ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И РОЛЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ В РОССИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.1999 стр. 1
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Шахгильдян И.В. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И РОЛЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ В РОССИИ // РМЖ. 1999. №8. С. 1

В настоящее время в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом В (ГВ). Правительство России в своем постановлении №651 от 25 июня 1998 г. определяет эту ситуацию как черезвычайную. Для такой оценки есть веские основания. Происходит резкий рост заболеваемости ГВ.


   Если в 1991 и 1992 г-х этот показатель был соответственно 17,9 и 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1995 г. - 35,4. В последующие  3 года заболеваемость ГВ оставалась на этом высоком уровне (1996 г. - 35,8; 1997 г. - 36,3; 1998 г. - 35,7), значительно отличаясь от такового во многих странах Западной Европы и США (где в эти годы регистрировали всего 1-4 случая острого ГВ на 100 тыс. жителей).
   Во многих регионах России заметный рост показателелй заболеваемости продолжался и в последние годы. В Москве в 1998 г. эти показатели по сравнению с 1995 г. выросли почти вдвое (32,1 и 65,03 соответственно), в Свердловской области увеличились с 25,5 до 57,8, в Иркутской - с 44,1 до 73,9. При этом следует иметь в виду, что эти данные официальной статистики являются далеко неполными, так как практически совсем не учитывают случаи острого ГВ, протекающие без желтухи. По данным разных авторов, на 1 случай острого ГВ с желтухой приходится от  2 до 10, протекающих в безжелтушной форме [1-3].
   В последние годы удельный вес ГВ в структуре острых вирусных гепатитов (ВГ) постоянно растет. В 1992 - 1997 гг. больные ГВ составляли соответственно 13,2, 16,7, 18,9, 21,2, 26,9 и 37,6% заболевших острым ВГ в России. В 1998 г. впервые число заболевших острым ГВ было больше, чем гепатитом А (ГА). В этом году было зарегистрировано 52 525 больных ГВ и 49 715 больных ГА. В Российской Федерации из числа заболевших острым ВГ в 1998 г. (122 518 человек) больные ГВ составляли 42,9%, ГА - 40,6%, гепатитом С - 13,9% и у 2,6% этиология ВГ расшифрована не была.
   О серьезности проблемы роста заболеваемости острым ГВ свидетельствуют данные о сохранении значительной частоты неблагоприятных исходов этого заболевания. У 0,73 - 0,65% больных острым ГВ, госпитализированных в 1995-1997 гг. в клинику НИИ вирусологии РАМН, имели место летальные исходы (чаще всего в этих случаях отмечали сочетание ГВ с дельта-вирусной инфекцией), причем 70% умерших были лицами молодого возраста. Стойкое сохранение частоты летальных исходов у больных острым ГВ свидетельствует о скромных успехах в терапии фульминантных форм этой инфекции и важности профилактичекой работы. У 5-10% таких больных (также в большинстве случаев при наличии у них маркеров дельта-гепатита) отмечено формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у части из них цирроза и первичного рака печени [2, 4, 5]. По данным Д.К. Львова [2], за 15-20 лет в мире гибнет от ГВ больше людей, чем за всю мировую войну.
   Для современной эпидемической ситуации с ГВ в России характерно, во-первых, преобладание среди заболевших острым ГВ лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет при редком вовлечении в эпидемический процесс детей (в 1997 - 1998 гг. дети до 14 лет составляли 6,3 и 5,9% соответственно от общего числа заболевших острым ГВ). В Москве, по данным городского центра госсанэпиднадзора, 84,3% больных острым ГВ в 1997 г. и 82,8% в 1998 г. были в возрасте 15 - 29 лет и всего 2,0 и 1,9% соответственно в эти годы приходилось на долю детей до 14 лет. Аналогичная картина имеет место во многих регионах страны.
   Во-вторых, отмечен резкий рост числа больных ГВ, у которых заражение НВ-вирусом произошло в результате внутривенного введения наркотических препаратов или при сексуальных контактах с больными хроническими формами этой инфекции и носителями НВ-вируса. В Москве больные острым ГВ, у которых было установлено заражение НВ-вирусом при введении наркотиков, составляли в 1994 г. 16,3%, а в 1997 г. 30,8%. В Иркутской области удельный вес таких больных вырос еще больше (с 9,6% в 1994 г. до 54,9% в 1998 г.). О значительной активизации полового пути передачи НВ-вируса свидетельствует постоянный рост в последние годы удельного веса больных острым ГВ, зараженных этим вирусом таким путем. В Москве, по сведениям городского центра госсанэпиднадзора, в 1994 г. заражение НВ-вирусом половым путем было установлено у 27,4% больных острым ГВ и в 1997 г. - у 41,6%.
   Одновременно в последние годы значительно сокращается число больных ГВ, заражение которых НВ-вирусом можно было бы связать с переливанием крови и/или ее препаратов, с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. В Свердловской области в течение последних 5 лет заражение вирусом ГВ при проведении различных парентеральных манипуляций в лечебно-профилактических учреждениях сократилось в 5 раз, Москве - почти в 4 раза. В настоящее время во многих регионах всего у 0,3-1% больных острым ГВ установлена связь с переливаниями крови и/или ее компонентов (в то время как в 1989 - 1990 гг. - у 13-14%). Несомненно, это результат все более широкого обеспечения лечебно-профилактических учреждений системами и инструментарием одноразового пользования, улучшения обследования всех категорий доноров крови (внедрение метода ИФА для определения у них НВsАg с отстранением от кроводач всех лиц, у которых этим методом выявлена НВs-антигенемия).
   Таким образом, в последние годы основная причина значительного роста заболеваемости ГВ в стране обусловлена, с одной стороны, все более широким распространением среди молодежи внутривенного употребления наркотиков (эпидемия наркомании), а с другой - существенной активизацией полового пути передачи НВ-вируса. Эти особенности, а также острота эпидемической ситуации с ГВ свидетельствуют о явно недостаточном эффекте сегодняшних рутинных профилактических и противоэпидемических мероприятий и дают основание признать, что в настоящее время главная роль в борьбе с этой инфекцией принадлежит вакцинации.
   В 1996 г. специальным приказом Минздрава РФ №226 было предусмотрено проведение вакцинации против ГВ среди лиц, составляющих определенные группы риска (в том числе среди детей, родившихся у женщин с персистирующей НВs-антигенемией), а также всех новорожденных детей в регионах с уровнем носительства НBsАg равном 5% и выше. В дальнейшем приказом Минздрава РФ №375 от 18 декабря 1997 г., а затем и Федеральным законом 1998 г. "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" вакцинация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок, причем предусмотрено, что приобретение вакцин против тех инфекций, которые включены в этот календарь, осуществляется за счет средств федерального бюджета. Освоен выпус отечественной генно-инженерной вакцины против ГВ. Правда, как писал в 1998 г. Г.Г. Онищенко [6], "проблемой отечественного здравоохранения является то, что в стране не удалось наладить промышленное производство вакцины против гепатита В, которая имеет лишь опытное производство мощностью 100 тыс. доз (при потребности в 12 млн доз)".
   В 1997 г. в России совместно с фирмой "Смит Кляйн Бичем" и НПО "Биомед" было организовано крупное производство широко известной вакцины Engerix В мощностью 4,8 млн доз в год. Одновременно были зарегистрированы и с разной широтой внедрены в практику 3 импортные вакцины против ГВ, из которых наиболее изучена вакцина Engerix В, успешно применяемая в России с 1990 г. В ряде регионов (Свердловская, Иркутская, Самарская, Челябинская и некоторые другие области) были разработаны детальные программы вакцинопрофилактики ГВ и начата их реализация.
   Установлена высокая иммуногенная активность (по нашим данным, анти-НВs выявляли у 92 - 96% привитых через 1 мес после окончания курса вакцинации), слабая реактогенность, полная безопасность вакцин против ГВ, стойкость поствакцинального иммунитета. У 72 - 76% медицинских работников, привитых против ГВ через 5 лет после окончания курса иммунизации, определяли анти-НВs в протективных титрах [7]. Накоплены данные о большой эффективности вакцин против ГВ в различных группах риска [3, 7 - 9]. Сообщается, что заболеваемость ГВ среди привитых в этих группах уменьшается в 10 - 30 раз [3], по нашим данным - в 8 - 19 раз.
   Вместе с тем до настоящего времени масштабы применения этих вакцин в стране очень малы и явно не соответствуют остроте сложившейся эпидемической ситуации. Иммунизировано менее 10% медицинских работников (лишь в Москве привито трехкратно 59%), очень мало студентов-медиков. Крайне низок уровень вакцинации против ГВ детей, родившихся у носителей НВ-вируса. Не организована централизованная закупка вакцины. Во многом такие результаты могут быть объяснены недостаточным выделением ассигнований как из федерального, так и региональных бюджетов [10]. Нуждается в пересмотре реализуемая сегодня стратегия вакцинопрофилактики ГВ. Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует, что вакцинация против ГВ только лиц, составляющих группы риска, осуществляемая в настоящее время в большинстве из тех регионов страны, где ее проводят, не может существенно повлиять на активность эпидемического процесса, привести к заметному снижению показателей заболеваемости ГВ, отчетливому уменьшению частоты хронических форм и показателей летальности, уровня носительства НВ-вируса в популяции. Необходимо проведение вакцинации против ГВ всех новорожденных детей (как это и предусмотрено новым национальным календарем профилактических прививок). Это единственный (хотя и длительный) путь радикального снижения уровня носительства НВ-вируса в популяции. Вместе с тем во многих регионах России в настоящее время показано проведение и вакцинация против ГВ подростков (естественно, с одновременным продолжением иммунизации лиц, составляющих группы риска). При этом следует иметь в виду, что при большом дефиците вакцины на территориях, где наиболее активно вовлечены в эпидемический процесс ГВ лица молодого возраста, как временная мера может быть в первую очередь проведена вакцинация подростков (лучше всего нескольких возрастных групп, начиная с 13 - 14-летних). В дальнейшем (когда появиться возможность) там необходимо приступить и к иммунизации против ГВ всех новорожденных детей. Вакцинация последних не может быть отложена в регионах гиперэндемичных по ГВ с высоким уровнем носительства HBsAg, где лица младшего возраста составляют большинство заболевших НВ-вирусной инфекцией.
   Убедительным аргументом в пользу эффективности реализации такой стратегии вакцинопрофилактики ГВ служат результаты ее осуществления в одном из городов Свердловской области (г. Верхняя Пышма) в 1996 - 1998 гг. В этом городе в 1995 г. показатели заболеваемости ГВ были одними из самых высоких в области и достигали 119,9 на 100 тыс. населения. Почти половину (47,6%) заболевших острым ГВ в 1995 г. составляли лица в возрасте 15 - 19 лет. Наибольшие показатели заболеваемости ГВ в этом году были отмечены в возрастной группе 13 - 17 лет (74,2 на 10 тыс. человек этого возраста). У 44,7% больных ГВ в 1995 г. заражение НВ-вирусом было связано с внутривенным употреблением наркотиков. Об активном вовлечении молодежи в эпидпроцесс ГВ свидетельствуют результаты обследования разных возрастных групп населения города на наличие HBsAg и анти-НВsAg методом ИФА (HBsAg выявляли у 1,9% 13 - 14-летних детей, анти-НВsAg - у 11,9%, а в возрасте 18 - 19 лет - у 3,8 и 31,1% соответственно).
   В связи с такой эпидемической ситуацией в марте 1996 г. принято решение о проведении в городе вакцинации против ГВ подростков 13 - 17 лет. Всего в течение 3 лет было вакцинировано 81,3% лиц этого возраста, у которых предварительно было исключено наличие в крови HBsAg. Была использована вакцина Engerix B с содержанием 20 мкг HBsAg в 1 мл. Применяли схему 0 - 1 - 6 мес. Одновременно вакцинировали всех новорожденных и лиц, составляющих группу риска (привито 96% новорожденных детей и 85,9% медицинских работников). В результате показатель заболеваемости ГВ в городе уменьшился в течение 2 лет в 2,9 раза, а в возрастной группе 13 - 17 лет - почти в 9 раз. Манифестных форм ГВ среди привитых зарегистрировано не было. При обследовании 837 учащихся, иммунизированных против ГВ, через 3 мес после третьей вакцинации у 3 (0,4%) подростков выявлена HBsAg, отсутствовавшая при предвакцинальном скрининге, у 95% обследованных обнаружены анти-НВs в протективных титрах (причем у 50,4% анти-НВs были в титрах, превышающих 500 МЕ/л). Через 1,5 года после вакцинации анти-НВs сохранялись в титрах более 10 МЕ/л у 94,5% привитых подростков (у половины по-прежнему в титрах, превышающих 500 МЕ/л). Вакцина была слабореактогенной. Поствакцинальных осложнений не отмечено. В 1997 - 1998 гг. еще в четырех городах области начата вакцинопрофилактика ГВ среди подростков. В области в целом и городах, где не проводили иммунизацию подростков против ГВ, снижения заболеваемости не было. Важно отметить, что положительный опыт проведения вакцинации против ГВ подростков с 1998 г. успешно используют в Москве, Иркутстке, Челябинске, Ханты-Мансийском автономном округе. Но, конечно, масштабы проведения такой работы еще очень малы, не адекватны остроте сложившейся ситуации ГВ и необходимы неотложные меры для ее расширения. Важно уже в 1999 г. организовать централизованную закупку вакцины пртив ГВ и начать в полном объеме выполнение Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", мобилизовать для выполнения программы вакцинопрофилактики все возможные резервы региональных бюджетов, определить в каждом регионе (на основании детального анализа эпидемической обстановки) приоритеты в построении мероприятий по борьбе с гепатитом В. Важным шагом на этом пути явилось бы проведение в ближайшие годы предусмотренных в постановлении Правительства от 25 июня 1998 г. национальных дней иммунизации населения против гепатита В, разработка и широкое использование в практике вакцины против ГВ, ассоциированной с другими препаратами, используемыми для иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. Накопленный во многих странах мира многолетний опыт широкого применения вакцин против ГВ свидетельствует, что благодаря этому может быть достигнуто не только резкое снижение показателей заболеваемости, частоты летальных исходов и формирования хронических форм (в том числе и первичного рака печени), уровня носительства HBsAg в популяции и получена большая экономическая выгода, но и решена задача полного искоренения НВ-вирусной инфекции уже в начале XXI в. Широкое использование этого опыта в нашей стране - неотложная задача первостепенной важности, от ее решения зависит здоровье будущих поколений жителей России.   

Литература:

   1. Балаян МС, Михайлов МИ. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты. Издание 2-е, М.: Ампипресс, 1999.
   
2. Львов ДК. Журн. микробиол. 1997;1:70-7.
   
3. Учайкин ВФ, Каганов БС. Гепатит В. В кн. "Руководство по инфекционным болезням у детей" - М., 1998 - ГЭОТАР - Медицина - 106-32.
   
4. Соринсон СН. Вирусные гепатиты. Издание 2-е. С.-Пб.: Теза, 1998.
   
5. Майер КП. Гепатит и последствия гепатита. Практич. рук. Пер. с нем. М., 1999 - ГЭОТАР - Медицина.
   
6. Онищенко Г.Г. Российский педиатр. журн. 1998;2:76-80.
   
7. Шахгильдян ИВ, Хухлович ПА. Медицина для всех - 1998;1 (7):8-12.
   
8. Хухлович ПА, Шахгильдян ИВ, Малышев НА. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников Москвы и вакцинопрофилактика среди них. Тез. докл. II научно-практич. конференции "Гепатиты В, С, Д, С" - М., - 1997;236-37.
   
9. Шахгильдян ИВ, Хухлович ПА, Кузин СН. и др. Росс. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. 1995;5(2):27-31.
   
10. Онищенко ГГ, Лазикова ГФ. Журн. микробиол. 1998;6:46-8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak