралгии, синдрома Рейно, периферической нейропатии, подкожных узелков и кожных язв, гломерулонефрита, гепатопатии. Антивирусная терапия интерфероном может быть эффективной, дополнительно подтверждая роль ВГС в патогенезе криоглобулинемии.
   При поздней кожной порфирии – заболевании, обусловленном дефицитом фермента уропорфириноген-декарбоксилазы – частота биохимических и гистологических проявлений поражения печени привела к необходимости оценить роль ВГС в патогенезе болезни. В подавляющем большинстве случаев речь идет не о семейных, а о спорадических формах заболевания. Вероятно, повреждения клеток, вызываемые вирусом, приводят к развитию клинической манифестации у пациентов с ферментным дефицитом, до этого протекавшим бессимптомно. Эффективность интерферонотерапии у таких больных еще предстоит изучить.
   Описаны различные гистологические формы иммунокомплексного поражения почек в сочетании с инфекцией ВГС: эндокапиллярные, мембранозные и мембранопролиферативные гломерулонефриты. Последние наиболее часто сочетаются с хронической инфекцией ВГС, а в динамике заболевания нередко появляется и криоглобулинемия. При хронической инфекции ВГС всегда следует предполагать возможность развития иммунокомплексного гломерулонефрита, особенно при сниженном уровне комплемента и наличии криоглобулинемии.
   На основании современных данных может быть рекомендовано обследование всех пациентов со смешанной криоглобулинемией, мембранопролиферативным гломерулонефритом и поздней кожной порфирией на наличие инфекции ВГС и, с другой стороны, направленный поиск симптомов этих заболеваний у больных с хроническим гепатитом С.

Литература:

Durand JM. Affections extrahepatiques certainеment liees au virus de l’hepatite C. Presse Med 1997;26:1014–22.

ПРИМЕНЕНИЕ АМОДИАХИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЫ МАЛЯРИИ

А. Мухин
A. Mukhin

Амодиахин (amodiaquine) ранее широко применялся для лечения и профилактики малярии. Однако в середине 80-х годов были описаны летальные случаи при использовании этого препарата с профилактической целью. Позднее, в 1993 г., комитет экспертов ВОЗ сделал заключение, что “амодиахин может применяться в лечебных целях только в тех случаях, когда риск, связанный с самой инфекцией, превышает опасность побочного эффекта терапии”. Для уточнения результатов применения амодиахина авторы публикации провели систематизированный обзор всех опубликованных и неопубликованных данных о его эффективности и переносимости при лечении неосложненной формы малярии, вызываемой Plasmodium falciparum.
   Из 73 исследований, проведенных в 1983 – 1995 гг., 40 работ удовлетворяли критериям включения в анализ, причем 37 из них были выполнены в странах Восточной, Центральной и Западной Африки. Большинство исследований имели сравнительный характер, и результаты применения амодиахина в них были соотнесены с таковыми хлорохина (chloroquine) или комбинированной терапии пириметамином и сульфадоксином – П/С (pyrimethamine/sulfadoxine). Амодиахин назначали больным в дозах от 15,6 до 35 мг/кг, продолжительность лечения составляла более трех дней.
Таблица 1. Противопаразитарный эффект амодиахина при лечении малярии в сравнении с таковым хлорохина или П/С

   Результаты и обсуждение. Амодиахин оказался значительно эффективнее хлорохина, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл. 1. При терапии амодиахином очищение крови от плазмодиев происходило быстрее и наблюдалась тенденция к сокращению сроков выздоровления. К 7-му дню лечения противомалярийное действие амодиахина и П/С было практически одинаковым, однако при увеличении сроков применения препаратов комбинированная терапия была эффективнее. При приеме амодиахина наблюдалось явное облегчение симптомов заболевания благодаря противовоспалительному и жаропонижающему действию, присущему аминохинолинам.
   Авторы публикации установили, что амодиахин не токсичнее других препаратов, использующихся для лечения неосложненной формы малярии (табл. 2). При применении амодиахина в лечебных целях не было зафиксировано ни одного случая тяжелых, угрожающих жизни или фатальных побочных явлений, хотя при его употреблении довольно часто наблюдались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), а также зуд. Возникновение побочных явлений не зависело от дозы препарата. При анализе данных биохимических и гематологических исследований не было выявлено каких-либо различий в показателях между больными, получавшими амодиахин или хлорохин; в частности, число нейтрофилов не изменялось по сравнению с уровнем, определенным до начала терапии.
   Авторы заключают, что терапевтическое применение амодиахина значительно безопаснее его использования как средства профилактики малярии. Они отмечают, что серьезные, угрожающие жизни побочные явления пока что были описаны только при приеме препарата в профилактических целях. В этих случаях он наиболее часто поражает клетки белой крови и ретикулоэндотелиальную систему, а также может вызвать гепатит. По результатам проведенного анализа авторы рассчитали, что риск развития серьезных побочных явлений при профилактическом применении амодиахина составляет 1 на 2100 в отношении развития агранулоцитоза, 1 на 15 500 в отношении гепатотоксического действия препарата и 1 на 30 000 в отношении апластической анемии. Общий риск смертельного исхода при профилактическом приеме амодиахина равен 1 на 15 650, что соответствует таковому при использовании П/С.

Таблица 2. Частота побочных явлений при использовании противомалярийных препаратов

   После перорального приема амодиахин быстро превращается в активный метаболит дезэтиламодиахин, который, так же как и исходный препарат, нестабилен в водном растворе и разлагается с образованием ароматического соединения иминохинона. Обсуждая токсический эффект профилактики малярии, авторы публикации указывают, что он, по-видимому, не является результатом непосредственного действия амодиахина или его активных метаболитов, а скорее обусловлен иммуногенностью иминохинона.
   Выводы. Авторы обзорной публикации считают, что ими получены убедительные данные о том, что амодиахин может по-прежнему применяться для лечения неосложненных форм малярии. Этот препарат значительно превосходит хлорохин по эффективности и быстро облегчает симптомы заболевания, что позволяет не прибегать к дополнительному назначению жаропонижающих препаратов, которое обычно необходимо при использовании П/С. Кроме того, авторы напоминают, что в настоящее время существует очень мало доступных по цене противомалярийных препаратов. Если амодиахин, хлорохин или комбинированная терапия П/С оказываются неэффективными, то применение других средств лечения малярии будет стоить в 7 – 60 раз дороже.

Литература:

Olliaro P, Nevill C, LeBras J, et al. Systemic review of amodiaquine treatment in uncomplicated malaria. Lancet 1996;348:1196–201.