ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 03.04.1997 стр. 16
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1997. №7. С. 16

КОМБИНАЦИЯ ЗИДОВУДИНА И ДИДАНОЗИНА УВЕЛИЧИВАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ВИЧ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HERPES ZOSTER АЦИКЛОВИРОМ И ПРЕДНИЗОНОМ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ КОМБИНАЦИЯ ЗИДОВУДИНА И ДИДАНОЗИНА УВЕЛИЧИВАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ВИЧ

В. Панферов
V. Panferov

Лечение, начинающееся комбинацией зидовудина ([АЗТ] ретровира) и диданозина ([ддI] видекса), более эффективно, чем лечение только зидовудином для замедления прогрессирования клинических проявлений заболевания и продления жизни инфицированных ВИЧ больных. Так утверждают авторы статьи, посвященной результатам международного многоцентрового проводимого с помощью двойного слепого метода контролируемого исследования.
Они выявили 180 инфицированных ВИЧ-1 больных (162 мужчины и 18 женщин), лечившихся менее 4 нед зидовудином и имевших содержание клеток CD4 менее 300/мм3. Эти больные были произвольно включены в одну из трех групп лечения:

Одна группа из 60 больных (средний возраст 37 лет) принимала зидовудин по 200 мг три раза в день плюс плацебо (группа монотерапии).

Вторая группа (n = 61; средний возраст 36 лет) получала зидовудин в той же самой дозе плюс диданозин по 100 мг два раза в день.

Третья группа (n= 59; средний возраст 36 лет) принимала зидовудин в той же самой дозе плюс залцетабин ([ддС] хивид) по 0,75 мг три раза в день.

 

Через 72 нед у больных из групп, лечение в которых проводили комбинацией препаратов, наблюдалось одинаковое содержание клеток CD4, но оно было выше, чем в группе монотерапии.
Через 4 года после включения первого больного в исследование анализ данных о 154 оцениваемых больных показал, что у 51 больного, леченного зидовудином и диданозином, смогли предотвратить в течение более продолжительного времени развитие явлений, указывающих на наличие СПИДа, и они прожили дольше, чем 51 больной, принимавший один только зидовудин и 52 больных, получавших лечение зидовудином и залцитабином.
Частота и тяжесть возникновения побочных явлений были одинаковыми в этих трех группах.

Литература:


Schooley RT, Ramirez-Ronda C, Lange JMA, et al. Virologic and immunologic benefits of initial combination therapy with zidovudine and zalcitabine or didanosine compared with zidovudine monotherapy. J Infect Dis 1996;173:1354-66.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

О. Хабиб
O. Habib

Неврологические осложнения (НО) ВИЧ-инфекции могут быть как вызваны самим ретровирусом, так и обусловлены дисфункцией иммунной системы. Речь идет не только об известных оппортунистических инфекциях, поражающих мозг [токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия и криптококковый менингит], но также и о комплексной СПИД-деменции, вызываемой самим ВИЧ, и поражении периферической нервной системы, например генерализованной нейропатии. В статье приводятся основные патогенетические механизмы этих заболеваний и соответствующие им на практике диагнозы.
Классификация. Предлагаются две взаимодополняющие классификации: патогенетическая и топическая.
Патогенетическая классификация:

Нарушение иммунорегуляции

Аутоиммунные заболевания (ранняя и средние стадии ВИЧ-инфекции): острый энцефалит, нейропатии; подострые и хронические идиопатические демиелинизирующие нейропатии; SD-подобные заболевания.

Обусловленные иммуносупрессией оппортунистические инфекции/ неоплазии (поздняя стадия ВИЧ-инфекции): церебральный токсоплазмоз; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ); первичная лимфома (ПЛ) ЦНС; цитомегаловирусные энцефалиты, полирадикулопатии, множественные мононевриты.

Заболевания, вызванные ВИЧ: комплексная СПИД-деменция; дистальная сенсорная полинейропатия.

Вторичные состояния

Метаболические/токсические: гипоксические энцефалопатии; передозировка наркотиков; нуклеозидные нейропатии; зидовудиновые нейропатии.

Психические расстройства: реактивный психоз, депрессия.

 

В топической классификации перечисляются поражения, характерные для различных отделов ЦНС (оболочки, головной и спинной мозг) и периферической нервной системы (нервные окончания и корешки, мышцы).
НО ВИЧ-инфекции определяются степенью повреждения иммунной системы: на ранних стадиях аутоиммунными реакциями, на поздних - дефицитом клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов CD4 и макрофагов), токсическими осложнениями в связи с приемом лекарств, метаболическими расстройствами, выработкой цитокинов.
Cryptococcus neoformans вызывает менингит (субарахноидальное пространство хорошая среда для роста грибков). Toxoplasma gondii поражает серое вещество, образуя гематогенные абсцессы в диэнцефальных отделах и коре. Вирус JS, вызывающий ПМЛ, поражает олигодендроциты, являясь причиной демиелинизации белого вещества. Различные патогены имеют свои мишени в ЦНС и наносят характерные повреждения; анатомическая локализация возникающих вследствие этого заболеваний, равно как и их симптоматика, предсказуема.
Заболевания ЦНС в большинстве случаев появляются в поздней стадии. Энцефалопатия в начальной стадии острой ВИЧ-инфекции напоминает постинфекционные аутоиммунные заболевания, и причина ее пока неясна. Второй тип предположительно аутоиммунного поражения мозга, напоминающего рассеянный склероз, как патологически, так и по реакции на лечение кортикостероидами описан как средняя фаза системной ВИЧ-инфекции. Но эти заболевания редки. С прогрессированием иммуносупрессии и снижением числа лимфоцитов CD4 резко возрастает количество НО. С учетом анатомии неврологических дефицитов и симптоматики выделены следующие группы: 1) головная боль (ГБ) или менингеальные симптомы; 2) очаговые симптомы; 3) не локализованная церебральная/моторная дисфункция; 4) миелопатия
Головная боль. При отсутствии явных очаговых симптомов ГБ может свидетельствовать о наличии очагового/множественного мелкоочагового паренхиматозного поражения в "немой" зоне. При отсутствии таких поражений ГБ чаще всего либо обусловлена менингитом, либо является так называемой ВИЧ-ГБ. Основным возбудителем менингита является C. neoformans, неврологическая симптоматика может быть минимальной, доминируют недомогание, повышенная температура, ГБ. В ликворе могут отмечаться нормальный уровень глюкозы, слегка повышенное количество белка, небольшой плеоцитоз. Поэтому необходимо прицельно искать в ликворе либо криптококков, либо антиген.
Предполагают, что причиной второго типа менингита - асептического - является ВИЧ. Течение острое или хроническое, основной симптом - ГБ, иногда явления менингизма. Характерен мононуклеарный плеоцитоз, в ликворе обнаруживают 20 и более клеток в 1 мл у больных со сниженным количеством лимфоцитов СD4. Причина ВИЧ-ГБ не совсем ясна. В некоторых случаях ГБ является индикатором общей инфекции, иногда вызвана цитокинами, действующими на сосуды и другие чувствительные краниальные структуры. Причиной менингита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть и микобактерии туберкулеза.
Очаговые поражения ЦНС. Чаще всего наблюдаются церебральный токсоплазмоз, ПЛ ЦНС, ПМЛ. Клиническая симптоматика, данные компьютерной томографии (КТ), а также результаты пробного лечения и биопсии мозга позволяют быстро и точно поставить диагноз токсоплазмоза и ПЛ ЦНС. Для всех трех состояний характерны симптомы поражения полушарий (гемипарез, афазия, апраксия, гемианестезия, гомонимная гемианопсия) и нехарактерны поражения ствола и мозжечка. Для токсоплазмоза характерно быстрое развитие поражений - в течение нескольких дней от начала заболевания, ПМЛ развивается медленно, в течение нескольких недель, лимфома занимает промежуточное положение. Церебральный токсоплазмоз протекает с нарушениями сознания, высокой температурой, ГБ; иногда картина генерализованного энцефалита маскирует очаговые симптомы. На компьютерной томограмме у больных токсоплазмозом и ПЛ определяются очаговые поражения, окруженные зоной отека. Характерно контрастное усиление - более четкое в виде кольца при токсоплазмозе и более диффузное при лимфоме. При токсоплазмозе абсцессы обычно обнаруживают в сером веществе диэнцефальной области и коры, лимфома поражает глубинные отделы мозга - чаще всего прилежащее к желудочкам белое вещество. При ПМЛ очаги поражения не похожи на таковые при токсоплазмозе или лимфоме, их обнаруживают в подкорковом белом веществе, более четкие изображения получают посредством ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), очаги определяются и в Т1-, и в Т2-режимах (в отличие от СПИД-деменции, при которой пораженные подкорковые волокна определяются только в Т2-режиме). Обнаруженные с помощью КТ/ЯМР изменения соответствуют имеющемуся очаговому неврологическому дефициту (при СПИД-деменции такого соответствия не наблюдают).
Другими возможными причинами очаговых поражений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, туберкулезные абсцессы мозга, демиелинизация или васкулит, вызванные вирусом Herpes zoster. Диагноз уточняют с помощью биопсии мозга или по характеру поражений в других органах (легкие, кровь).
Неочаговые поражения ЦНС. Метаболические и токсические энцефалопатии, микроваскулярные поражения при сепсисе и ДВС, диссеминированные микроинфекции (энцефалитиды, чаще всего ЦМВ), энцефалитическая форма токсоплазмоза с множеством микроскопических повреждений, а также криптококковый менингит могут протекать с нарушением сознания. Легкая инфекция ЦМВ с образованием микроглиальных узелков и случайные ЦМВ-включения, обнаруживаемые на аутопсиях, обычно не дают клинической симптоматики. Поставить диагноз трудно, так как клинические симптомы и данные КТ неспецифичны. Ключом к диагнозу может быть низкая сывороточная концентрация натрия.
Комплексная СПИД-деменция и ВИЧ-инфекция ЦНС. Этот синдром еще называется ВИЧ-1-ассоциированным когнитивно-моторным комплексом. Подкорковая деменция сопровождается скованностью, расстройством когнитивных функций и моторного контроля. Вначале больные испытывают затруднения с концентрацией и скоростью мышления, вербализацией, жалуются на забывчивость, теряют мысль на середине при чтении. Моторные нарушения выявляются только при замедлении движений конечностей и глаз. В дальнейшем нарастает психомоторная деградация, усугубляется расстройство моторных (тетрапарез, патологические рефлексы) и когнитивных функций. Спастически-атаксическому нарушению походки и гиперрефлексии гистологически соответствует вакуолярная миелопатия. На этой стадии при ЯМР-исследовании практически всегда отмечают атрофию мозга и диффузное/мелкоочаговое поражение белого вещества и базальных ядер. В ликворе определяется повышенная концентрация суррогатных маркеров активации иммунной системы, включая b2-микроглобулин и неоптерин. Повышенная концентрация этих маркеров в ликворе не патогномонична для СПИД-деменции, поскольку наблюдается и при оппортунистических инфекциях, и при ПЛ, но при отсутствии этих состояний считается признаком СПИД-деменции.
Эпидемиология. Комплексная СПИД-деменция развивается на поздних стадиях инфекции ВИЧ-1 на фоне выраженной иммуносупрессии. По проспективным данным многоцентрового когортного исследования, после 5-летнего периода заболеваемость СПИД-деменцией составляет 7,3 на 100 человеко-лет, если количество клеток СD4 не превышает 100, 3 на 100 человеко-лет, если число клеток CD4 составляет 101 - 200, и 0,5 на 100 человеко-лет, если число клеток СD4 - 500 и более. Наличие СПИД-деменции предвещает скорый летальный исход: по данным клинических исследований, смертность среди 97 больных СПИДом II - IV стадии за 6 мес составила 67%, что почти в 3 раза превышает смертность при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
Патогенез. Уже на ранних стадиях системной ВИЧ-инфекции головной мозг, мягкие оболочки подвергаются воздействию вируса, что сопровождается иммунным ответом в пределах головного мозга. И вирусная агрессия, и иммунные реакции являются метастатическими, так как представляют собой транслокацию инфицированных вирусом клеток организма и иммунных клеток из системной циркуляции в мозг. Последующее развитие событий определяется двумя факторами: 1) эффективностью иммунной защиты, т.е. степенью подавления репликации вируса в пределах головного мозга (СПИД-деменция и ВИЧ-энцефалит развиваются далеко не у всех больных с высокой виремией); 2) появлением тропных к макрофагам генетических вариантов вируса (хорошая репликация в макрофагах и родственных клетках и плохая - в клетках лимфоцитарного ряда). Возможно, что в развитии поражений мозга играет роль и специфическая адаптация вируса к макрофагам и микроглии мозга. Это наблюдение соответствует гистологическим находкам: продуктивное воспаление захватывает в основном макрофаги и микроглию, приводя к полиядерно-клеточному энцефалиту. ВИЧ поражает также астроциты (при этом выделяется продукт регуляторного гена nef, а не продукт структурного гена или новое поколение вирусов), эндотелиальные клетки и нейроны. Предполагают, что инфицирование макрофагов и микроглии включает иммунопатологические процессы, так или иначе обусловливающие нейротоксический эффект. Токсичностью обладают наружный гликопротеин ВИЧ gp120, продукты регуляторных генов nef и tat. Иммунные реакции на вирус (особенно неэффективные) могут тоже активировать продукцию нейротоксинов. Оба вида токсичности - вирогенная и иммуногенная - постоянно активируются цитокинами, которые в свою очередь тоже включают различные нейродегенеративные механизмы (N-метил-D-аспартат-рецепторы, продукцию окиси азота и др.).
Лечение. С учетом патогенеза СПИД-деменции основными направлениями являются: 1) антивирусная терапия как способ вторичной профилактики и лечения; 2) лечение токсических проявлений.
Серией исследований доказано, что зидовудин можно использовать и как терапевтическое, и как профилактическое средство у больных СПИД-деменцией и ВИЧ-1-инфекцией головного мозга. Вопрос оптимальной дозировки остается открытым, так как только в одном проспективном исследовании высокие дозы (1000 и 2000 мг в день) оказались эффективнее плацебо (функциональное улучшение) при лечении симптоматической СПИД-деменции.
Эффективность других нуклеозидных препаратов, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы и других противовирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции мозга должным образом не проверена.
Таким образом, у клиницистов нет четких руководств для лечения больных, резистентных или не толерантных к зидовудину. Вспомогательное лечение с целью ослабления токсических проявлений и дисфункции подразделено на три вида: а) иммуносупрессия при иммунопатологических реакциях; б) использование нейропротекторов; в) компенсаторное воздействие на нейронные системы. Эти стратегии сейчас проверяются в клинических испытаниях.
Нейромышечные осложнения вызываются теми же патогенетическими механизмами. Заболевания периферической нервной системы - подострые или хронические демиелинизирующие нейропатии - возникают в основном вследствие аутоиммунных нарушений. Эти нейропатии чаще всего развиваются в клинически латентную стадию и похожи на обычные, хотя количествово клеток в ликворе выше и восстановление после лечения менее успешное.
Лечение - то же: кортикостероиды, переливание плазмы, внутривенное введение глобулинов. Поражение нейромышечной системы оппортунистическими инфекциями нехарактерно, исключение составляет ЦМВ, вызывающий подострую прогрессирующую восходящую (от люмбосакрального уровня) полирадикулопатию с выраженным болевым синдромом; в ликворе выявляют плеоцитоз с патогномоничным для ЦМВ преобладанием нейтрофилов. Важна ранняя диагностика, так как своевременное лечение значительно улучшает прогноз. На ранних стадиях течение доброкачественное (аутоиммунный васкулит), на поздних - развивается тяжелый мононеврит. Наиболее частые виды нейропатии - дистальная, аксональная (преимущественно сенсорные); они могут протекать очень тяжело, сопровождаться болезненными дизэстезиями при относительно сохранных мышечной силе и проприоцептивной чувствительности.

Литература:


Price RW. Neurological complications of HIV infection. Lancet 1996;348:445-52.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HERPES ZOSTER АЦИКЛОВИРОМ И ПРЕДНИЗОНОМ

W. Hart

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролированном исследовании R. Whitley и соавт. изучили влияние терапии ацикловиром и преднизоном на ликвидацию поражений, хронической боли и качество жизни (возвращение к нормальной активности, непрерывный сон, прекращение использования анальгетических препаратов) при инфекции Herpes zoster. Участниками исследования были иммунокомпетентные взрослые в возрасте старше 50 лет, у которых локализованная кожная везикулезная сыпь, клинически соответствующая инфекции Herpes zoster, наблюдалась в течение не более 72 ч до начала исследования. Диагноз был подтвержден выделением вируса Varicella zoster из культуры ткани и при серологическом исследовании. 208 пациентов получали лечение по одной из следующих схем: 1) ацикловир и преднизон; 2) ацикловир и "преднизон"-плацебо; 3) преднизон и "ацикловир"-плацебо; 4) "ацикловир"- и "преднизон"-плацебо. Ацикловир больные получали перорально в дозе 800 мг 5 раз в день в течение 21 дня; преднизон - также перорально по 60 мг в день в дни с 1-го по 7-й, по 30 мг в день - с 8-го по 14-й и по 15 мг в день - с 15-го по 21-й день. Одновременно оценивали две схемы лечения с использованием факториала 2 x 2. Пациентов наблюдали ежедневно в первые 28 дней и затем ежемесячно в течение полугода. Анализ был проведен по принципу "намерение излечить". В группе получавших ацикловир и преднизон время образования струпьев и излечения было ускорено по сравнению с группой получавших 2 плацебо - в 2,27 раза (95% интервал достоверности - ИД - от 1,46 до 3,55) для полного образования струпьев и в 2,07 раза (95% ИД от 1,26 до 3,38) для излечения. У больных, принимавших ацикловир и преднизон, также быстрее прекращались явления острого неврита, восстанавливался непрерывный сон, они быстрее возвращались к нормальной активности и переставали принимать анальгетические препараты, чем больные, получавшие плацебо. По такому показателю, как разрешение боли в течение 6 мес после начала заболевания, между группами не было значимых различий. Никаких значимых клинических или лабораторно выявляемых неблагоприятных последствий лечения ни в одной из групп не наблюдалось. Результаты данного исследования со всей очевидностью показывают, что комбинация преднизона с ацикловиром дает благоприятный эффект при инфекции Herpes zoster у относительно здоровых людей в возрасте старше 50 лет. Добавление ацикловира и преднизона существенно ускоряло время появления первых признаков заживления кожных поражений, однако более значимый эффект наблюдался в отношении времени возвращения к нормальной активности, прекращения использования анальгетических препаратов и восстановления непрерывного сна.
Необходимо, однако, помнить, что лечение преднизоном может быть назначено только относительно здоровым пожилым пациентам, не страдающим остеопорозом, сахарным диабетом или гипертензией.

Литература:

Whitley RJ, Weiss H, Ghann JW Jr, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;125:376-83.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ

Е. Потешных
E. Poteshnykh

Достижения в области профилактики ВИЧ. Основа профилактики - вмешательство, направленное на группы повышенного риска (ГПР).
Для всех ГПР такое вмешательство имеет несколько стратегий: ВИЧ-тестирование и консультирование; специальные просветительские программы; обучающие программы для медицинских и профессиональных работников; службы медицинского, социального и психического здоровья для инфицированных.
Кроме того, для гомосексуалистов: специальные профилактические программы для работающих в барах, публичных домах и других заведениях; телефонная горячая линия.
Для использующих наркотики внутривенно (ИНВ): обеспечение доступности стерильных игл и шприцев; поддерживающие лечебные программы, включая химиотерапию.
В Австралии (5833 случая на март 1995 г.), как и в Новой Зеландии, практически остановлена потенциальная эпидемия ВИЧ среди ИНВ и значительно уменьшилась передача инфекции через гомосексуальные контакты.
В Европе (141 358 случаев на март 1995 г.) остановлен рост числа случаев гомосексуальной/бисексуальной передачи, но растет число случаев передачи ВИЧ среди ИНВ и гетеросексуалов. Однако тенденции для отдельных стран сильно варьируют. Благодаря внедрению принципов уменьшения наносимого вреда и медикации вместо криминализации значительно снижен уровень инфицирования среди ИНВ в Амстердаме (с 10 до 3% в год), Милане (1,6% против 6,1%) и других городах.

Год диагностирования

Заболеваемость СПИДом среди взрослых и

подростков. Европейский регион.


В Канаде (11 192 случая на апрель 1995 г.) стабильно низок уровень инфицирования среди гомосексуалистов, но необходимо усилить профилактику среди бисексуалов и подростков-гомосексуалистов. Как и в других странах, распространение ВИЧ среди ИНВ сильно варьирует в разных регионах страны.
В США (501 310 случаев на октябрь 1995 г.) СПИД является лидирующей причиной смертности среди всех американцев 25 - 44 лет. Распространение ВИЧ непропорционально среди разных по уровню жизни и этнической принадлежности слоев населения.
Десять рекомендаций для науки и практики, связанной с профилактикой ВИЧ

1. Правительства развитых стран не должны снижать финансирование профилактических программ, так как для сдерживания эпидемии СПИДа необходимы решительные и постоянные профилактические усилия, направленные на изменение поведения.
2. Профилактика ВИЧ - хорошая область инвестиций для развитых стран. 1 млн долларов, потраченный на профилактику ВИЧ-инфекции, экономит 2,7 млн долларов. Предотвращение одного случая инфицирования экономит 11 - 12 тыс. долларов.
3. Профилактика ВИЧ должна быть направлена на формы передачи и географические районы, где наиболее вероятны новые случаи инфицирования.

4. Раннее тестирование (до выработки антител) потенциально инфицированных позволяет влиять на их сексуальную практику и снижает риск дальнейшей передачи ВИЧ.
5. Поддержка безопасной практики должна быть приоритетной. В связи с увеличением в ряде стран числа незащищенных анальных половых контактов среди гомосексуалистов особенно нужны профилактические программы, адресованные данному контингенту через интимные издания и т.д.
6. Системы наблюдения должны быть оперативными и надежными для быстрого регистрирования новых случаев ВИЧ инфекции с целью своевременного перераспределения средств и ресурсов в районы наибольшего риска.
7. Науке, занимающейся профилактикой ВИЧ-инфекции, необходима поддержка, и она должна быть связана с практической профилактикой.
8. Развитие новых технологий профилактики ВИЧ-инфекции должно быть приоритетным научным направлением:
разработка эффективных и недорогих вакцин, улучшенных технологических приспособлений для остановки передачи инфекции сексуальным и внутривенным путем, улучшение лечения заболеваний, передающихся половым путем.
9. Профилактика должна быть сфокусирована на снижении и поддержании на низком уровне числа новых инфекций. Необходимы глубокие эпидемиологические исследования и подробное ознакомление населения с их результатами.
10. Развитые страны должны поддерживать усилия по профилактике ВИЧ-инфекции в развивающихся странах посредством финансирования двусторонних и многосторонних программ и исследований.

Литература:

Coates TJ, Aggleton P, Gutzwiller F, et al. HIV prevention in developed countries. Lancet 1996;348:1143-8.

S


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak