Первая отмеченная в истории эпидемия гриппа произошла в 1889 г., за ней последовала опустошительная пандемия испанского гриппа ("испанка") 1918 г., унесшая жизни более 20 млн человек.
В том же году Дужарик установил вирусную природу заболевания. В 1939 г. Бернетту в Мельбурне удалось культивировать вирус на хориоаллантоисной мембране. В 1940 г. Мэджилл выделил вирус В, а 1947 г. Тэйлор выделил вирус С.
Грипп - чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание, проявляющееся ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями, первоначально сухим мучительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией конъюнктив и явлениями склерита. Возможны абдоминальные боли, тошнота и рвота. В тяжелых случаях заболевание проявляется ярко выраженным нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефальным синдромом, фибринознонектотическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть до возникновения геморрагического отека легких, приводящего к летальному исходу.
В развитых странах грипп является первой или второй (в зависимости от года) причиной смертности от инфекционных заболеваний (N.Ajjan, 1990, CDC, 1997). В большинстве случаев летальные исходы регистрируются среди детей в возрасте до 1 года и лиц в возрасте старше 65 лет. Следует особо отметить, что вплоть до настоящего времени сохраняется недооценка смертности, связанной с гриппом. Такое положение в основном обусловлено тем, что осложнения развиваются через 1 - 2 нед после начала заболевания, и к этому времени выделить вирус, как правило, не удается.
В 1997 г. в РФ зарегистрировано 7,6 млн случаев гриппа и 25,5 млн случаев ОРЗ, которые в структуре инфекционных и паразитарных болезней составили в сумме 85,87% (19,7 и 66,18% соответственно). Если считать, что в течение года грипп переносят в среднем 1 - 2 раза, то каждый шестой-седьмой россиянин бывает вовлечен в эпидемический процесс.
В течение последнего десятилетия заболеваемость гриппом имеет выраженную тенденцию к снижению со средним ежегодным темпом по выровненным данным - 4,6%. Однако, учитывая полиэтиологичность, изменчивость возбудителей и исторические данные, отмеченную положительную динамику эпидемического процесса нельзя считать стабильной.
В структуре заболевших гриппом и ОРЗ, как правило, доминируют дети. В 1997 г. в РФ они составили 54,3% (18,01 млн из 33,14 млн заболевших). Заболеваемость среди детей в 4,6 раза выше, чем среди взрослых (59 921,4 против 12 948,8 на 100 тыс населения соответствующего возраста). C возрастом заболеваемость детей гриппом нарастает, достигая максимума к 7 - 14 годам.
В 1997 г. от гриппа и ОРЗ в РФ (по данным формы N2) умерло 398 человек, в том числе 224 (56,3%) ребенка. Смертность от гриппа и ОРЗ занимает лидирующее место среди инфекционных и паразитарных болезней (исключая туберкулез и менингококковую инфекцию); в 1997 г. - суммарно 0,27 на 100 тыс населения, в том числе среди детей - 0,75.
С точки зрения социальной значимости заболевания, особую важность имеет характеристика смертности в возрастном аспекте. По данным Государственной статистической отчетности (форма С-51), возрастные коэффициенты смертности от гриппа и ОРЗ имеют максимум для младенческого возраста, затем снижаются и снова возрастают для лиц пожилого и преклонного возраста. Это свидетельствует о частоте присоединения именно в этих возрастных группах различных осложнений, среди которых наиболее частым и тяжелым является пневмония. Кроме того, острые респираторные инфекции влияют на увеличение смертности, являясь фоном, на котором обостряются, приводя к летальному исходу, многие хронические заболевания. Так, по зарубежным данным, среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы избыточная смертность вследствие гриппа достигает 870 на 100 тыс (Barker WH et al., 1982).
Особо следует сказать об экономическом ущербе, ежегодно наносимом этим заболеванием. В 1974 г. потери от 1 случая (грипп + ОРЗ) составляли 28 руб., в 1982 г. - 96, а в 1987 г. они возросли до 128 руб. На этом уровне они держались несколько лет, а затем после периода бурного роста к 1995 г. достигли величины 310 тыс рублей. С этого времени отмечается сравнительная стабильность "стандартных" величин: в 1995 г. грипп - 373, ОРЗ - 305 тыс. рублей; 1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс. рублей соответственно (И.Л.Шаханина, 1998).
Практическое значение представляют данные об ущербе на 1 случай по контингентам заболевших. Наибольшее влияние на "стоимость" случая оказывает факт госпитализации и потеря трудоспособности (для взрослых работающих). Например, в случае лечения заболевшего гриппом ребенка в стационаре расходуется 2471 руб. (без госпитализации - 464 руб.); при заболевании и госпитализации работающего взрослого эта величина возрастает до 2896 руб. (без госпитализации - 722 руб.) (И.Л.Шаханина, 1998).
Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается специалистами всего мира, что отражено в решениях многих совещаний, проведенных ВОЗ, рекомендациях Комитета США по практике иммунизации и официальных документах Министерства здравоохранения России.
В практике вакцинации против гриппа используются как инактивированные, так и живые вакцины.
Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет. Реактогенность таких вакцин значительно выше, чем у инактивированных, однако они более экономичны.
Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, инактивированных формалином. При введении инактивированных вакцин формируется и местный (на слизистых), и общий иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньше противопоказаний и поэтому широко рекомендуются для иммунизации детей (в том числе с различными хроническими заболеваниями), а также лиц преклонного возраста.
В настоящее время производятся и применяются на практике инактивированные цельновирионные, субвирионные или расщепленные (сплит), а также субъединичные поливалентные гриппозные вакцины.
Цельновирионные инактивированные вакцины, в том числе и производимые в России, ввиду их более низкой переносимости для детей младшего возраста, могут применяться только для прививок взрослых и детей старшего возраста.
Субвирионные (сплит-вакцины), по данным зарубежных исследователей, благодаря высокой степени очистки можно применять во всех возрастных группах, в том числе для прививки против гриппа детей, начиная с 6-месячного возраста (CDC. Prevention and control of influenza, 1998).
Субъединичные вакцины готовятся из поверхностных белков вируса - гемагглютинина и нейраминидазы. Важно отметить, что приготовление этого типа вакцин требует наибольших затрат в связи с необходимостью концентрации вируссодержащего материала (из-за потерь в процессе производства), использования дополнительных реактивов и тонких процедур. Кроме того, по ряду данных, субъединичные вакцины обладают менее высокой иммуногенностью. В связи с этим на практике во многих странах гораздо более широко используются гриппозные субвирионные или сплит-вакцины для прививок как взрослых, так и детей (D.S.Fedson, C.Hannoun, J.Leese и соавт., 1995).
Антигенная изменчивость вирусов гриппа общеизвестна. Эффективно противостоять этому свойству возбудителей помогает ежегодная смена штаммового состава вакцин. Практически это осуществляется на основе ежегодных рекомендаций совета экспертов ВОЗ по гриппу. Такие рекомендации готовятся на основе круглогодичного анализа эпидситуации и отражают те штаммы основных типов возбудителей гриппа, которые будут актуальны в данный эпидсезон.
При многолетних повторных ежегодных прививках с использованием вакцин с постоянным штаммовым составом эффект вакцинации после 3-го года значительно снижается (C.А.Иванов, А.С.Шадрин, Я.С.Шварцман и др.,1986; А.Н.Слепушкин, Э.И.Счастный, Н.П.Обросова-Серова и др., 1987; Р.И.Васильева, Л.А.Меркурьева, Е.М.Дорошенко и др., 1989). Это обусловливает необходимость через 2 - 3 года делать перерыв в вакцинации на два сезона. Несомненно, что вакцины, штаммовый состав которых обновляется ежегодно в соответствии с эпидемической ситуацией, этого недостатка лишены.
Официальные документы Минздрава РФ указывают на необходимость наряду с защитой всех групп населения уделять особое внимание профилактике гриппа среди особо нуждающихся категорий. К таким категориям, в первую очередь, относятся лица из группы высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом (лица пожилого возраста, люди, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста) и из группы населения высокого риска заражения гриппом (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и др.).
Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с 6-месячного возраста, однако первоочередным показанием к вакцинации является принадлежность детей к группам риска (В.Ф. Учайкин, 1997):
• дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;
• дети с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями;
• дети, получающие иммуносупрессивную терапию;
• дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;
• больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;
• дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию;
• дети и подростки, длительно получающие аспирин (риск возникновения синдрома Рея).
Международные рекомендации указывают на необходимость вакцинации беременных (ACIP, Prevention and control of influenza, 1998). Для проведения прививок в данной группе рекомендуется применять инактивированные расщепленные (сплит) и субъединичные вакцины. Вакцинация проводится во II и III триместрах беременности.
Обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинация против гриппа в других группах детей проводится по желанию родителей. Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев особенно важна иммунизация взрослых, находящихся с ними в тесном контакте. С этой же целью показана иммунизация персонала по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, лиц из группы "домашних" контактов и др.
Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, но лучше начинать ее осенью, перед началом гриппозного сезона. В дополнение к этому необходимо учесть срок в 1 - 2 нед, необходимый для выработки иммунитета к вакцинным антигенам.
Противогриппозная вакцина может применяться одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидемического паротита, краснухи и с полиовирусной вакциной в разные места и различными шприцами.
Данные зарубежных исследований, посвященных экономическому аспекту вакцинопрофилактики гриппа, свидетельствуют, что средняя экономическая эффективность в расчете на 1 человека в возрасте от 25 до 64 лет колеблется от 34 до 93 USD в год. К настоящему времени получены данные, убедительным образом подтверждающие высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики гриппа и в России, - от 6 ("Аскомед", Барнаул, 1996) до 25 (ЗАО "МАКС-М", Москва, 1997) рублей на каждый рубль, вложенный в вакцинацию. Это обусловлено эффективным снижением заболеваемости среди работающего населения в 1,5 - 6 раз, среди детей - в 3,8 раза (Р.Я.Мешкова, 1997). Приведенные цифры получены по результатам вакцинопрофилактики, проведенной с использованием французской вакцины "Вакси-
грип" производства фирмы "Пастер Мерье Коннот".
"Ваксигрип" применяется в России с 1992 г., особенно широко эту вакцину использовали в течение последних трех эпидемических сезонов. "Ваксигрип" относится к классу сплит-вакцин, обладает прекрасной переносимостью (в исследовании Министерства здравоохранения Италии переносимость вакцины "Ваксигрип" была признана лучшей среди 14 европейских вакцин (Instituto Superiore di Sanita, 1997. R. Raschatti, S. Salmaso, S. Spila Alegiani, A.E. Tozzi Rapporti Istisan 97/15, ISSN 1123-3117) и может применяться у детей, начиная с 6-месячного возраста, и у пациентов с различной фоновой патологией. Штаммовый состав вакцины изменяется ежегодно, на основе рекомендаций ВОЗ. Эпидемиологическая эффективность вакцинации против гриппа с помощью вакцины "Ваксигрип" в течение последних трех эпидсезонов составила 92 - 98%, профилактическая эффективность по отношению к ОРВИ - от 43 до 75%.
