СЕПСИС – СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1997 стр. 3
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Белобородов В.Б. СЕПСИС – СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ // РМЖ. 1997. №24. С. 3

Актуальность проблемы сепсиса определяется его значительной частотой и высокой летальностью. Статья затрагивает вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения сепсиса.

The urgent problem of sepsis is determined by its great incidence and high mortality rates. The paper deals with the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and treatment of sepsis.

В.Б. Белобородов, докт. мед. наук, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
V.B. Beloborodov, MD, S.P.Botkin City Clinical Hospital, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow

Актуальность проблемы и терминология

   Актуальность проблемы сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах.
   Термин “сеспис” как интернозологическое понятие определяет динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса, и используется в различных областях клинической медицины. Многообразие клинических проявлений сепсиса в сочетании с недостаточной определенностью самого понятия привело к его широкой терминологической трактовке. Необходимость описания сепсиса как нозологической формы в различных областях медицины привело к появлению большого количества различного рода определений и классификаций сепсиса, в основу которых положены такие признаки, как клиническое течение (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий), локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный, вторичный, криптогенный), характер входных ворот (раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др.), локализация первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, пупочный и др.), этиологический признак (грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т. д.) и другие.

Классификация

   Неоднократные попытки создания единой классификации сепсиса до настоящего времени, к сожалению, не привели к успеху, что, однако, не означает принципиальной невозможности ее создания. Многочисленные отечественные и зарубежные публикации свидетельствуют о многообразии точек зрения на вопросы определения и патогенеза сепсиса [1 – 3]. Так, в начале 90-х годов была предпринята попытка создания единой классификации, основанной на компромиссных договорных признаках. Она содержит клинико-лабораторные описания и определяет следующие состояния: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Эта классификация является существенным шагом вперед в разработке единообразия определений, используемых в литературе для описания состояний, связанных с сепсисом [4]. Однако и эта классификация не является идеальной. В самом названии публикации, посвященной описанию этой классификации, имеется оговорка, свидетельствующая о цели ее создания – как инструмента единообразия организации, проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов. Кроме того, авторы приводят уточнения, свидетельствующие о том, что термин “сепсис” должен быть использован только у больных, “... относящихся по данной классификации к больным с синдромом системной воспалительной реакции и документированной (подтвержденной бактериологически) инфекцией” [3]. С точки зрения современной клинической практики, предложенная классификация очень широко трактует понятие сепсис и, в случае несоблюдения обязательных условий бактериологического подтверждения, позволяет применять этот термин к группам больных, строго говоря, не имеющих признаков генерализованной инфекции или переносящих острое инфекционное заболевание. Одновременно с этим, необходимо отметить положительное значение выделения понятия синдрома системной воспалительной реакции. Это очень важно в клиническом плане для определения групп больных, нуждающихся в углубленном обследовании, в том числе бактериологическом и иммунологическом, с целью выявления причины и характера развития этой реакции.

Эпидемиология

   Эпидемиологические исследования этиологической структуры сепсиса выявили динамику этого процесса, свидетельствующую о нарастающей актуальности грампозитивной флоры в последние несколько лет, как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Объяснения этому феномену до настоящего времени остаются противоречивыми, хотя некоторые авторы склонны связывать это с широким клиническим внедрением инвазивной техники, трансплантации органов, тканей и протезов. Принципиальной клинической проблемой в этом плане могут стать формирование штаммов микробов с высокой устойчивостью к применяемым в настоящее время антибиотикам, необходимость разработки и внедрения новых препаратов и, следовательно, резкое возрастание стоимости антибактериального лечения.

Патогенез

    Исследования последнего десятилетия принесли значительные успехи в понимании патогенеза сепсиса, особенно очевидные в отношении заболевания, вызванного грамнегативной флорой. Центральным звеном патогенеза, согласно имеющимся данным, является часть оболочки грамнегативных бактерий, которая называется эндотоксин или липополисахарид – оба этих названия используются как синонимы.

   Эндотоксин грамнегативых бактерий может быть тестирован в сыворотке крови качественно и количественно с помощью высокоспецифичного LAL-теста. Ряд клинических исследований указывает на важную прогностическую роль определения уровня эндотоксина в сыворотке крови больных до начала антибактериальной терапии. Эти исследования обнаружили дозозависимое действие эндотоксина, способствующее развитию полиорганной недостаточности и неблагоприятному исходу больных с генерализованными инфекциями, вызванными грамнегативными бактериями.
   Эндотоксин представляет собой полимер, биологическая активность которого во многом зависит от его липидного компонента (липида А) и концентрации одного из белков сыворотки, так называемого липополисахаридсвязывающего белка. Только в виде комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором, расположенным на поверхности макрофагов. Взаимодействие комплекса с рецепторным аппаратом макрофагов сопровождается активацией макрофагов и синтезом группы белков, так называемых противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей – альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, некоторых факторов роста и дифференцировки клеток – колониестимулирующих факторов и др.). Эти цитокины обладают широким спектром биологического действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем, в первую очередь центральной нервной системы. В последнее десятилетие именно системе цитокинов уделялось пристальное внимание, как основе патофизиологии сепсиса, изучались принципы функционирования этой системы и возможности ее регулирования.
   Другой стороной действия эндотоксина является его агломерация или опсонизация клеток организма, в первую очередь эндотелиальных. Необходимым условием такого процесса является очень высокая концентрация эндотоксина в сыворотке крови. Это неспецифическое связывание с клетками эндотелия в условиях активации комплемента и гемокоагуляции может приводить к обширным повреждениям эндотелия. Механизм повреждения особенно актуален при критических состояниях, которые сопровождаются чрезвычайно высокими концентрациями эндотоксина, нарушениями агрегатного состояния крови и другими регуляторными дисфункциями.
   Необходимо отметить, что повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе является краеугольным камнем развития полиорганной недостаточности – основной причины летальных исходов. Механизм эндотелиальных поражений комплексный: наличие микробных клеток в кровотоке приводит к активации свертывания крови, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ. Суммарный эффект этих процессов выражается в активации нейтрофилов и тромбоцитов, повышении их адгезивных свойств, дегрануляции и выделении кислородных радикалов, протеаз. Активация самих макрофагов сопровождается также выделением биологически активных соединений: цитокинов, фактора активации тромбоцитов, колониестимулирующих факторов, метаболитов цикла арахидоновых кислот, трамбоксана А2, простагландинов, лейкотриенов, активации Т-лимфоцитов с выделением интерлейкина-2, гамма-интерферона. Все эти факторы вызывают нарушения регуляции или прямые повреждения эндотелия. Клинической манифестацией всех
этих процессов является генерализованная воспалительная реакция. Необходимо отметить значительную быстроту развития клинических проявлений сепсиса при грамнегативной инфекции. Можно предположить, что специфическая система макрофагов, распознающая в организме фрагменты оболочки грамнегативных микроорганизмов, является ведущей в формировании патогенетических механизмов, лежащих в основе клинических проявлений заболевания. При этом формирование полиорганной недостаточности является одновременно протекающим, но относительно независимым механизмом аутоагрессии, связанной с повреждением эндотелия собственными эффекторными системами, первоначально направленными против микроорганизма. Необходимо отметить особую быстроту развития полиорганных нарушений при сепсисе, вызванном грамнегативными микроорганизмами, что при популяционных исследованиях проявляется значительно более высокой (более чем в 2 раза) летальностью. Однако данная схема развития событий адекватна только в случае грамнегативной инфекции.
   Патогенез сепсиса, вызванного грампозитивной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Основой взаимодействия грампозитивных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Существенные структурные различия внешних мембран микроорганизмов, отсутствие липополисахарида, предполагают взаимодействие с иными рецепторными структурами клеток иммунной системы, другие механизмы инициации генерализованной воспалительной реакции. Эти различия уже на ранних этапах заболевания клинически проявляются более агрессивным развитием симптомов сепсиса и полиорганной недостаточности при грамнегативной инфекции. Сепсис, вызванный грампозитивной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и прогредиентному длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности. При лабораторном исследовании белков в острой фазе отмечаются их более высокая концентрация у больных с сепсисом, вызванном грампозитивной флорой. Однако на более поздних стадиях септического процесса постепенно нивелируются указанные различия пускового фактора и происходит последующее развитие принципиально общих механизмов антибактериальной резистентности, подавление возбудителя на фоне антибактериальной терапии, что, в свою очередь, приводит к стиранию клинических и лабораторных различий.

Клиника сепсиса

   Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении синдрома системной воспалительной реакции [4]. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем интерлейкина-1 и простагландина Е2. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.
   Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер поражений.
В литературе существует термин, обозначающий эти поражения как синдром полиорганных пражений или синдром полиорганной недостаточности. Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и степени функциональных нарушений органов. Как правило, выделяют следующие виды острой органной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие. Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение кожи как органа, иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Количественная оценка степени полиорганной недостаточности, основанная на подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальной. Существуют балльные оценки тяжести полиорганной недостаточности, однако до настоящего времени они используются преимущественно в научных исследованиях для анализа сравниваемых групп больных.
   Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Тяжесть этого поражения может широко варьировать от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до развития тяжелых нарушений газообменных и негазообменных функций легких в виде респираторного дистресс-синдрома.
   Гемодинамические нарушения вариабельны у больных сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания, претерпевает значительные изменения. В случае развития гемодинамических нарушений у больных сепсисом, выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственно адекватным методом оценки гемодинамической ситуации. Актуальность мониторинга связана с быстрыми изменениями гемодинамической ситуации и необходимостью адекватной медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений.
   Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диуреза или появление азотемии при присоединении почечной недостаточности, повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия при печеночной недостаточности. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним и неблагоприятным прогностическим признаком поражения эндотелия и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являющегося характерным признаком сепсиса и нуждающегося в коррекции только в стадии декомпенсации. Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться расстройствами поведения и сознания, которые в этой ситуации необходимо дифференцировать с бактериальными нейроинфекциями.
   Необходимо отметить важность исследования кожных покровов и слизистых оболочек. Так, для сепсиса, вызванного стафилококком, характерна геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Для сепсиса, вызванного пневмококком, характерна мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококковая инфекция, протекающая в форме менингококкемии, манифестируется полиморфной геморрагической сыпью на туловище, лице,
конечностях. При наличии определенного опыта, исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целенаправленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.

Дифференциальная диагностика

   Многообразие клинического течения сепсиса диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, протекающими с синдромом генерализованной воспалительной реакции. Оно достаточно затруднительно и требует глубокого клинико-лабораторного исследования, консультаций различных специалистов. Для дифференциальной диагностики обязательны два фундаментальные доказательства: формулирование клинического диагноза и проведение целенаправленного клинического бактериологического исследования. Несмотря на то, что формулировка диагноза сепсиса, по сути своей, является клинической задачей, отсутствие бактериологического подтверждения диагноза всегда оставляет возможность его конструктивной критики. Кроме того, преимущественно клиническая диагностика сепсиса может приводить к увеличению частоты диагностики заболевания и недостоверности статистических данных, она не дает объективной картины этиологической структуры сепсиса и характеристик выделенных штаммов, затрудняет проведение микробиологического мониторинга. Отсутствие данных микробиологического мониторинга и чувствительности к антибиотикам будет снижать эффективность антибактериальной терапии. При преимущественно клинической формулировке диагноза сепсиса выбор целенаправленной этиотропной терапии также будет затруднительным, эффективность сомнительной, а рекомендации по этиотропной терапии – очень общими. В свою очередь, отсутствие объективных данных о возбудителе сепсиса затрудняет планирование таких экономически важных вопросов, как разработка и приобретение необходимых антибактериальных препаратов.
   Одной из наиболее трудных клинических проблем является дифференциальная диагностика сепсиса с различными другими, в первую очередь хирургическими, заболеваниями. В условиях многопрофильной больницы наибольшие затруднения вызывает дифференциальный диагноз сепсиса и инфекций мягких тканей. Спектр возбудителей этих инфекций достаточно широк: от банальной госпитальной инфекции, до глубоких тканевых, вызванных стрептококками и анаэробами. Причем подавляющее большинство этих заболеваний протекает с синдромом генерализованной воспалительной реакции, развитием полиорганной недостаточности, а иногда с явлениями, клинически сходными с картиной септического шока. Учитывая сложность и неоднозначность трактовки клинических проявлений таких заболеваний, отрицательные повторные исследования крови с привлечением всех современных видов экспресс-микробиологического исследования, являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе “сепсис” и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к диагностике способствует более гибкой тактике лечения, в первую очередь нацеливает на необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии сомнительных областей, а в плане этиотропной терапии – выбору антимикробных препаратов, определения дозировки и способов введения, достаточных для создания бактерицидных концентраций в области очага.
   Сложность и многокомпонентность патогенеза сепсиса, кроме этиотропной терапии, требуют применения разнообразного лечения. Необходимо выделить, примерно, три уровня современной комплексной терапии сепсиса.
   Первый уровень занимают лекарственные средства и методы лечения, эффективность применения которых общепризнана. К этому уровню следует отнести методы, позволяющие проводить возможно раннюю этиологическую диагностику сепсиса и рациональную антибактериальную терапию, как основу его лечения, а также такие компоненты, как достаточное по качеству и объему питание больных, поддержание нормального волемического состояния организма, применение (по показаниям) инотропной поддержки катехоламинов, проведение искусственной вентиляции легких, продленной артериовенозной гемофильтрации крови.
   К средствам второго уровня следует отнести группу препаратов, представляющих специфические акцепторы/ингибиторы эндотоксина и провоспалительных цитокинов: гипериммунную плазму в эндотоксину, антитела, в том числе моноклональные, к эндотоксину, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, антагонист рецептора интерлейкина-1 и другие. Эти препараты прошли все фазы современных многоцентровых клинических исследований. Однако их клиническая эффективность осталась недоказанной и в настоящее время дальнейшие их испытания прекращены. Следует подчеркнуть, что в основу разработки этих препаратов были положены самые передовые, для своего времени, идеи контроля генерализованной воспалительной реакции. В процессе разработки и клинического исследования этих препаратов были получены фундаментальные данные по патофизиологии острого воспалительного ответа на инфекцию, роли макрофагов, принципиальной безопасности регулирования отдельных компонентов воспалительного каскада. Однако основная цель применения этих препаратов – снижение летальности среди больных сепсисом – достигнута не была.
   К средствам третьего уровня следует отнести разнообразные препараты и методы воздействия, эффективность которых не была проверена современными методами двойного слепого контролируемого многоцентрового исследования, однако, имеются предположения об их возможном положительном эффекте. Следует указать, что часть из них проходила клинические испытания, а часть известна только на основании экспериментальных исследований на животных. К этой группе относятся: кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, налоксон, пентоксифиллин, антитромбин III, акцепторы свободных кислородных радикалов, рекомбинантный человеческий гамма-интерферон, иммуноглобулины, гормон роста, фибронектин, антитела к нейтрофилам, ингибитор фактора активации тромбоцитов, глюкагон, ингибитор C5 компонента комплемента, альфа-1-антитрипсин, акцепторы тяжелых металлов, искуственный сурфактант, деконтаминация кишечника. К этой группе можно отнести применяющиеся преимущественно в нашей стране методы экстракорпорального воздействия: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, а также модификации этих методов. Такое множество компонентов свидетельствует о разнообразии подходов к патогенетической терапии и ее огромных потенциальных возможностях.
   После перечисления всевозможных препаратов и видов терапии необходимо более подробно остановиться на основном компоненте – антимикробной терапии. Использование именно антимикробной терапии предполагает, что причиной заболевания является бактерия, однако необходимо помнить, что основным патогеном могут также быть грибы, вирусы и другие организмы. Тем не менее в большинстве случаев сепсиса приходится сталкиваться с грампозитивной или грамнегативной флорой, которая часто бывает нормальной флорой организма.
   При подозрении на сепсис, до начала эмпирической антимикробной терапии, должны быть проведены заборы крови или, предположительно, контаминированных биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования. Забор проб после начала антибактериальной терапии является грубой методической ошибкой и существенно снижает эффективность клинического микробиологического исследования.
   Раннее начало этиотропной терапии, до получения результатов клинического микробиологического исследования, является реальностью. Это особенно важно для пациентов с нарушениями иммунной системы, когда задержка с началом этиотропной терапии, даже на 24 ч, может приводить к смерти. В таких случаях немедленно используется парентеральное введение антибиотиков, направленных против предполагаемого возбудителя, либо комбинация антибиотиков, позволяющая контролировать неизвестный возбудитель до получения результатов антибиотикограмм. Для выбора антимикробной терапии очень полезными могут быть сведения об этиологической картине сепсиса и особенностях цикрулирующих в данной местности штаммов микроорганизмов, а также об особенностях нозокомиальной флоры данного стационара. Выбор конкретного препарата обычно основан на следующих соображениях: вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, исходное состояние и иммунный статус пациента, фармакокинетика антибиотика и его стоимость.

Терапия сепсиса

   Вопрос о монотерапии или комбинированном применении антибиотиков до получения результатов клинического микробиологического исследования должен решаться стандартно в пользу комбинированного, как обладающего более быстрой бактерицидной активностью против широкого спектра возбудителей. Выбор комбинации препаратов, имеющих широкий спектр активности, является особенностью только начальной эмпирической антибактериальной терапии. Другой причиной комбинации антибактериальных препаратов разных классов является снижение возможности развития быстрой антибиотикорезистентности и их аддитивный либо синергидный эффект. Такое использование синергидных антибиотиков в различных ситуациях дает лучший клинический эффект при бактериемии.
   Несмотря на достаточно широкий выбор антимикробных препаратов, в литературе имеются сведения о нескольких контролируемых исследованиях применения новых антибиотиков, показавших достоверные различия разных режимов применения при лечении сепсиса. Наиболее часто используется комбинация цефалоспоринов третьей генерации (цефтриаксона) с аминогликозидами (гентамицином или амикацином). Широко ипользуются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все эти комбинации показали достаточно высокую эффективность у больных сепсисом без нейтропении. Наиболее высокий интерес к цефтриаксону определяется, в основном, продолжительностью полувыведения, позволяющей применять его однократно в сутки. Другие препараты имеют более короткий период полувыведения и нуждаются в повторном введении в течение суток. При подозрении на развитие сепсиса, вызванного Pseudomons aeruginosa, у пациентов с нейтропенией отмечена высокая эффективность комбинации пенициллинов с антисинегнойной активностью и аминогликозидов. Монотерапия карбапенемами является высокоэффективной терапией сепсиса. Применение ванкомицина эффективно при подозрении на сепсис, вызванный грампозитивной флорой, устойчивой к метициллину.
   Цикл недавних исследований был посвящен однократному применению аминогликозидов в течение суток. Такой метод введения препаратов направлен на снижение их токсичности. Имеются литературные данные о высокой эффективности однократного введения в течение суток нетилмицина в комбинации с цефтриаксоном у пожилых больных с тяжелыми бактериальными инфекциями [5]. Авторы утверждают, что введение аминогликозидов однократно в течение суток в комбинации с цефтриаксоном является безопасным и экономически выгодным методом лечения тяжелых бактериальных инфекций. Другая группа исследователей на обширном клиническом материале показала отсутствие различий между однократным введением комбинации амикацина с цефтриаксоном и трехкратным введением комбинации амикацина и цефтазидима у больных с нейтропенией [6]. Все указанные разработки комбинации антибиотиков, в основном, предполагали их применение на этапе эмпирической терапии до идентификации возбудителя.
   После выделения и идентификации возбудителя, определения антибиотикограммы, выбор эффективной антибактериальной терапии значительно облегчается. В этом случае часто используется монотерапия высокоэффективным препаратом. Тем не менее, вопрос о применении монотерапии или комбинации антибактериальных препаратов остается дискутабельным и, по-видимому, должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Определяющим аргументом, вероятно, будет оценка тяжести инфекционного процесса и состояния реактивности организма, опасность возникновения госпитальной инфекции в связи с инвазивными методами диагностики и лечения, трансплантацией инородных тел. Тем не менее в отношении грамнегативной инфекции складывается мнение о более высокой эффективности комбинированной терапии.
   Кроме этиотропной терапии, патогенетическая терапия является очень важным компонентом комплексной терапии сепсиса, особенно при развитии осложнений. В случаях гемодинамических нарушений, которые являются признаком синдрома полиорганной недостаточности, соответствующие эффективные меры должны быть предприняты немедленно. Коррекция волемических нарушений – адекватное по объему и качеству внутривенное введение жидкостей – является самым первым шагом в данном направлении. После быстрого восполнения объема циркулирующей крови гипотензия может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае стандартной тактикой является точно дозируемое применение дапамина, который в зависимости от дозы может проявлять альфа-адренергический, бета-адренергический и допаминергический эффект. Клинический эффект будет проявляться увеличением сердечного выброса (бета-адренергический эффект), тонуса периферических сосудов (альфа-адренергический эффект), увеличением кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение альфа-адреномиметиков (адреналина) может потребоваться только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженой тахикардией либо в условиях тяжелого метаболического ацидоза.
   Вентиляционная поддержка требуется значительному числу больных сепсисом, однако применение различных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями сепсиса с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома полиорганной недостаточности. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.
   Проведение противовоспалительной терапии с помощью кортикостероидных гормонов у больных сепсисом вызывает противоречивые мнения клиницистов. Надежды на снижение интенсивности генерализованной воспалительной реакции и улучшение исходов заболевания при рутинном их импользовании у больных сепсисом были разрушены двумя крупными многоцентровыми контролируемыми исследованиями [7, 8]. Однако эффективность применения этой группы препаратов при генерализованном воспалении другой этиологии (аутоиммунной), заставляет обоснованно подходить к их применению. Так, отказываться от обоснованного применения кортикостероидных препаратов у пациентов с выявленным возбудителем, эффективной антибактериальной терапией, в условиях адекватного мониторинга иммунологических показателей, по-видимому, нет необходимости.

Заключение

   В заключение необходимо отметить, что расширение современного понимания процессов, лежащих в основе генерализованного воспаления, не снижает актуальности проблемы. Многие медиаторы, участвующие в этом процессе, уже известны, многие остаются пока еще непознанными. Нельзя сказать, что все взаимоотношения между известными медиаторами воспаления понятны. Эти взаимоотношения могут быть самыми различными: на уровне сывороточных концентраций, на уровне содержания в тканях, на уровне клеточной регуляции, что может предопределять прогноз заболевания. К сожалению, в клинической ситуации измерение этих процессов оказывается очень затруднительным, а иногда – невозможным. Отрицательные результаты клинических испытаний ряда препаратов, имеющих патогенетическое обоснование, могут быть связаны с ошибками планирования этих исследований, многоликостью клинических проявлений сепсиса и другими причинами. Однако важность выбора правильной антибактериальной терапии не вызывает сомнения. В настоящее время имеется широкий выбор антибактериальных препаратов, активных в отношении как грамнегативной, так и грампозитивной флоры, антибактериальная терапия может проводиться в виде монотерапии или в виде комбинации. При этом комбинированная терапия предпочтительна на этапе эмпирической терапии и должна быть оптимизирована после получения результатов бактериологических исследований. Актуальность использования эффективной антибактериальной терапии не будет снижаться даже при появлении новых лекарственных препаратов, способных контролировать развитие генерализованной воспалительной реакции.

Литература:

   1. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. – Тбилиси, 1988.
   2.
Светухин А.М., Жуков А.О. Вопросы терминологии и классификации сепсиса. – Анналы хирургии. – 1996. – №1. – С. 47–50.
   3. Bone RC, Sprung Ch.L, Sibbald WJ Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med 1992;20(6):724–6.
   4. American College of Chest Physicians. Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20(6):864–74.
   5. Ter Braak EW, De Vries PJ, Bouter KP, et al. Once-daily dosing regimen for aminoglycoside plus beta-lactam combination therapy of serious bacterial infections: comparative trial with netilmicin plus ceftriaxone. Am J Medicine 1990;89:58–66.
   6. The EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Single v multiple daily doses of amikacine (A) combined with ceftriaxone or ceftazidime for empirical therapy of fever in granulocytopenic cancer patients. Presented at 31st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Abstract Number 1157, September 29 – October 2, Chicago 1991.
   7. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. The effect of high dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987;317:659–65.
   8. Bone R, Fischer C, Clemmer T, et al. Methylprednisolone in severe sepsis study group: a controlled clinical trial of high dose methylprednisolone in the treatment or severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987;317:653–8.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak