РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС: КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 03.08.1998 стр. 7
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В., Туманова Е.Л. РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС: КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА // РМЖ. 1998. №15. С. 7

В связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом в России обсуждаются вопросы его диагностики, лечения и профилактики.

В связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом в России обсуждаются вопросы его диагностики, лечения и профилактики.
Приводятся многими забытые патоморфологические данные. В статью включены описания проблемных случаев, наблюдаемых авторами.

Due to the fact that there is an increase in the incidence of congenital syphilis in Russia, the paper discusses its diagnosis, treatment, and prevention. Many forgotten pathomorphological data are given. The paper includes accounts of the difficult cases observed by the authors.

К.К. Борисенко — докт. мед. наук, профессор, зав. отделением сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
О.К. Лосева — доктор мед. наук, старший научный сотрудник того же отделения, того же института.
О.В. Доля — кандидат мед. наук, научный сотрудник того же отделения, того же института.
Е.Л. Туманова — кандидат мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, г. Москва.
K.K. Borisenko — prof., MD, Head, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow
O.K. Loseva — MD, Senior Researcher, the same Department, the same Institute
O.V. Dolya — Candidate of Medical Sciences, Researcher, the same Department, the same Institute
Ye.L. Tumanova — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pathological Anatomy, Pediatric Faculty, Russian State Medical University, Moscow

Вопросы диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса приобрели в настоящее время особую актуальность. Начиная с 1990 г., заболеваемость сифилисом взрослого населения стала постепенно возрастать, а в последние два года ее рост принял характер эпидемии. За этим не мог не последовать рост заболеваемости врожденным сифилисом. По данным отдела статистики Минздрава РФ, в 1992 г. в России зарегистрирован 31 случай врожденного сифилиса, в 1993 г. – 46, в 1994 г. – 118, в 1995 г. – 221, в 1996 г.–469, в 1997 – 714.
   Сегодня существуют три главные проблемы, связанные с врожденным сифилисом: профилактика, диагностика и оптимизация методов лечения.
   Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в нашей стране еще в 20-е годы М.Г. Мгебровым, Г.И. Мещерским, М.М. Райц. В последующие годы они подверглись изменениям и дополнениям. В настоящее время проводятся научно обоснованные комплексные мероприятия по антенатальной и постнатальной профилактике врожденного сифилиса.
   Антенатальная профилактика состоит в первую очередь в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении. Принятое в нашей стране обязательное троекратное серологическое обследование беременных – в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом – полностью себя оправдывает. За рубежом также признано необходимым серологическое обследование беременных в I и III триместрах беременности [1].

Гонорея. Типичные гнойные выделения из уретры

Гонорея. Типичные гнойные выделения из уретры

Гонококовый проктит (фотография через ректоскоп)

Гонококовый проктит (фотография через ректоскоп)

Гонорея. Гнойные выделения характерные для гонококкового цервицита.

Гонорея. Гнойные выделения характерные для гонококкового цервицита.

Негонококковый уретрит. Выделения более водянистые, чем при гонорее.

Негонококковый уретрит. Выделения более водянистые, чем при гонорее.

Трихомониазный вульвовагинит.

Трихомониазный вульвовагинит.

Первичный сифилис. Твердый танкр. Первичный сифилис. Твердый танкр.

Первичный сифилис. Твердый танкр.

Врожденный сифилис. Зубы Гетчинсона.

Врожденный сифилис. Зубы Гетчинсона.

Врожденный сифилис. Седловидный нос.

Врожденный сифилис. Седловидный нос.

   Однако в настоящее время эти меры у части беременных не проводятся в силу ряда причин: нестабильности социальных, экономических и межличностных отношений; резкого усиления миграционных процессов; роста полулегальной проституции; раннего начала половой жизни и т.д. [2].
   Все это приводит к тому, что часть беременных не состоит на учете в женской консультации и не обследуется до родов. Именно поэтому дети, больные врожденным сифилисом, чаще рождаются у юных матерей, женщин, ведущих асоциальный образ жизни, планирующих отказ от ребенка и потому не состоящих на учете в женской консультации.
Рис. 1. Классический “старческий” вид новорожденного; гипотрофия, гидроцефалия.

Рис. 1. Классический “старческий” вид новорожденного; гипотрофия, гидроцефалия.

   Особенностям клинической картины, а также влиянию сифилитической инфекции на течение и исход беременности посвящено значительное число исследований, проведенных в нашей стране в основном в 30–50-е годы. Известно, что сифилитическая инфекция оказывает токсическое влияние на плод, являясь частой причиной выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. Для сифилиса характерны поздние выкидыши и мертворождения на 6–7-м месяце беременности. Выкидыши в более ранние сроки встречаются реже, что подтверждают многочисленные статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов [3–5]. Считают, что до 89% детей, рожденных от матерей с нелеченным или неадекватно леченным сифилисом, погибают внутриутробно или вскоре после рождения [6].
Рис. 2. Сифилитическая пузырчатка.

Рис. 2. Сифилитическая пузырчатка. 

  Отмечается, что в настоящее время течение и исход беременности при сифилисе характеризуются преобладанием скрытых форм заболевания, значительным снижением частоты поздних выкидышей, преждевременных родов и мертворождений [7]. В отношении исходов беременностей при серорезистентности данные литературы противоречивы. У женщин со стойко положительной реакцией Вассермана, получивших полноценное лечение, отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, встречаются также случаи врожденного сифилиса [8]. Другие авторы, проследив исходы беременностей у женщин со стойко позитивным КСР и обследовав их детей, пришли к выводу, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение [9].
Рис. 3. Массивный фиброз в воротах печени, воспалительные инфильтраты из плазмоцитов и лимфоцитов.

Рис. 3. Массивный фиброз в воротах печени, воспалительные инфильтраты из плазмоцитов и лимфоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.
Рис. 4. Сосуд почки. Фибриноидный некроз стенки сосуда. Диффузная плазматическая инфильтрация.

Рис. 4. Сосуд почки. Фибриноидный некроз стенки сосуда. Диффузная плазматическая инфильтрация.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.
Рис. 5.  Диффузная инфильтрация плазмоцитами мягких мозговых оболочек. Резкое полнокровие сосудов.

Рис. 5.  Диффузная инфильтрация плазмоцитами мягких мозговых оболочек. Резкое полнокровие сосудов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.
Рис. 6. Вилочковая железа. В дольках отсутствует деление на корковый и мозговой слои. Разрастание междольковой соединительной ткани с диффузными плазматическими инфильтратами.

Рис. 6. Вилочковая железа. В дольках отсутствует деление на корковый и мозговой слои. Разрастание междольковой соединительной ткани с диффузными плазматическими инфильтратами.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.
Рис. 7. Поджелудочная железа. Диффузное разрастание соединительной ткани, которая замуровывает островки Лангерганса.

Рис. 7. Поджелудочная железа. Диффузное разрастание соединительной ткани, которая замуровывает островки Лангерганса.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.
Рис. 8. Тонкая кишка. Уплощение ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.

Рис. 8. Тонкая кишка. Уплощение ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.
Рис. 9. Толстая кишка. Отсутствие ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.

Рис. 9. Толстая кишка. Отсутствие ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

   Общепризнано, что единственный путь заражения врожденным сифилисом – передача плоду инфекции больной сифилисом матерью через плаценту [10]. Известно, что бледная трепонема не проникает через плаценту и не инфицирует плод до 4-го месяца беременности [3]. Полагают, что до 16 нед плод является недостаточно зрелым, чтобы прореагировать на антиген образованием антител [11]. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени – от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Именно поэтому адекватное лечение сифилиса у матери до 16 – 19 нед беременности обычно предотвращает поражение плода.
   Для специфического лечения беременных в настоящее время применяют препараты пенициллина различной степени дюрантности в соответствии с действующими инструкциями по лечению и профилактике сифилиса.
   Однако, как видно из приведенного ниже примера, лечение, в частности препаратами бензатин-пенициллина, проведенное во второй половине беременности, может не обеспечить профилактику врожденного сифилиса.
  Больная П., 37 лет, поступила на роды 13.05.96 г. По поводу скрытого раннего серопозитивного сифилиса с 29.01.96 г. (на сроке беременности 25 – 26 нед) получила специфическое и профилактическое лечение бензатин-пенициллином в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 6 инъекций. КСР от 29.01.96 г. 3+4+3+, КСР от 2.04.96 г. отр. 2+ отр. 14.05.96 г. родила мальчика массой 3 040 г, рост 52 см. Общее состояние ребенка после родов средней тяжести: тремор подбородка, мышечная дистония, тенденция к мышечному гипертоносу, печень увеличена на 1,5 см, селезенка у края реберной дуги, кожа и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Ребенку назначено профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса. В 1-е сутки после начала терапии отмечалась реакция обострения: температура 37,9°С, на коже передней брюшной стенки, ягодиц и конечностей – папулезные высыпания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов. КСР от 14.05.96 г. 1+2+1+, на фоне проводимой терапии указанные проявления заболевания разрешались на 4 – 5-е сутки. Диагноз: ранний врожденный манифестный сифилис.

  Описанный случай не является единственным в нашей практике.
   Мы рекомендуем применять дюрантные препараты пенициллина для специфического лечения беременных только до 18-й недели беременности. После этого срока специфическое и профилактическое лечение следует проводить растворимым пенициллином либо препаратами пенициллина средней дюрантности (новокаиновой солью пенициллина, прокаин-пенициллином), которые проникают через плаценту в более высокой концентрации.
   В сложных условиях роста заболеваемости повышается роль ранней клинической и лабораторной диагностики сифилиса [12]. Распознавание врожденного сифилиса при наличии выраженных клинических проявлений не представляет особых трудностей.
   Ранним врожденным сифилисом, согласно международной классификации, принято называть внутриутробную инфекцию, проявляющуюся у ребенка в возрасте до 2 лет. Особенности клинической картины заставляют выделять врожденный сифилис грудного возраста – до одного года [10]. Он чаще всего проявляется в первые 2 мес жизни и характеризуется рядом типичных симптомов. В “классических” случаях новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный “старческий вид”, обусловленный в первую очередь выраженной гипотрофией (рис. 1). Кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого оттенка. Голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью, кожа нередко покрыта себорейными чешуйками. Дети очень медленно прибавляют в массе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут, иногда издают резкий пронзительный крик (симптом Систо). Подобное состояние детей, больных врожденным сифилисом, встречается в наши дни достаточно редко. Однако при манифестных формах раннего врожденного сифилиса выявляется целый ряд других характерных признаков.
   Изменения кожи у детей первых месяцев жизни характеризуются необычными формами, не встречающимися при приобретенном сифилисе.
   Наиболее раннее из них – сифилитическая пузырчатка (рис. 2), которая может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри с серозно-гнойным, иногда кровянистым содержимым локализуются чаще всего на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. Они быстро лопаются, обнажая эрозивную поверхность, окруженную обрывками эпидермиса.
   Второй “особый” симптом – это диффузная инфильтрация кожи, возникающая чаще всего к концу 2-го месяца жизни. Ей предшествует диффузная эритема пораженных участков. Инфильтрация также появляется в первую очередь на ладонях и подошвах, кроме того, поражаются лицо (часто – вокруг рта), волосистая часть головы, ягодицы, бедра, кожа на локтях и коленях. Измененная кожа уплотнена, ее поверхность блестит, легко образуются глубокие трещины, особенно вокруг рта.
   Помимо описанных кожных изменений для раннего врожденного сифилиса патогномоничен специфический ринит, который обнаруживается уже при рождении: сначала это значительное набухание слизистой, затрудняющее дыхание, затем появляется отделяемое из носа – слизистое, гнойное и, наконец, кровянистое, позже наблюдаются обильные гнойно-кровянистые зловонные выделения из носа, носовые кровотечения. Ринит сопровождается глубокими изъязвлениями слизистой, повреждениями хряща и костей.
   Достаточно специфичен остеохондрит Вегенера – поражение длинных трубчатых костей на границе эпифиза и диафиза, – который обусловлен нарушением образования кальция и торможением развития остеобластов. Вторая и третья стадии остеохондрита (псевдопаралич Парро) встречаются только при врожденном сифилисе и диагностируются при рентгенографии трубчатых костей предплечья и голени.
   Кроме перечисленных симптомов, могут наблюдаться и другие проявления заболевания – со стороны кожи (розеолезная, папулезная сыпь), центральной нервной системы (судороги, беспричинный крик, менингеальные симптомы, гидроцефалия), органа зрения (хориоретиниты, поражения зрительного нерва), внутренних органов (гепатоспленомегалия).
   Патоморфологические изменения при врожденном сифилисе достаточно типичны, однако редкость подобных случаев в последние 30 лет привела к тому, что квалифицированное заключение патоморфолога в случае смерти ребенка можно получить далеко не везде. Это делает актуальным повышение профессионального уровня патоморфологов и проведение учебы специалистов этого профиля. Учитывая эти обстоятельства, мы достаточно подробно останавливаемся на патоморфологических изменениях при врожденном сифилисе.
   Патоморфологические изменения кожи проявляются поражением капилляров и мелких сосудов в виде продуктивных эндартериитов и флебитов.
   На ранних стадиях процесса в сосудах имеет место пролиферация клеток интимы, что нередко приводит к сужению и облитерации просвета сосуда. В то же время встречаются инфильтративные изменения стенок сосудов, когда сама оболочка и периваскулярная ткань инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, эозинофилами. Подобные инфильтраты нередко локализуются вокруг потовых желез. В собственно коже, ее сосочковом слое, обнаруживают значительно выраженные отек, гиперемию, инфильтрацию вышеуказанными клетками. Для кожи ладоней и подошв особенно характерна диффузная инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками. Гигантские клетки встречаются редко.
   В основе сифилитического ринита лежит диффузная инфильтрация передней части слизистой оболочки носа круглоклеточными элементами и лейкоцитами. Процесс сопровождается гиперплазией слизистой и в дальнейшем переходит на хрящи, носовые кости, что приводит к деформации костно-хрящевого скелета.
   Поражение внутренних органов при врожденном сифилисе характеризуется инфильтративно-продуктивным процессом, изредка – наличием гуммозных образований. По данным разных авторов, сифилитические изменения в 100% случаев обнаруживаются в печени и селезенке, в 94% – в сосудах, в 85% – в надпочечниках, очень часто поражаются поджелудочная железа, почки, кости.
   Изменения в печени связаны с тем, что спирохета проникает в организм плода через пупочную вену. Макроскопически печень увеличенная, очень плотная, желто-коричневого или белесовато-коричневого цвета – так называемая “кремневая печень”. Гистологические изменения печени разделяют на три вида. При первом определяется клеточная инфильтрация капсулы и перипортальной соединительной ткани, стенок печеночных вен и желчных протоков. Инфильтрат состоит из гистиоцитов, плазматических и лимфоидных клеток, эозинофильных лейкоцитов. Наблюдается небольшая пролиферация купферовских клеток. Ко второму виду изменений относят утолщение и инфильтрацию глиссоновой капсулы, разрастание соединительной ткани в дольках, расширение портальных трактов. Инфильтрация перипортальной соединительной ткани выражена слабо. Инфильтративный процесс иногда концентрируется вокруг желчных ходов, где образуются кольца разрастающейся соединительной ткани (сифилитический перихолангит), и ветвей воротной вены (сифилитический перифлебит; рис. 3). В редких случаях печень уменьшена в размерах, плотная, с мелкозернистой поверхностью. Микроскопически выявляют признаки портального цирроза. Соединительная ткань инфильтрирована лимфоидными клетками с примесью плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов. К третьему виду изменений относят случаи с наличием милиарных гумм (5% секционного материала). Макроскопически гуммы определяются в виде сероватых точек.
   Микроскопически обнаруживаются мелкие очаги некроза, а также диффузные воспалительные инфильтраты в разрастающейся соединительной ткани [13].
   Для поражения поджелудочной железы характерно резкое разрастание межклеточной ткани, которая проникает между ацинусами, протоками и островками. Рисунок железы может быть полностью стертым. Из-за роста соединительной ткани консистенция железы иногда достигает почти хрящевой плотности [14].
   Селезенка при раннем врожденном сифилисе плотная, масса ее увеличивается в 10 раз и более. Часто определяются фибринозные наложения на капсуле (сифилитический периспленит). Макроскопически определяется утолщение капсулы с наложением на нее фибрина, иногда капсула гиалинизирована. Обычно селезенка обеднена клеточными элементами, иногда резко гиперплазированы светлые центры. Интрафолликулярные артерии и более крупные сосуды утолщены с явлениями продуктивного эндартериита и облитерацией просвета.
   На следующем месте по частоте – поражения сосудов. Гистологические изменения представлены облитерирующим эндартериитом. Эти изменения являются причиной возникновения ишемических некрозов. В венозных сосудах имеется инфильтрация стенки лимфоидными элементами с примесью плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов (рис. 4). Часто вены имеют утолщенную адвентициальную оболочку. Поражаются сосуды печени, миокарда, селезенки, почек [13].
   При врожденном сифилисе также часто поражаются почки. Поражение носит воспалительный характер. Встречается очаговый или диффузный интерстициальный нефрит. Специфичны мелкокруглоклеточная инфильтрация вокруг клубочков и сосудов, разрастание межуточной соединительной ткани с подобной же инфильтрацией [13].
   Поражение костей в виде сифилитического остеохондрита считается одним из постоянных проявлений врожденного сифилиса. Однако многие авторы указывают, что наличие и степень выраженности остеохондрита Вегенера непостоянны. Макроскопически различают 3 степени выраженности процесса. I степень – неровная, извилистая полоска серо-желтого цвета с красноватым оттенком шириной 1 – 2 мм; II степень – ширина полосы увеличивается до 5 мм; III степень – диафиз отделен от эпифиза. Остеохондрит наблюдается в плоских костях и фалангах, однако чаще в трубчатых костях. При лечении остеохондрит быстро исчезает и не влияет на дальнейший рост костей. В последние годы остеохондриты III степени практически не встречаются [15].
   Сифилитические периоститы могут встречаться как самостоятельное поражение надкостницы либо в сочетании с остеохондритом.
   Легкие поражаются редко. Встречается сифилитическая, так называемая белая, пневмония Вирхова. Процесс захватывает долю, иногда легкое целиком. Макроскопически легкое плотное, безвоздушное, светло-серого цвета. Микроскопически наблюдается утолщение межальвеолярных перегородок, перибронхиальной, периваскулярной ткани, которые инфильтрированы лимфоидными, плазматическими, эпителиоидными клетками. В просвете альвеол экссудат, состоящий из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. В сосудах отмечаются разрастание интимы и сужение просвета.
   Поражение центральной нервной системы у детей с врожденным сифилисом характеризуется внутренней гидроцефалией и хроническим сифилитическим лептоменингитом. При лептоменингите наблюдается утолщение мягких мозговых оболочек, преимущественно на основании мозга, распространяющееся и на полушария мозга. При гистологическом исследовании мягких мозговых оболочек обнаруживают инфильтрацию лимфоидными, гистиоцитарными, плазматическими клетками, фибробластами (рис. 5). В стенках сосудов оболочек отмечается такая же инфильтрация, просвет сосудов сужен вплоть до облитерации. Воспалительный процесс по ходу сосудов распространяется на вещество головного мозга. Патоморфологические изменения при сифилитическом энцефалите проявляются склерозом сосудов с инфильтрацией их стенки плазматическими и лимфоидными клетками, пролиферацией глии, образованием глиозных узелков, периваскулярных инфильтратов.
   Из желез внутренней секреции наиболее часто поражаются надпочечники. Микроскопически обнаруживается фиброз капсулы, в корковом слое разрушается клубочковая зона, а пучковая зона фиброзируется [16].
   В вилочковой железе отмечается разрастание междольковой соединительной ткани, инфильтрированной лимфогистоплазмоцитами. Дольки мелкие, в них отсутствует деление на корковый и мозговой слои (рис. 6). Количество лимфоцитов снижено в обоих слоях. Тельца Гассаля мелкие, некоторые из них слоистые, располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях.
   Заболевания сердца при раннем врожденном сифилисе встречаются очень редко. Нет убедительных данных о сифилитических поражениях кишечника у детей грудного возраста [15].
   Поскольку врожденный сифилис передается плоду плацентарным путем, плацента часто вовлекается в патологический процесс. Однако многие авторы указывают, что при явном сифилисе у матери и плода изменения в плаценте могут отсутствовать. При поражении плаценты масса ее увеличивается в 2 – 3 раза. Макроскопически плацента мясистая, с крупными дольками серовато-желтого или розоватого цвета. Микроскопически наблюдается гиперплазия ворсин, нередко склероз ворсин сочетается со склерозом сосудов и облитерацией их просвета. Тромбозы межворсинчатых пространств, воспалительные инфильтраты из круглоклеточных элементов и лейкоцитов в оболочках не являются специфичными для врожденного сифилиса.
   Трепонемы в плаценте обнаруживают весьма редко. Следует отметить, что осмотру и визуальной оценке плаценты обычно не уделяется должного внимания, в то время как описание плаценты при врожденном сифилисе имеет диагностическое значение. В условиях эпидемии сифилиса акушеры-гинекологи, принимающие роды и еще не знающие результатов серологического обследования матери, должны более внимательно осматривать и описывать плаценту. Это важно как для клинической, так и для патологоанатомической диагностики врожденного сифилиса.
   Представляем два наблюдения раннего врожденного сифилиса, закончившихся летальным исходом.

Один ребенок (А) умер в интранатальном периоде, второй (Б) прожил 90 ч. Возраст матерей соответственно 27 и 20 лет, во время беременности практически не обследовались, на учете в женской консультации не состояли. При поступлении в родильный дом им проводили исследование КСР, и после родов были получены положительные результаты. У одной женщины во время беременности были диагностированы кольпит и кондиломатоз влагалища, по поводу которых проводилось лечение ципролетом. Ребенок А. родился на 32-й неделе беременности, масса тела при рождении 2250 г. Ребенок Б. родился на 29-й неделе беременности, масса тела при рождении 1270 г. В обоих случаях отмечено многоводие от 1,5 до 2,0 л, воды мутные, светло-коричневого цвета. Ребенок Б. имел при рождении оценку по шкале Апгар 4/4 балла, с 5-й минуты жизни был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. При рождении отмечалась слабовыраженная розеолезная сыпь на груди и животе, которая исчезла на 2-е сутки жизни. С 3-х суток жизни у ребенка по интубационной трубке выделялось большое количество светло-желтой мокроты. Развилась брадикардия. В стуле появилась примесь зелени. В общем анализе крови отмечались анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево.

  При патологоанатомическом исследовании обнаружены следующие изменения.
   Макроскопическое исследование. Кожные покровы у обоих детей с небольшим желтушным прокрашиванием, выражен акроцианоз.
   Ядро окостенения бедра отсутствует у обоих. У ребенка Б. в пупочной вене небольшое количество темной жидкой крови, а в аранциевом протоке – красный тромб плотной консистенции, прикрепленный к стенке сосуда. У обоих детей при исследовании головного мозга определялось расширение задних рогов боковых желудочков, эпендима гладкая, блестящая. У одного ребенка в перивентрикулярной зоне, в затылочной области обнаружен очаг размягчения размером 1,0х0,5 см. У обоих детей отмечены макроскопические изменения в легких. Легкие плотные, полностью занимают плевральные полости, на разрезах определяются множественные мелкие и сливающиеся очаги светло-серого цвета. При исследовании сердца у одного ребенка обнаружены фибромиксоматозные разрастания на створках трикуспидального клапана. У обоих детей печень плотная, масса ее увеличена в 1,5 – 2 раза, у одного ребенка в левой доле обнаружен очаг серого цвета с геморрагическим венчиком. Масса селезенки увеличена в 5 – 6 раз, у одного ребенка наблюдали периспленит.
   Поджелудочная железа у обоих детей плотная, особенно в области головки. У одного ребенка в бедренных костях определялась полоса Вегенера.
   Микроскопическое исследование. В печени вакуольная дистрофия гепатоцитов, холестазы, воспалительные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов, плазмоцитов и лимфоидных клеток, которые располагаются по портальным трактам, проникая в дольки. Выражен фиброз, особенно в воротах печени. Капсула печени утолщена за счет склероза и воспалительной инфильтрации. В поджелудочной железе – диффузное разрастание соединительной ткани со скоплением в ней инфильтратов, состоящих из плазмоцитов, гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 7). Легкие в обоих случаях незрелые – бронхи располагаются под плеврой. Выражена интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок из-за их инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Периваскулярно и перибронхиально отмечаются очаговые плазмоцитарные инфильтраты. В надпочечниках – фиброз капсулы, исчезновение клубочковой и фиброз пучковой зоны. В веществе головного мозга – периваскулярные инфильтраты из плазмоцитов и мононуклеаров, стенки сосудов склерозированы. Выражен диффузный глиоз вещества головного мозга. Мягкие мозговые оболочки склерозированы, имеются плазмогистиоцитарные инфильтраты. В обоих случаях отмечаются поражения сердечно-сосудистой системы. В аранциевом протоке, сосудах всех внутренних органов отмечаются периваскулярный склероз, а также гистиоплазмоцитарные инфильтраты с примесью лимфоцитов. В сердце выявлен интерстициальный миокардит. В обоих наблюдениях были поражены тонкая и толстая кишка: отмечались резкое уплощение ворсин, склероз сосудов подслизистой оболочки со скоплением в ней плазмогистиоцитарных инфильтратов (рис. 8, 9).

   Таким образом, в результате морфологического исследования нами выявлены некоторые особенности патоморфологических изменений в различных органах (поражения кишечника, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы, вилочковой железы), которые мало описаны в литературе.
   Следует отметить, что врожденный сифилис наиболее тяжело протекает у недоношенных детей, а также у детей с ранними клиническими проявлениями (с 1-й недели жизни); в этой группе высока частота летальных исходов.
   Диагностика врожденного сифилиса, совместимого с жизнью, либо протекающего в скрытой или малосимптомной форме, имеет свои особенности.

В настоящее время врожденный сифилис диагностируют обычно на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ, РИТ), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений сосудистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора.

   Диагностика раннего скрытого врожденного сифилиса затруднена в течение 3 мес жизни, когда сложно определить, имеет ли место заболевание у ребенка или трансплацентарная передача антител от матери. В этих случаях необходимо принимать во внимание анамнез матери (стадия сифилиса, которая характеризует давность инфицирования ребенка; неполноценное, поздно начатое лечение матери или его отсутствие); степень позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами у матери (более выраженная позитивность у ребенка свидетельствует о его заболевании); позитивность серологических тестов на IgM (отечественные тест-системы этого ряда пока ненадежны, импортные – в стадии апробации). Необходимо подчеркнуть важность своевременного динамического обследования ребенка, начиная с 1-го месяца жизни, в противном случае диагностика скрытого врожденного сифилиса может оказаться запоздалой. Приведем пример.    

Пациентка В., 27 лет. Поступила с ребенком в возрасте 6 мес 04.03.96 на клинико-серологическое обследование. По поводу раннего скрытого серопозитивного сифилиса, выявленного 05.05.94, женщина получала специфическое лечение ретарпеном в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 4 инъекции. До наступления настоящей беременности отмечалась стойкая тенденция к негативации КСР (КСР от 06.94.: 2+3+ э/м 4+; КСР от 12.94: + отр. э/м 2+) – далее не наблюдалась. Во время беременности профилактическое лечение не получала, на учете в женской консультации не состояла. Сохранились слабопозитивные результаты КСР (КСР от 04.10.95: э/м 3+в родах). 04.10.95 родила мальчика массой 3. 200 г, длиной 52 см. При обследовании женщины 4.03.96 констатирована серорезистентность (КСР от 04.03.96 отр. 2+ э/м 4+, РИФ 4+/3+, РИТ 70%) и назначено дополнительное лечение. После рождения ребенок не обследован. При поступлении в стационар у ребенка: КСР от 04.03.96 2+ 2+ э/м 3+, РИФабс 4+, РИТ 65%. Объективно: кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. По органам и системам без патологии. Общее состояние ребенка удовлетворительное. На основании позитивности серологических реакций и результатов анализов матери ребенку поставлен диагноз раннего скрытого серопозитивного сифилиса. Проведено специфическое лечение пенициллином из расчета 100 000 ЕД на 1 кг массы тела 6 раз в сутки на протяжении 28 дней.

   Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, постнатальная энцефалопатия), когда приходится дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях, помимо вышеназванных факторов, диагностическую ценность имеет и терапевтический эффект проводимого специфического лечения. В подобных ситуациях возможна несколько “отсроченная” диагностика с учетом динамики клинических и серологических данных.
   Серологические методы диагностики врожденного сифилиса представлены нетрепонемными и трепонемными тестами.
   За рубежом для диагностики раннего врожденного сифилиса проводят следующее серологическое обследование:
   • РПГА [17];
   • VDRL [18];
   • РИФабс.
   У детей с положительным VDRL, РПГА и РИФабс для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения проводят тест 19S – IgM – РИФабс [19].
   В последнее время одним из самых распространенных методов в различных областях медицины стал иммуноферментный анализ (ИФА). Одной из причин широкого применения ИФА с диагностической целью является возможность автоматизации теста [8]. ИФА относится к трепонемным специфическим тестам и предназачен для выявления специфических антител в сыворотке крови и ликворе больных сифилисом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в стандартных серологических реакциях на сифилис [20]. Теоретически антитела против IgM определяются в сыворотке новорожденного при условии, что в его тканях находятся бледные трепонемы [21, 22]. По данным разных авторов, IgM-антитела выявляются в организме больного уже через 2 нед после инфицирования. Поскольку благодаря большой молекулярной массе эти антитела не проникают через нормальную плаценту от матери к плоду, образование трепонемоспецифических IgM-антител в крови ребенка указывает на наличие инфекции у новорожденного [17].
   Методы специфического и профилактического лечения детей постоянно совершенствуются. Согласно действующей инструкции по лечению и профилактике сифилиса, профилактическое лечение детям, родившимся от матерей, больных сифилисом, плохо либо недостаточно леченных, проводится препаратами пенициллина в течение 2–4 нед


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak