Вирусный гепатит А относится к благоприятно протекающим инфекционным заболеваниям, при которых крайне редко развиваются жизнеугрожающие состояния. Одним из них является гемолитическая анемия, сопровождающаяся внутрисосудистым гемолизом эритроцитов с последующим развитием острой почечной недостаточности.
Мы наблюдали больного Б., 19 лет, госпитализированного в ИКБ № 1 г. Москвы 27.04.99. Согласно анамнестическим данным, пациент заболел 25.04.99 когда температура тела повысилась до 40°С, появились головная боль и слабость. В последующие дни лихорадил до 38,5°С, в связи с чем принимал жаропонижающие средства.
При поступлении температура тела 39,2—39,6°С, которая сохранялась на этом уровне до 29.04 включительно. Желтухи не было. Кожа и слизистые нормальной окраски, выявлены гиперемия слизистой ротоглотки, небольшое увеличение и разрыхленность миндалин, ослабленное дыхание в легких. Печень и селезенка не увеличены. Заподозрена ОРВИ, в последующем при исследовании мазка из ротоглотки был выявлен антиген парагриппа. В общем анализе крови от 27.04 гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,02 х 1012/л, лейкоциты 3,2 х 109/л, формула не изменена. Анализ мочи от 28.04 без отклонений от нормы.
Утром 28.04 больного беспокоило головокружение, слабость, была однократная рвота. На следующий день больной жаловался на появление темной мочи, отсутст вие аппетита, жажду. Резкое ухудшение самочувствия в ночь на 30.04 — усилилась тошнота, была частая необильная рвота до 10—12 раз, головокружение. Утром 30.04 температура нормализовалась, но появилась яркая желтушность кожи и склер. Печень и селезенка не увеличены. Гемодинамика оставалась стабильной — пульс 88 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Сознание ясное, признаков печеночной энцефалопатии нет. Общий билирубин 410 мкмоль/л (прямая фракция 140, непрямая — 270), АСТ 4725 мкмоль/(мин х л), АЛТ 12265 мкмоль/(мин х л), общий холестерин 2,0 ммоль/л, гамма-ГТП 231 мкмоль/(мин х л), ЩФ 123 мкмоль/(мин х л), тимоловая проба 43 ед, общий белок 75 г/л, протромбиновый индекс 65%.
В связи с тяжелым состоянием больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом смешанной вирусной инфекции: парагрипп и острый вирусный гепатит неустановленной этиологии. Предполагалось, что заболевание протекало на фоне токсического гепатита, обусловленного действием лако-красочных веществ, которые пациент использовал при проведении ремонтных работ накануне заболевания.
В последующие дни состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, усилилась желтуха, гипербилирубинемия достигла 560 мкмоль/л, из которых 520 составляла непрямая фракция, уровень гемоглобина снизился до 49 г/л, количество эритроцитов — до 1,29 х 1012/л, при этом уровень протромбинового индекса не падал ниже 62%. Предполагалась иммунная природа гемолитической анемии, в связи с чем был назначен преднизолон в дозе 240—360 мг в сутки внутривенно. С целью детоксикации проводились повторные операции дискретного плазмафереза. Однако 01.05 у больного на фоне продолжающегося гемолиза появились признаки острой почечной недостаточности: показатели мочевины повысились до 39,2 ммоль/л, креатинина — до 4,5 ммоль/л.
После консультации гематологической бригады была произведена стернальная пункция, получен аспират костного мозга. При микроскопии — костный мозг полиморфно-клеточный, с выраженным раздражением красного ряда, среди эритрокариоцитов много митозов. В анализе периферической крови количество лейкоцитов 21,6 х 109/л, гемоглобин 64 г/л, тромбоциты 161 х 109/л. В мазке периферической крови выявлено большое количество эритрокариоцитов-нормобластов 311:1000, множество лимфоцитов с плазматизацией цитоплазмы, моноцитов. Бластов обнаружено не было. Лейкоцитарная формула — 2% метамиелоцитов, 6% миелоцитов, 6% палочкоядерных, 35% сегментоядерных нейтрофилов, 5% эозинофилов, 26% лимфоцитов, 20% моноцитов. В нейтрофилах токсическая зернистость. Моча приобрела коричнево-бурый цвет, содержание белка в ней составило 19,6 г/л. Продолжалось проведение плазмафереза, гепаринотерапия, заместительная трансфузия эритроцитарной массы, доза преднизолона была увеличена до 540 мг/сут.
03.05 состояние больного становится крайне тяжелым, что обусловлено продолжающимся некупируемым гемолизом, нарастающей анемией (гемоглобин 49 г/л, общий билирубин 468 мкмоль/л, непрямой — 311 мкмоль/л), прогрессирующей почечной недостаточностью (уменьшение темпа диуреза, несмотря на стимуляцию петлевыми диуретиками, увеличение креатинина плазмы), в связи с чем он был переведен в реанимационное отделение ГНЦ РАМН.
При поступлении: уровень сознания — сопор, температура тела — 38,4°С, яркая желтушность кожи и склер, геморрагического синдрома нет. Пастозность лица и стоп. Дыхание глубокое, частое, до 37 в 1 мин. АД 150/90, пульс 105 в 1 мин. Живот вздут, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна в правом подреберье. Печень и селезенка увеличены. В биохимических показателях крови от 04.05: общий билирубин 1300 мкмоль/л, непрямой — 600 мкмоль/л, АСТ 1424 ед/л, АЛТ 678 ед/л, холестерин 3,11 ммоль/л, креатинин 0,34 ммоль/л, уровень свободного гемоглобина плазмы — 1700 мг/л. Прямая проба Кумбса и исследование уровня антител на эритроцитах методом ELISA не подтвердили иммунную природу гемолиза. Активность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах была в пределах нормы. В коагулограмме — удлинение времени свертывания крови до 54 мин, тромбинового времени до 25 мин (в контроле 14 мин), протромбиновый индекс 88%, фибриноген 1,9 г/л. При исследовании газов артериальной крови выявлена глубокая гипоксемия — РаО2 48 мм рт.ст., SaO2 85%.
05.05 больной был переведен на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии.
Больному проводили гемодиафильтрацию в непрерывном режиме, лечение кортикостероидами (метилпреднизолон до 1000 мг в сутки), заместительную трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой, эритроцитарной и тромбоцитарной массой по индивидуальному подбору. К 06.05 удалось добиться двукратного снижения уровня билирубина (общий билирубин 720 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л), свободного гемоглобина плазмы до 560 мг/л, нормализации показателей азотемии. Иммунологическое исследование выявило наличие иммуноглобулинов типа М к вирусу гепатита А при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов, что позволило диагностировать острый вирусный гепатит А.
Несмотря на удовлетворительные показатели коагулограммы в условиях постоянной трансфузионной поддержки и уровне тромбоцитов 112 х 109/л, на первый план в клинической картине выходит ДВС-синдром — носовое кровотечение, кровоточивость в области трахеостомы, геморрагическая мокрота при санации трахеобронхиального дерева. 07.05 свободный гемоглобин плазмы не определялся, что позволило говорить о прекращении внутрисосудистого гемолиза. Однако 09.05 на фоне сохраняющегося геморрагического синдрома и продолжающейся массивной трансфузионной терапии во время проведения гемодиафильтрации у больного произошло массивное легочное кровотечение с обструкцией трахеостомической трубки. Несмотря на проведение экстренной санационной бронхоскопии, добиться улучшения оксигенации не удавалось. Возникли нарушения сердечного ритма с переходом в асистолию, приведшие к гибели больного.
Приведенное наблюдение показывает, что гепатит А может протекать в крайне острой форме и провоцировать развитие тяжелейших гематологических нарушений, ведущих к смертельному исходу.
1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., ГЭОТАР, Медицина, 1999.
3. Furgiuele T.L. Haemolitytic-uraemic syndrom presenting as hepatitis. Tex.Med.1981; Aug, 77 (8): 55—6.
4. Cronin C.M., Fennell J.S., McKiernan et al, Haemolitytic-uraemic syndrom associated with hepatitis A virus infection. Ir. Med. J., 1983; Aug, 76 (8): 357.
