ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 03.07.1998 стр. 10
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1998. №13. С. 10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПТИЧЕСКОГО СИНДРОМА: ДАННЫЕ ВОСЬМИ АКАДЕМИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ

О. Хабиб
O. Habib

В США ежегодно регистрируют приблизительно 500 тыс. случаев сепсиса, смертность варьирует от 20 до 50%. Сепсис является главной причиной смерти больных отделений интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает 13-е место в общем списке причин смерти. Более того, частота сепсиса в последние годы растет, что связано с широким использованием иммунодепрессантов и инвазивных процедур.
   В целях изучения эпидемиологии синдрома сепсиса (СС) было предпринято проспективное исследование (январь 1993 г. – апрель 1994 г.; 12 759 больных; 1,7 млн койко-дней и 244887 поступлений больных за период наблюдения) на базе восьми высокоспециализированных медицинских центров США.

Методы

   В исследование, предусматривающее 5-месячное наблюдение после выписки, были включены произвольно выбранные больные из блоков интенсивной терапии (БИТ); все больные, имевшие положительную гемокультуру; все больные, получавшие новые лекарственные препараты; все умершие в реанимационных отделениях и БИТ. В отличие от предыдущих данное исследование не было ограничено БИТ. Авторы руководствовались классификацией, отражающей в порядке нарастания физиологическую реакцию организма на вторжение возбудителя: системная воспалительная реакция ® сепсис ® тяжелый сепсис ® септический шок. СС, определенный авторами исследования как нарушение органной перфузии вследствие системного ответа организма на инфекцию, занимает промежуточное положение между тяжелым сепсисом и септическим шоком. Диагноз СС ставили при наличии положительной гемокультуры или же сочетания гипертермии, тахипноэ, тахикардии, инфекции, подозреваемый на основании клинических данных, с одним из семи диагностических критериев сепсиса. Количество ежегодно ожидаемых случаев сепсиса определяли исходя из количества наблюдаемых случаев, периода наблюдения и отношения выборки к общему числу больных.

   Результаты

   За период наблюдения было документировано 1342 случая СС, экстраполированный уровень больничной заболеваемости составил 2,0 ± 0,16 на 100 больных или 2,8 ± 0,17 на 1000 койко-дней.
   41% случаев СС приходился на общие отделения, причем у 30% этих больных получена отрицательная гемокультура и только у 11% – положительная; 59% случаев СС имели место в БИТ, частота СС в них составила 10%. 28-дневная смертность (по шкале АРАСНЕ) составила 31%, по результатам других исследований – 35% среди пациентов БИТ. Уровень смертности за 5-месячный период составил 45%.
   В охваченных исследованием медицинских центрах частота СС различалась в пределах трех порядков, что отчасти объясняется особенностями контингента больных (например, преобладание больных группы риска; специализация центра на трансплантации легких); в некоторых случаях заболеваемость значительно различалась между отделениями одной клиники. Заболеванию сепсисом подвержены преимущественно больные с обилием сопутствующей патологии (характерный клинический профиль) и больные преклонного возраста (демографический профиль)
   Приводятся сравнительные характеристики с двумя другими известными исследованиями. Во французском исследовании частота сепсиса в отделениях интенсивной терапии крупных клиник варьировала от 9% до 10,3%. У Rangel-Frausto по результатам проспективного исследования заболеваемости сепсисом в БИТ и трех общих палатах специализированной клиники частота сепсиса составляла 16 – 260 случаев на 1000 койко-дней (в зависимости от специализации БИТ и наличия/отсутствия внутрибольничной инфекции). В небольшом (92 больных) голландском исследовании зарегистрировано 1,36 случая сепсиса на 100 больных, или 1,06 – на 1000 койко-дней.
   Септический шок (по определению – расстройство микроциркуляции и органной перфузии, проявляющееся на одной из стадий резким падением АД; в данном исследовании шок диагностировали по признаку острого развития артериальной гипотензии в строгом временном промежутке от 6 ч развития СС до конца первых суток заболевания) был зарегистрирован у 25% больных. Оказалось, что почти у половины больных септический шок развивался через 28 дней после начала СС. По данным предыдущих исследований, септический шок развивался у 23 – 50% больных, но в них не определялись временные рамки развития гипотензии. У больных наблюдали весь спектр характерных для септического шока состояний: респираторный дистресс-синдром, острая печеночная недостаточность, ДВС-синдром и др. Развитие СС значительно продлевало период пребывания больного в стационаре.
   По данным микробиологических исследований, в большинстве случаев сепсис вызван грамположительной флорой. Однако у инфекционных больных без гематогенной диссеминации, но с микробиологически подтвержденным наличием инфекции преобладали грамотрицательные микроорганизмы. У этих больных сепсис сопровождался системной воспалительной реакцией. Поскольку развитию СС и септического шока предшествуют сепсис и системная воспалительная реакция, то, определив критерии, можно будет прогнозировать вероятность развития заболевания для каждого больного. Диагностирование СС – сложный процесс. Уровень заболеваемости очень “чутко реагирует” на относительно незначимые различия в диагностических критериях и интерпретации состояния больного врачом. В данном исследовании было выбраковано 10-15% диагнозов, и это несмотря на жесткие диагностические критерии, тщательную подготовку персонала и постоянный контроль. В повседневной практике ложные диагнозы ставятся значительно чаще.
   Знание эпидемиологии СС чрезвычайно важно в условиях современной медицины, когда в распоряжении врачей имеются очень эффективные, но дорогие терапевтические технологии. Для рационального применения новых технологий центрам интенсивной терапии необходимо структурно прогнозировать предполагаемое количество случаев сепсиса (сколько и в каких отделениях), а также определить контингент больных, которым помогут новые виды лечения.
   Частота развития СС определяется демографическим и клиническим профилем больных, поэтому даже в близких по профилю клиниках частота СС может значительно варьировать. Дальнейшие исследования следует посвятить выявлению контингента больных, наиболее подверженных СС, а также тех, кто максимально выиграет от проведенного лечения.

Комментарии

   Поскольку в центрах, участвовавших в исследовании, преобладали тяжелые больные, имела место внутрибольничная инфекция и анализ не ограничивался БИТ, то полученная частота сепсиса – 2/100 – оказалась выше, чем в других исследованиях. У 30% больных из общих отделений (41% всех случаев СС) не удалось выделить возбудителя; у 28% выявлена грамположительная флора, что совпадает с данными Центра по контролю и профилактике заболеваний (20 лет назад преобладали грам-отрицательные микроорганизмы). Уровень смертности и частота развития септического шока аналогичны данным других исследований.
   В докладе, посвященном контролю нозокомиальных инфекций, указано, что на 37,7 млн госпитализаций приходится 2,1 млн. случаев внутрибольничных инфекций и 77 000 связанных с ними смертельных исходов. Наибольшее число случаев внутрибольничных инфекций и летальных исходов приходится на пациентов БИТ. Так, по результатам исследования Fagon, нозокомиальная пневмония в 27% случаев заканчивается летально, а вероятность летального исхода у заболевших увеличивается в 2 раза. Определяющими факторами являются входные ворота инфекции, этиология и степень устойчивости возбудителя к антибиотикам.
   Практические рекомендации для врачей:
   – в сомнительных случаях следует помнить о сепсисе, поскольку в настоящее время его частота увеличилась;
   – необходимо иметь в виду, что на сегодняшний день сепсис чаще обусловлен грамположительными микробами ;
   – в максимально ранние сроки начинать эмпирическую антибиотико-терапию у больных, имеющих клиническую картину сепсиса (по данным Kreger и соавт., ранняя антибактериальная терапия снижает частоту развития септического шока и летальность на 50%).

Литература:

Sands KE, Bates DV, et al. Epidemiology of Sepsis Syndrome in 8 Academic Medical Centers. JAMA 1997;278:234–40.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ И НЕИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ

Л. Грачева
L. Gracheva

Увеличение заболеваемости туберкулезом частично связано с эпидемическим распространением инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Внелегочные локализации туберкулеза наиболее часты среди ВИЧ-инфицированных больных и коррелируют с тяжестью иммунодепрессии; они составляют 20% всех туберкулезных инфекций. Частота туберкулезных менингитов (ТМ) достигает 10% от всех случаев заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных. ТМ представляет непосредственную угрозу жизни больных (летальность порядка 40%) и своевременность диагностики является решающим фактором прогноза.
   В сравнительном ретроспективном исследовании Ph. Bossi и соавт. представлены особенности клиники, течения, лабораторных и сканографических данных при ТМ у пациентов, инфицированных и неинфицированных ВИЧ.
   ТМ был первым инфекционным проявлением СПИДа у 62,5% больных (по данным литературы, у 50 – 95% пациентов). Тяжелая иммуносупрессия остается основным фактором, благоприятствующим развитию данной инфекции. У всех ВИЧ-позитивных пациентов уровень CD4-лимфоцитов был ниже 400/мм3. У ВИЧ-негативных больных в качестве предшествующей патологии часто отмечены рак, хроническая почечная , сердечная или легочная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм или длительная кортикостероидная терапия.
   Клинические проявления менингита выражались лихорадкой, менингеальными симптомами, очаговой неврологической симптоматикой, головными болями и нарушениями сознания; они были идентичны таковым при менингитах нетуберкулезной этиологии и достоверно не различались в группах ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных. Не выявлено достоверной разницы в частоте других сопутствующих локализаций туберкулезного процесса, составляющих, по данным литературы, 50 – 70% случаев.
   В ликворограмме определялось повышенное содержание белка, пониженное – сахара, увеличение цитоза преимущественно за счет лимфоцитов, также без достоверной разницы между группами. В гемограмме у ВИЧ-позитивных пациентов чаще отмечались лейкопения и ускорение СОЭ, что, однако, часто наблюдается при ВИЧ-инфекции без туберкулеза. Изменения на сканограмме (абсцессы, вентрикуломегалия) наблюдались с частотой 50% в обеих группах.
   Неотложную первичную противотуберкулезную терапию проводили четырьмя (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) или тремя (изониазид, рифампицин, этамбутол) препаратами. Летальность составила порядка 40% в обеих группах. Не было выявлено никаких корреляций между летальностью и клинической симптоматикой, лабораторными и сканографическими данными и характером терапии, включая применение кортикостероидов.
   Таким образом, клинические характеристики могут оказать умеренную помощь в диагностике ТМ, причем не отмечается существенной разницы в клинической картине у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных. Выявление других локализаций туберкулезного процесса, наблюдаемое в половине случаев, способствует более ранней диагностике. При установлении диагноза необходимо экстренное начало противотуберкулезной терапии тремя или четырьмя препаратами. Краткосрочный прогноз заболевания сходный для ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов, тогда как среднесрочный прогноз существенно хуже для больных с развернутыми формами СПИДа. В целом, по мнению авторов, наличие ВИЧ-инфекции оказывает умеренное влияние на клинические и лабораторные проявления туберкулезного менингита.   

Литература:

Bossi Ph, et al. Meningites tuberculeuse: comparaison clinique, biologique et scanographique entre des patients infectes ou non par le VIH. Presse Med 1997;26:844–7.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak