Грипп: современные средства терапии и профилактики

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 23.10.2006 стр. 1576
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Величко Т.В. Грипп: современные средства терапии и профилактики // РМЖ. 2006. №21. С. 1576

Грипп – острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся специфическими симптомами инфекционного токсикоза и преимущественным поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Заболевание встречается повсеместно, по распространенности и контагиозности занимает ведущее место среди инфекционных болезней человека. В России ежегодно болеют гриппом около 30 млн. человек, в том числе в Москве – около 2 млн. [3].

Впервые описание симптомов гриппоподобного заболевания встречается в трудах Гиппократа и относится к 412 году до нашей эры. В средние века заболеваемость гриппом приобретает массовый характер, а начиная с XII века, приобретает характер эпидемий. За последние десять веков человечество подвергалось более чем 130 эпидемиям и пандемиям гриппа. Самая крупная из известных пандемий гриппа – «испанская лихорадка» случилась в 1918 году. В течение 10 месяцев от «испанки» в мире пострадало до 40% населения. С тех пор пандемии возникали регулярно и всегда поражали миллионы людей (табл. 1).
Этиология
Возбудитель заболевания – вирус гриппа был открыт Richard Shope в 1931 году, а идентифицирован английскими вирусологами Smith, Andrews и Laidlaw в 1933 году. За прошедшие 70 лет после открытия вирусов гриппа детально изучены особенности их репродукции, закономерности изменчивости, особенности патогенеза, реакции естественного и адаптивного иммунитета.
Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae). Вирусы гриппа имеют сферическую форму диаметром 80–120 нм, РНК вируса заключена в липопротеидную оболочку, покрытую «шипиками», образованными двумя гликопротеидами: нейраминидазой – энзимом, способствующим проникновению вируса в клетку хозяина, и гемагглютинином – белком, вызывающим агглютинацию эритроцитов некоторых животных [6,10].
По рибонуклеопротеидному антигену различают три антигенно самостоятельных типа вирусов – серотипы А, В [T. Francis, T. Magill, 1936] и С [R. Taylor, 1947]. Каждый серотип имеет свою антигенную характеристику, которая определяется нуклеопротеинами (NP) и матричными (M) белковыми антигенами.
Отличительной особенностью вируса гриппа А является частое изменение антигенной структуры этих поверхностных белков (H–, N– гликопротеидов). Процесс изменчивости гемагглютинина и нейраминидазы протекают независимо друг от друга [7]. Смена одного антигена (чаще гемагглютинина) происходит практически каждые два–три года, тогда как смена двух антигенов – явление весьма редкое (каждые 10–30 лет). В этом случае заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, от которых у населения нет иммунитета. Поэтому вирус распространяется с очень высокой скоростью, вызывает заболевание в очень тяжелой форме и поражает одновременно большое количество людей в разных странах – возникает пандемия.
Вирус гриппа В подвержен меньшей изменчивости и редко вызывает эпидемии. Вирус гриппа С характеризуется постоянной антигенной структурой и вызывает лишь спорадические заболевания [11].
Патогенез
Традиционная вирусная цепочка начинается с диких водоплавающих птиц, которые являются резервуаром всех 16 подтипов вирусов гриппа А. Эти птичьи вирусы могут инфицировать домашнюю птицу и других животных (например, свиней). Следует отметить, что на поверхности мембраны клеток свиньи имеются два типа рецепторов, к которым способен прикрепляться вирус гриппа: один – птичий вариант, а другой – человеческий. Поэтому свинья может стать промежуточным хозяином как птичьего, так и человеческого вируса гриппа. Когда два вируса – человеческий и птичий – инфицируют одни и те же клетки, потомство этих вирусов наследует наборы РНК–сегментов обоих вирусов. И в результате их взаимопроникновения (реассортации) иногда рождается третья высокопатогенная особь вируса, способная преодолевать межвидовые барьеры и передаваться человеку [7].
Восприимчивость к гриппу всеобщая. Самый распространенный путь передачи инфекции – воздушно–капельный – при кашле, разговоре, чихании. Также возможен (хотя и более редок) и бытовой путь передачи – например, заражение через предметы обихода.
Вирусы гриппа – облигатные внутриклеточные паразиты. Входными воротами для гриппозной инфекции являются клетки мерцательного эпителия носа, трахеи, бронхов. Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус гриппа преодолевает слизистый барьер благодаря своей нейраминидазной активности, при помощи гемагглютинина прикрепляется к клетке, разрушает клеточную мембрану слизистой и проникает внутрь клетки хозяина. Затем вирусная РНК проникает в клеточное ядро, начинается репликация вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Новые вирусы накапливаются в цитоплазме, пораженные клетки подвергаются дегенерации, некрозу и отторжению. Вирионы высвобождаются, одновременно происходит разрушение (лизис) пораженной клетки.
Из мест первичной локализации вирус гриппа вместе с продуктами полураспада деградированных эпителиальных клеток попадает в кровь, оказывая общетоксическое и аллергизирующее воздействия. Уже в инкубационном периоде развивается вирусемия, которая клинически проявляется токсическим действием на нервную и сосудистую системы. Активация вирусом всей системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров и прекапилляров приводит к замедлению кровотока, повышению проницаемости сосудистой стенки, вызывает развитие стазов, плазмо– и геморрагий. Из–за нарушения микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах – явления энцефалопатии, отека мозга, сегментарный или распространенный отек легких, циркуляторные нарушения в сосудах брыжейки, что обусловливает абдоминальный синдром.
Общетоксическое действие вируса гриппа вызывает подавление как клеточного, так и гуморального иммунитета, что наряду с устранением защитной функции поверхностного эпителия и депрессии местных факторов иммунной защиты способствует активизации бактериальной сапрофитной флоры дыхательных путей.
В иммунитете против гриппа в начале заболевания ведущую роль играет интерферон, синтез которого резко возрастает сразу после инфицирования, а также секреторные иммуноглобулины класса А, которые избирательно адсорбируются на поверхность клеток мерцательного эпителия [3,6,11]. Однако скорость репликации вируса значительно опережает эффективную концентрацию интерферона. Начиная с 5–7 дня болезни, в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и другие антитела к гемагглютинину и нейраминидазе. Титр этих антител быстро нарастает, достигая максимума через 2–3 недели от начала заболевания; затем напряженность гуморального иммунитета постепенно снижается. После перенесенного гриппа формируется стойкий типо– и штаммо–специфический иммунитет. Повторные заболевания обусловлены заражением новым серовариантом вируса гриппа.
Клиническая картина
Инкубационный период очень короткий – от нескольких часов до 2 суток при гриппе А и до 3–4 суток при гриппе В, что обусловлено исключительно высокой скоростью размножения вирусов.
Тяжесть заболевания варьирует от легких до тяжелых гипертоксических форм. Тяжесть определяется степенью выраженности общей интоксикации (гипертермии, неврологических симптомов, геморрагического синдрома, нарушением циркуляции).
Типичная гриппозная инфекция начинается обычно с резкого подъема температуры тела (38°С – 40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Выделений из носа, как правило, нет, больные жалуются на чувство сухости в носу и глотке. Появляется сухой, напряженный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода – 3–5 дней, общая длительность заболевания 7–10 дней. С падением температуры состояние значительно улучшается, однако еще в течение 2–3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении, особенно у пожилых и ослабленных больных.
При тяжелых формах гриппа температура тела повышается до 40–40,5°С, резко выражена интоксикация: затемненное сознание, бред, галлюцинации, рвота, кратковременные судороги. В результате токсического повреждения капилляров уже в первые дни от начала болезни (1–2 день) развивается сосудистый коллапс, возникает отек мозга, геморрагический отек легких, заканчивающийся геморрагической пневмонией (первичная гриппозная пневмония).
Исследования иммунопатогенеза гриппа убедительно доказали, что грипп, как и многие другие вирусные инфекции, грубо вмешивается в сбалансированную систему цитокинов, поражая хелперно–супрессорное звено клеточного иммунитета [3]. Обусловленное гриппом снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных звеньев иммунной системы приводит к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частыми из них являются катаральные или гнойные отиты, синуситы, гнойный лагинготрахеобронхит, вторичная очаговая или сегментарная пневмонии, миокардит [6]. Осложнения со стороны центральной нервной системы – менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, реже невралгии, полирадикулоневриты – возникают на высоте гриппозной интоксикации и чаще у детей младнего возраста [11].
Основные средства терапии
и профилактики
Постоянно увеличивающийся арсенал средств, используемый при гриппе, отличается разнообразием и охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс. В этом арсенале – химиопрепараты этиотропного действия, средства патогенетической, симптоматической (противокашлевые и отхаркивающие средства, антигистаминные, НПВП) и иммунокорригирующей терапии [2,3,9].
Химиотерапевтические средства обладают прямым антивирусным эффектом, нарушая различные фазы репликативного цикла вирусов, и представлены тремя основными группами препаратов: блокаторы М2–каналов; ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы протеаз (табл. 2).
Ремантадин применяется для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемий, оказывает антитоксическое действие при гриппе В. На сегодняшний день является самым распространенным препаратом этиотропного действия. Антивирусный эффект ремантадина реализуется путем ингибирования мембранного синтеза протеина М2 вируса гриппа А; при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Препарат также угнетает выход вирусных частиц из клетки. В основе антитоксического действия ремантадина лежит его способность предотвращать развитие капилляротоксикоза. Однако высокая токсичность и быстрое развитие устойчивости вирусов гриппа к римантадину существенно ограничивают его применение.
Препарат альгирем представляет собой комплекс ремантадина, фиксированного к полимеру (альгинату натрия). Так как альгирем – это полимерный препарат, его фармакологические свойства значительно изменены по сравнению с ремантадином. Входящий в его состав низкомолекулярный модифицированный альгинат натрия способствует усилению антитоксической активности препарата и лучшей переносимости препарата. Применение препарата при гриппозной инфекции способствует сокращению лихорадочного периода, уменьшению интоксикационного синдрома, нормализации функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Показана эффективность применения альгирема с целью экстренной профилактики [9].
Антигриппин – комбинированный препарат, который является этиотропным и одновременно симптоматическим средством для лечения гриппа и других ОРВИ. Благодаря своим составляющим (парацетамол, аскорбиновая кислота, кальция глюконат, ремантадин, рутин, лоратадин) обладает противовирусным, интерфероногенным, жаропонижающим, противовоспалительным, обезболивающим, антигистаминным, ангиопротекторным действием.
Препарат арбидол оказывает ингибирующее воздействие на вирусы гриппа А и В, стимулирует фагоцитоз и антителообразование, а также обладает интерферониндуцирующей активностью и иммуномодулирующими свойствами, предупреждает развитие постгриппозных осложнений, снижает частоту обострений хронических заболеваний, нормализует иммунологические показатели.
С учетом важной роли системы интерферонов в развитии инфекционного процесса при вирусных инфекциях разрабатываются методы терапии с применением интерферонов и интерфероногенов [3,8]. Интерфероны воздействуют на вирусные мРНК, приводя к остановке трансляции вирусных белков и, следовательно, к подавлению репродукции вируса. Кроме того, интерфероны потенциируют вирус–индуцированный апоптоз, тем самым ускоряя его и не давая сформироваться многочисленному полноценному вирусному потомству. В клинической практике широкое использование получили такие препараты, как виферон, реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А, вэллферон, гриппферон, лейкинферон. Интерфероногенной активностью обладают некоторые лекарственные растения – арника, мать–и–мачеха, омела белая, кубышка желтая, облепиха сибирская.
Большинство из перечисленных препаратов имеют индекс эффективности, равный 2–3, то есть они способны в 2–3 раза снижать заболеваемость указанными инфекциями. Тем не менее распространение гриппа остается плохо контролируемым процессом. Причинами этой парадоксальной ситуации можно считать высокую контагиозность вирусов, скорость и массовость поражения, выраженную изменчивость антигенных свойств вирусов, часто смешанный характер инфекций, быстро развивающуюся резистентность к препаратам и т.д.
Вакцинация
Вакцина против гриппа содержит вирусные белки (гемагглютинин и нейраминидазу), после попадания которых в организм он воспринимает их как чужеродные и начинается выработка специфических антител [6]. Однако в отличие от естественного инфекционного процесса гриппозные вакцины индуцируют в основном гуморальный иммунитет и очень слабо – клеточный. Кроме того, титр антител достигает уровня, достаточного для защиты от инфекции только через 10–14 дней и достигает максимума приблизительно через 4 недели после вакцинации.
Особенностью всех гриппозных вакцин является то, что они не обеспечивают длительной иммунной защиты. Антитела, образующиеся после вакцинации, сохраняются от 6 до 12 месяцев и постепенно исчезают. Только небольшое их количество остается в циркулирующей крови, но его, как правило, бывает недостаточно для обеспечения длительной иммунной защиты.
Следует отметить также, что антитела, образующиеся после вакцинации специфичны. Индивидуум, вакцинированный, например, штаммом А2, не приобретает иммунитета против инфекции, вызываемой другим вирусным штаммом или вирусом типа В. Кроме того, высокий уровень изменчивости антигенных свойств вирусов ставит под сомнение вакцинопрофилактику. Вирус способен мутировать и изменять свою генетическую основу бесконечно, блокируя каждый медицинский барьер, брошенный на защиту от него.
Гомеопатические средства
Современное развитие медицины диктует необходимость поиска и расширения арсенала лекарственных средств, способствующих повышению эффективности терапии гриппозной инфекции. В этой связи в последнее время специалисты обращают более пристальное внимание на гомеопатические лекарственные средства, имеющие ряд положительных качеств и все шире применяемые на практике не только врачами–гомеопатами, но и врачами других специальностей. Преимуществом гомеопатических препаратов является высококачественное натуральное сырье растительного, животного и минерального происхождения, которое подвергается значительному разведению путем последовательной динамизации, отсутствие противопоказаний и побочных эффектов при их применении [5].
Традиционно в гомеопатической практике для лечения гриппа применяются такие препараты растительного царства, как аконит, белладонна, гельземиум, бриония, эупаториум, а также нозоды [5,13,15].
Аконит – применяется при внезапном начале лихорадки, сопровождающейся ознобом, сильной жаждой и сухостью кожи. Возникает тревожное беспокойство, бред, пронизывающие боли в грудной клетке с затруднением дыхания.
Белладонна – также при внезапном жаре, но с покраснением и потливостью кожи; ощущении пульсации во всем теле, судорожном сухом кашле, высокой чувствительности к свету и шуму.
Гельземиум – препарат номер один для лечения гриппа. Основной препарат эпидемии 1918 года, с успехом применялся при многих других эпидемиях гриппа. Он назначается при медленно текущем гриппе, сопровождающемся тупой болью в задней части головы и головокружением. Тяжесть в конечностях, голове, глазах, словно налиты свинцом; человек чувствует себя слабым, сонным и апатичным, из–за слабости трудно шевелиться. Человек обычно испытывает небольшую жажду (но ее может и не быть вообще).
Бриония – еще один типичный препарат от гриппа, он также применяется при медленно протекающем заболевании, когда полная клиническая картина проявляется только через 6–12 часов от начала заболевания. Покраснение кожных покровов, обильный пот. Жалобы на боли по всему телу, особенно в суставах, ухудшающиеся при малейшем движении, поэтому пациент лежит в постели неподвижно, раздражителен и предпочитает одиночество. У таких людей может быть боль в передней части головы, которая улучшается при давлении на больное место, а также сухой мучительный кашель. Они испытывают сильную жажду холодной воды.
Эупаториум – средство для лечения сильного гриппа, когда кости болят настолько, что кажется, будто они сломаны; мышцы и глаза также могут болеть. Характерны сильная жажда холодной воды и выраженное беспокойство.
Для врача–терапевта, не имеющего опыта применения гомеопатических препаратов, часто бывает затруднительным дифференцировать данные состояния у конкретных пациентов. Поэтому они отдают предпочтение использованию комплексных гомеопатических препаратов, в состав которых входят вышеперечисленные растительные вещества. К таким комплексным препаратам относятся «Афлубин», «Гриппхель», «Инфлюцид», хорошо зарекомендовавшие себя при лечении гриппа и ОРВИ. Сходные составы имеют «Антигриппин», «ЭДАС–903», «Сандра» и др.
Гомеопатические нозоды – специфические лекарственные препараты, изготовляемые из патологических выделений, измененных органов и тканей животных и человека, из инактивированных культур микроорганизмов. После соответствующей обработки исходных веществ (стерилизации, проверки на стерильность, последовательного разведения и динамизации) получаемые нозодные препараты не являются вирулентными [1,4,5].
Нозоды применяются согласно симптоматической схожести (на основе принципа подобия), анамнестико–этиологической схожести (после перенесенного заболевания), согласно изотерапевтическому принципу, т.е. при тех заболеваниях, из продуктов которого они получены.
Основными гомеопатическими нозодами при лечении гриппозной инфекции являются Influenzinum, Oscillococcinum, Gripp–Nosode–Injeei [13,15].
Инфлюэзинум – изготовляется ежегодно из вакцинальных штаммов вируса гриппа, рекомендованных ВОЗ. Обычно  в первые часы развития заболевания назначаются 2 дозы с интервалом между приемами 2 часа. Многолетний опыт использования данного нозода (150 лет) свидетельствует о том, что после приема инфлюэзинума симптомы заболевания подвергаются обратному развитию [8,13,15]. В редких случаях течение заболевания требует назначения дополнительного гомеопатического препарата. Данный препарат может также применяться как в комплексной терапии различных постгриппозных осложнений, так и с профилактической целью. Эффективность превентивной терапии по данным 10–летнего наблюдения, проводимого Французским гомеопатическим обществом, составляет 90% [13].
Биотерапевтическое средство – Оциллококцинум – был испытан Джозефом Роем во Франции во время пандемии Испанского гриппа 1918–1919 гг. и описан в 1925 году. Сырьем для производства Оциллококцинума служит экстракт печени и сердца барбарийской утки, приготовленный особым способом и динамизированный по гомеопатической технологии [1,4,5].
Эффективность действия препарата подтверждена данными трех клинических испытаний, проведенных в соответствии с нормами GCP в ведущих профильных клиниках Франции и Германии [15]. Особое внимание обращали на динамику 5 основных симптомов – озноб, головная боль, разбитость, поясничная и артикуляционная боль. В ходе проведенных исследований, в которых принимали участие более 600 пациентов, было установлено, что прием препарата в ранние сроки заболевания позволяет полностью ликвидировать основные симптомы гриппа у 80% пациентов, принимающих Оциллококцинум. В группе больных, принимавших плацебо, основные симптомы гриппа подверглись обратному развитию менее чем у половины больных (у 47%). Уже через 4 дня у 55% пациентов в группах, принимающих препарат Оциллококцинум, произошло существенное снижение температуры до нормальных значений. В контрольных группах аналогичный результат был получен лишь у 26% больных.
Мощное терапевтическое действие и достоверные клинические данные позволили не только зарегистрировать препарат, но и сделать его патентованным. Оциллококцинум имеет опыт применения более 40 лет в Европе. На территории России Оциллококцинум был зарегистрирован в 2002 году. Клинические испытания препарата проводились на базе Российской медицинской академии последипломного образования. За относительно короткий срок применения признан лучшим противопростудным и противогриппозным средством в России в 2003–2005 гг.
Оциллококцинум может применяться как для профилактики гриппозной инфекции, так и как средство терапии самого заболевания. С профилактической целью следует принимать 1 дозу препарата в неделю. При первых симптомах заболевания необходимо применять Оциллококцинум 2–3 раза с интервалом в 6 часов. При выраженной стадии заболевания следует принимать по 1 дозе препарата утром и вечером в течение 1–3 дней.
Несомненным подтверждением преимущества при использовании препарата Оциллококцинум может являться и тот факт, что его можно назначать всем, в том числе и лицам из группы «риска» (детям, беременным женщинам, людям пожилого возраста). Он не имеет побочных эффектов и противопоказаний, вполне совместим с другими лекарственными средствами.
Гомеопатический препарат Грипп–нозод–инъель предназначен в большей степени для лечения постгриппозных осложнений – постинфекционной астении, полисинусита, затяжного ларинготрахеита, бронхита, пневмонии. Данный препарат обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, иммунокорригирующим действием, однако применение препарата не рекомендуется при остром состоянии из–за кратковременного повышения температуры тела в начале лечения.
Использование нозодов по принципу актуальной этиологической схожести делает их понятными и удобными для ежедневной терапевтической практики врача–аллопата. А высокая терапевтическая эффективность и относительная безвредность делают их препаратами выбора на ближайший эпидемический сезон.
Заключение
Опыт лечения и профилактики гриппа с помощью большинства известных препаратов показал, что данные средства позволяют снизить заболеваемость, однако не способны обеспечить радикальную защиту от гриппозной инфекции. Несмотря на современные достижения вирусологии, иммунологии и фармакологии, разнообразие препаратов различного механизма действия грипп остается серьезной медико–социальной проблемой для большинства стран мира. Актуальной остается задача обеспечения пациентов своевременной, адекватной и эффективной терапевтической помощью с использованием всего арсенала имеющихся средств.


Литература
1. Агеева Т.К. Гомеопатические лекарственные средства животного происхождения. – М., «Гомеопатическая медицина», 2001. – с. 168–169.
2. Гасанов Т.М. Новые возможности лечения гриппа и простудных заболеваний. – Ж. «Посольство медицины». – 2006. – № 9.
3. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. – М., «ГЭОТАР–Медиа», 2006. – с. 227–247.
4. Жулиан О.А. Материя медика нозодов. – М., «Арнебия», 2003. – с. 136.
5. Иванов А.П. Materia Medica, история и практика использования биотерапевтических средств (нозодов, саркодов и органопрепаратов) в гомеопатической и интегративной медицине. – Одесса, «Астропринт», 2002. – с. 246–248.
6. Киселев О.И., Маринич И.Г., Сомнина А.А. Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. – СПб., 2004. – 224 с.
7. Киселев О.И. «Птичий след» человеческого гриппа. – Ж. «Наука и жизнь». – 2006. – № 4.
8. Кларк Дж. Словарь практической Materia Medica. – М., «Гомеопатическая медицина». – 2000. – т. 6. – стр. 285.
8. Малышев Н.А., Селькова Е.П., Стеблюкова И.А., Смагулов К.З. Применение препарата Афлубин в комплексном лечении и неспецифической профилактике гриппа и острых респираторных болезней. – Метод. реком. для врачей. – М., 2004.
9. Осидак Л. В., Афанасьева О. И., Дриневский В. П. и др. Новые средства лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. – Ж. «Лечащий врач». – 2004. – № 10.
10. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей// Пособие для врачей. – М., 2001.
11. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционные болезням у детей. – М., 1998. – с. 163–172.
12. Ferly P. et al. A controlled trial of a homeopathic preparation in the treatment of influenza–like syndrome. – J. «British Journal of Clinical Pharmacology». – 1989. – Vol. 29, № 3.
13. Neustaedter R. Alternative treatment and prevention. – North Atlantic Books, 2004.
14. Papp R. et al. Oscillococcinum in patients with influenza like syndromes: a placebo–controlled double–blind evaluation. – J. «British Homeopathic Journal». – 1998. – Vol.87, № 4.
15. Perko S.J. Facts on the flu by homeopathy today staff. – J. «Homeopathy Today». – 2005. – Vol. 25, № 6 – p.34.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak