Гонорея - инфекционное венерическое заболевание человека, возбудитель которого (грамотрицательный гонококк Нейссера, обнаруженный им в 1879 г.) вызывает воспаление, обычно ограничивающееся мочеполовыми органами, сопровождающееся выделениями и субъективными расстройствами. Также возможна гонорея прямой кишки, редко - глаз, глотки, миндалин, еще реже - генерализация инфекции.
   Современное название впервые употребил Гален во II в. н. э., который ошибочно принял выделения из уретры мужчин за семятечение (от греч. gonos - семя, rhoia - истечение).
   Ежегодно в мире регистрируется свыше 200 млн больных гонореей. Высокому уровню заболеваемости способствуют особенности современного течения: увеличение количества асимптомных, малосимптомных, хронических форм, сопровождающихся иммунопатологией и разнообразными осложнениями; в 80% случаев у женщин встречается смешанная инфекция, удлинение инкубационного периода; устойчивость к антибактериальным препаратам; увеличение числа рецидивов. В 75% случаев у женщин гонорея протекает бессимптомно, поэтому заболевание чаще выявляется при необходимом обследовании их в качестве половых партнеров либо при развитии осложнений (воспалительные, деструктивные изменения внутренних половых органов, приводящие к бесплодию; невынашивание беременности, внематочная беременность, заболевания шейки матки и др.). При асимптомном, торпидном и хроническом течении (когда в отделяемом содержится незначительное количество возбудителя), бесконтрольном приеме антибиотиков в неадекватных дозах (когда гонококк может стать грамположительным) в случаях распознавания L-форм гонококка обнаружение возбудителя в мазках затруднено, и диагноз часто "просматривается". Это делает необходимым многократно использовать бактериологические методы исследования у всех женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, бесплодием и привычным невынашиванием с последующим проведением комбинированных провокаций с целью выявления инфекции в скрытых очагах (так как у женщин часто имеется многоочаговость поражения). Посев необходим для определения вирулентных свойств гонококка (например, способности продуцировать бета-лактамазу) и для определения чувствительности к антибиотикам. Так как культуральную диагностику не проводят повсеместно, для транспортировки материала используют транспортные среды, что снижает высеваемость гонококка.
   Отсутствие методов своевременной диагностики и лечения торпидной и хронической гонореи способствует не только появлению осложнений, в том числе и у беременных, но и приводит к инфицированию новорожденных.
   Гонококки имеют бобовидную форму и располагаются в отделяемом попарно вогнутой стороной друг к другу, они разделены между собой перегородкой (как вне-, так и внутриклеточно), сохраняя тем самым жизнеспособность. Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями. Размножаются чаще поперечным делением. Гонококки мало устойчивы к внешним воздействиям: гибнут при высушивании, в мыльной среде, под действием антисептиков и антибиотиков, при нагревании выше 56⁰С, под влиянием прямых солнечных лучей. Поэтому половой путь передачи инфекции составляет 99%. Гонококки сохраняют жизнеспособность в гное и слизи (пока не высохнет субстрат), что делает возможным и неполовое заражение. В крови они погибают под влиянием бактерицидной активности сыворотки, поэтому генерализация инфекции бывает крайне редко (при устойчивости гонококков к бактерицидным свойствам сыворотки и резких нарушениях иммунитета), при этом 70 - 80% случаев регистрируются у женщин (после менструации, во время беременности).
   На поверхности гонококков обнаружены трубчатые нити - пили, которым приписывают вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также капсулоподобные субстанции, которые препятствуют внутриклеточному перевариванию гонококков. Энтеробиоз типичен внутри лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также внутри простейших трихомонад. Серологически различают 4 типа гонококков, из них только у 1 и 2-го типов имеются пили. Гонококки, имеющие пили, могут претерпевать трансформацию в L- и спороподобные формы, вырабатывать бета-лактамазу, разрушающую пенициллин, что приводит к антибиотикорезистентности и хронизации процесса.   

Источники заражения и пути инфицирования

   Источники заражения - больные асимптомными и малосимптомными формами заболевания.
   Основной путь заражения - половой. Заражение от половых партнеров при генитально-оральных контактах приводит к развитию гонорейного тонзиллита, генитально-анальные контакты приводят к гонорейному проктиту. Внеполовое заражение возможно при прямом контакте (вследствие попадания или затекания отделяемого в глаза, на слизистую полости рта и прямой кишки; при прохождении через родовые пути; дискутируется возможность внутриутробного инфицирования). Непрямое внеполовое заражение встречается редко при очень тесном бытовом контакте маленького ребенка с больной матерью (девочек через общую с матерью постель).   

Патогенез

   Гонококки поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия (у женщин - уретры, канала шейки матки, прямой кишки). Они не размножаются в многослойном плоском эпителии и в кислой среде влагалища. Поэтому вульвовагиниты более характерны для девочек и женщин после наступления менопаузы (в связи с низким уровнем эстрогенов и истонченной слизистой).
   Благодаря пилям гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток, в течение 24 - 28 ч проникают в межклеточные щели и внутрь эпителиальных клеток, а затем - в субэпителиальные ткани, где образуют микроколонии, вызывают деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции, сопровождающейся появлением выделений и образованием подэпителиального инфильтрата. В результате каналикулярного и лимфогенного распространения воспаление постепенно вовлекает новые участки слизистых оболочек гениталий. В возникновении восходящей инфекции придается значение антиперистальтическим сокращениям матки при недостаточности внутреннего зева, повреждению слизистого барьера во время менструации; сперматозоидам, использованию ВМС, искусственному прерыванию беременности, внутриматочным вмешательствам.
   Несмотря на наличие при гонорее гуморальных и клеточных реакций, постинфекционный иммунитет не возникает. Хотя несомненно участие иммунных механизмов при формировании асимптомной инфекции, когда гонококки размножаются лишь на поверхности слизистых, не внедряясь в глубокие ткани и не вызывая воспаления. Кроме реинфекции, возможна и суперинфекция (добавочная).
   Контагиозность у женщин значительно выше, чем у мужчин, и составляет 60 - 70%.

Классификация

   В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1983) выделяют следующие формы гонореи:
   - острые поражения нижних отделов мочеполового тракта;
   - острые поражения верхних отделов мочеполового тракта;
   - хронические поражения нижних отделов мочеполового тракта;
   - хронические поражения верхних отделов мочеполового тракта;
   - поражения глаз (гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия);
   - поражения суставов;
   - поражения глотки;
   - поражения заднего прохода и прямой кишки;
   - другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кетароз, менингит, перитонит).
   В основу классификации, изложенной в методических рекомендациях "Лечение и профилактика гонореи", положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя. Исходя из этого, различают две формы гонореи:
   1. Свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которая подразделяется на острую, подострую и торпидную (субъективно малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом).
   2. Хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания).
   Возможны обострения хронической гонореи. Возможно гонококконосительство (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные расстройства).
   В настоящее время в стране вводится Международная статистическая классификация ЗПП 10-го пересмотра, на основе положений и принципов которой в методических материалах "Диагностика, лечение и профилактика ЗПП" (1997) предлагается для обсуждения следующая классификация гонореи:

• Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений
• Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями
• Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза
• Гонорея других органов.

Далее указывается топический диагноз.

Клинические проявления гонореи у женщин

   Инкубационный период колеблется от 3 - 5 дней до 15 дней - 1 мес. Женщины часто не могут указать дату инфицирования.
   Гонорея нижнего отдела (уретры, шейки матки, прямой кишки) чаще не вызывает заметных общих явлений. При умеренно выраженном заболевании устье уретры, цервикального канала (и иногда влагалища) гиперемированы и покрыты ровным слоем сливкообразных выделений. При остром процессе наблюдается отечность тканей, боли, зуд. Гонорейный проктит чаще всего протекает асимптомно, хотя возможны жалобы на выделения, боли при дефекации, зуд.
   Гонорея верхнего отдела (когда процесс переходит за внутренний зев на тело матки и ее придатки) обычно сопровождается нарушениями общего состояния (болями внизу живота, повышением температуры до 39⁰С, нарушениями менструального цикла) и проявляется эндометриозом, метроэндометриозом, аднекситом, пельвиоперитонитом.
   Системные проявления гонореи (артрит и др.) встречаются редко.
   Рецидив возникает обычно в первые 2 нед - 1 мес после окончания лечения. Клинические проявления его связаны с течением заболевания ранее. Чаще встречаются асимптомные и малосимптомные формы. Гонококки преимущественно локализуются внутриклеточно и склонны к трансформации.
   Реинфекция возникает чаще через 2 - 3 мес после окончания лечения и сопровождается острым или подострым воспалением. Гонококки преимущественно локализуются внеклеточно в виде больших скоплений.
   Смешанная инфекция. Микстинфекция приводит к изменению клинической картины, к удлинению инкубационного периода, к рецидивам и увеличивает патогенность каждого из возбудителей. Большинство возбудителей микстинфекций или совсем не поддаются терапии противогонорейными препаратами (грибы рода кандида, гарднереллы, трихомонады, вирус простого герпеса 2-го типа) или малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы).

Лабораторная диагностика

   В связи с тем, что клиническое течение гонореи мало отличается от клиники других воспалительных заболеваний мочеполовых органов, основное значение в выявлении этого заболевания придается лабораторной диагностике, в основу которой положено обнаружение гонококка. Повсеместно используется бактериоскопический метод. Однако для выявления асимптомных и малосимптомных форм, установления излеченности, выявления бактериоскопически атипичных гонококков, а также для подтверждения диагноза у детей необходимо использование бактериологического метода.
   Материал для исследования обоими методами получают у женщин со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, прямой кишки, у девочек - влагалища и прямой кишки. Также исследуют все материалы, подозрительные на наличие гонококков.

   Материал из уретры берут перед мочеиспусканием за 3 - 4 ч после обтирания губок стерильной ватой и массажа уретры, вводя ложку Фолькмана на глубину 1 - 1,5 см. После предварительной обработки шейки матки сухим стерильным тампоном удаляют слизистую пробку. Затем вводят бактериологическую петлю на 1 - 2 см в канал и производят соскоб, слегка надавливая петлей на слизистую. Для получения материала из анального отверстия ложку Фолькмана вводят на глубину 3 см и производят соскоб или промывание ампулы прямой кишки изотоническим раствором хлорида натрия с помощью катетера с двойным током жидкости. Со слизистой миндалин и глотки материал берут ватным тампоном, импрегнированным активированным углем. Для бактериоскопических исследований материал наносят тонким слоем на два предметных стекла, которые высушивают, фиксируют 96% этиловым спиртом в течение 3 мин, окрашивают 1% водным раствором метиленового синего (1-е стекло) и по Граму (2-е стекло). Идентификацию гонококка проводят на основании его морфологии, расположения и отношения к окраске по способу Грама.
   Для бактериологических исследований используют искусственные питательные среды, обогащенные ростовыми свойствами. При посеве материала, загрязненного посторонней флорой, выделение гонококков становится затруднительным, поэтому необходимо применять среды с добавлением антибиотиков (селективную среду). Посевы выращивают в термостате при температуре 36 - 37⁰С в течение 24 - 48 ч. Выросшие культуры исследуют макро- и микроскопически, учитывая при этом морфологические и тинкториальные свойства гонококка.
   В случаях, когда невозможно сразу произвести посев, применяют транспортные среды с последующим посевом на питательную среду не позднее 16 - 24 ч.
   Методы определения чувствительности к антибиотикам делятся на две группы: методы диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков, пропитанных антибиотиками, и методы серийных антибиотиков в жидкой или плотной питательной среде.
   Существуют и другие методы диагностики гонореи: иммунофлюоресцентный, комбинация бактериологического исследования и иммунофлюоресцентного окрашивания, иммуноферментный метод, метод лигазной цепной реакции, различные скрининг-методы (внутрикожные пробы, метод гибридизации нуклеиновых кислот), но их применение ограничено.   

Лечение

   Известны десятки антибактериальных препаратов для этиотропного лечения гонореи. Однако далеко не всегда лечение бывает удачным. Рост устойчивости гонококка к антибиотикам, наблюдающийся в последнее время, связывают с изменчивостью микроорганизма, возникновением у него различных дефектов клеточной стенки, вплоть до образования L-форм; способностью образовывать микрокапсулы, препятствующие фагоцитозу, с возможностью продуцировать бета-лактамазу и др. Причиной неудачного лечения может быть смешанная инфекция, иммунопатология, недооценка методов местного воздействия и др.
   Выбор схем лечения зависит от клинической картины (длительность заболевания и интенсивность реакции организма), топографии заболевания, наличия осложнений, чувствительности штаммов к антибиотикам и ограничений к их назначению, возможности существования микстинфекции, оценки возможных побочных проявлений и поэтому должен быть строго индивидуальным.
   При свежей острой гонореи достаточно проведения этиотропного лечения. При торпидной и хронической, при наличии осложнений, гонококконосительстве и после неудачного лечения антибиотиками терапия должна быть комплексной, включающей средства иммунотерапии, препараты местного воздействия, протеолитические ферменты; используется также физиотерапия и при необходимости - хирургические методы лечения. При этом в стационарных условиях антибиотики назначают всегда после окончания иммунной терапии, в амбулаторных - иммунную и местную терапии начинают раньше антибиотикотерапии или все три вида лечения проводятся одновременно.
   После неудачной терапии каким-либо антибиотиком повторное лечение следует проводить антибиотиком другой группы после определения чувствительности штаммов.
   При свежей острой гонорейно-трихомонадной инфекции антибиотики и трихомонадные препараты назначают одновременно, а при хронической и торпидной - противотрихомонадное лечение проводят одновременно с иммунотерапией до назначения антибиотиков.
   При гонорейно-кандидозной инфекции одновременно назначают антибиотики и противомикотические препараты.
   При сочетании гонореи с хламидийной и уреаплазменной инфекциями назначают антибиотики, активные по отношению ко всем возбудителям.
   Лечение половых партнеров проводится одновременно, даже если у одного из них не выявлен возбудитель. Во время лечения и до снятия с учета следует воздерживаться от половой жизни. В процессе терапии не рекомендуется употреблять алкоголь. Больные с острыми осложнениями (абсцесс бертолиниевой железы), восходящей гонореей, дессеминированной инфекцией, рецидивами, а также больные дети и беременные подлежат госпитализации.   

Иммунотерапия

   Специфическая (вакцинотерапия) и неспецифическая терапия. Вакцинотерапия назначается при торпидной и хронической гонорее. Начальная доза взрослым 300 - 400 млн микробных тел (м.т.). Инъекции делают с интервалом 1 - 2 дня, увеличивая дозу каждый раз на 150 - 300 млн м.т. Максимальная разовая доза взрослым 1,5 - 2 млрд м.т. Число инъекций - 6 - 8. Детям до трех лет вакцинотерапия не проводится.
   Неспецифическая терапия: пирогенал, продигиозан, метилурацил, биогенные стимуляторы, аутогематотерапия.
   Также назначают протеолитические ферменты (например, химотрипсин парентерально 10 мг), которые разрушают пеницилллиназу, повышают концентрацию антибиотика, оказывают иммунокоррегирующее действие.
   Используют различные комбинации специфической и неспецифической иммунотерапии.
   Местная терапия
   Для местного лечения применяют инстилляции лекарственных препаратов в уретру, влагалище; микроклизмы с препаратами серебра; каталитин, терридеказу в виде свечей; лигентен (содержит гентамицина сульфат, лидокаин и этоний); различные физиотерапевтические процедуры (токи низкой частоты в сочетании с нитратом серебра, эуфиллином; гелий-неоновый лазер, магнитно-лазеротерапия и др.). После лечения антибиотиками для восстановления микробиоценоза влагалища назначают эубиотики в свечах интравагинально (бифидумбактерин и ацилакт).
   Лечение беременных
   Осуществляется в стационаре на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.
   Препараты выбора: цефалоспорины, макролиды. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
   Критерии излеченности
   Продолжительность наблюдения составляет 2 мес. За это время проводят не менее трех контрольных обследований.
   К установлению излеченности приступают через 7 - 10 дней после окончания лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов, стойкие отрицательные результаты микроскопических и культуральных исследований.
   Применяют различные методы провокаций: химическую (1 - 5% раствор нитрата серебра), биологическую (внутримышечно гоновакцина, пирогенал); алиментарную (соленая, острая пища), термическую (индуктотермия), физиологическую (менструация).
   Бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводят через 24, 28 и 72 ч после комбинированной провокации и во время менструации. При отсутствии гонококков и воспалительного процесса проводят клиническое, гинекологическое и троекратное лабораторное исследование после провокаций во время очередной и следующей менструаций. Лица, у которых не обнаружены гонококки и клинические признаки заболевания, снимаются с учета.
   До назначения антибактериальной терапии проводят серологическое исследование на сифилис. Если источник заражения не выявлен, переболевшие гонореей подлежат ежемесячному клинико-серологическому контролю на сифилис в течение 6 мес. Если невозможно обеспечить клинико-серологический контроль, то проводят превентивное противосифилитическое лечение.
   Половые партнеры подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у партнера. В случае субъективно асимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие контакты в течение 60 дней до установления диагноза.
   Обследованию подлежат дети, если их матери больны гонореей.

Литература:

   1. Антибактериальные препараты в терапии женщин, больных гонореей. С.В. Батыршина, Н.В. Щербакова и соавт. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Екатеринбург. 1993;121-128.
   2. Борисенко К.К., Беднова В.Н., Делекторский В.В. и др. Основные итоги работы и перспективы исследований в ЦКВИ в области венерологии. Вестн. дерматол. 1991;7:55-8.
   3. Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Газарян И.Ю. и др. Современные аспекты терапии гонококковой инфекции. Вестн. дерматол. 1996;3:27-32.
   4. Воронина Л.Г. Совершенствование диагностики, прогнозирования и лечения под контролем антилизоцимного признака гонококков. Дисс. док. мед. наук. Оренбург. 1998;222 с.
   5. Газарян И.Ю. Азитромицин в терапии гонореи. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1996;185 с.
   6. Глухонький Б.Т., Гирин В.Н. Кирин (спектимицин) в лечении гонореи. Вестн. дерматол. 1997;6:66-7.
   7. Дмитриев Г.А., Васильев М.М., Липова Е.В. Современные аспекты изучения и подхода к терапии гонококковой инфекции. МРЖ. 1990;3:19-23.
   8. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение. Информационное письмо для врачей-гинекологов и венерологов. Москва. 1997;18 с.
   9. Диагностика, лечение и профилактика ЗПП. Метод материалы. Москва. 1997;72с.
   10. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae Lind. WHO Collaborating centre for reference and Research in Gonococci Neisseria Dept. Statens Seruminstitut, Copenhagen, Denmark. Clin Inf Dis 1997;24(Suppl.1):93-7.
   11. Increasing resistance of Neisseria gonorrhoeae in West and central Africa. Consequence on therapy of gonococcal infection. Van Dyck E, et al. Sex Transm Dis 1997;24(1):32-7.
   12. Neisseria gonorrhoeae: RNA/DNA hybridixtion and culture for screening of gonococcal infection in a lowprevalence population. Sednaoni P, et al. Laboratoire de Microbiologie, Inst. Alfred Fournier, Paris, France. Eur J Epidemiol 1996;12(6):651-4.
   13. Comparison of ligase chain reaction and culture for detection of Neisseria gonorrhoeae in genital and extragenital specimens. Stary A, et al. Outpatients center for Diagnosis of Infect. Venero-Dermatol. Dis., Vienna, Austria. J Clin Microbiol 1997;35(1):239-42.