СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ С ВИЧ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.1997 стр. 2
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ С ВИЧ // РМЖ. 1997. №10. С. 2

В обзоре представлены рекомендации рабочей группы службы здравоохранения США по организации оказания помощи медицинским работникам после контакта с кровью на рабочем месте. Определены типы контактов, при которых риск ВИЧ-инфицирования считается очень высоким, повышенным или ничтожным и химиопрофилактика соответственно рекомендуется, предлагается или не предлагается. Рекомендации основаны лишь на ограниченных данных об эффективности послеконтактной профилактики и токсичности используемых лекарств и поэтому являются временными. Что касается зидовудина, то его следует использовать во всех схемах химиопрофилактики, поскольку он является единственным лекарственным средством, эффективность которого подтверждена в клинических условиях.


  
  The paper gives the recommendations made dy the US Public Health Service Workshop how to approach medical workers after their contact with blood in the workplace, it also defines the types of the contacts in which the risk of HIV infection is considered to be very high, increased or minimal, as well as appro-priate drug prevention is recommended, proposed or not. The recommendations are based only on incomplete data on the efficiency of postcontact prevention and toxicity of the used drugs and therefore they are preliminary. Zidovudine should be used in all drug prevention schemes as it is the only drug whose efficiency has been verified in the clinical setting.
  
Хотя предотвращение контактов с кровью является основным способом профилактики инфицирования ВИЧ, соответствующая помощь после контакта с вирусом является важным элементом безопасности на рабочем месте [1]. Имеющиеся данные о том, что постконтактная профилактика (ПП) зидовудином (ЗДВ) может снизить риск передачи ВИЧ после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью во время работы [2], побудили службу здравоохранения (СЗ) создать промежуточную рабочую группу1 с целью приведения в соответствие с современными требованиями ранее предложенных СЗ принципов организации помощи медицинским работникам после контакта с ВИЧ во время работы [1]2.

  Предыстория


  ПП с использованием ЗДВ иногда терпела неудачу [3], однако была связана со снижением риска сероконверсии ВИЧ приблизительно на 79% после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью в исследовании, проведенном методом контроль - случай среди работников здравоохранения [2].
   В проспективном исследовании, в котором ЗДВ вводили ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их младенцам, прямое воздействие такой профилактики на плод или младенца, возможно, способствовало наблюдаемому 67% снижению частоты перинатального переноса ВИЧ [4]; защитное действие ЗДВ лишь частично объясняло снижение титра ВИЧ в крови матери [5]. ПП также предотвращала ретровирусную инфекцию или уменьшала ее интенсивность в некоторых исследованиях на животных [6, 7].
  Риск заражения ВИЧ при всех типах описанных чрескожных контактов с ВИЧ-инфицированной кровью составляет в среднем 0,3% [3].
   В исследовании методом контроль - случай [2] риск повышался в следующих случаях: 1) глубокое повреждение у медицинского работника; 2) наличие видимой крови на инструменте, вызвавшем это повреждение; 3) повреждение нанесено инструментом, который ранее находился в вене или артерии ВИЧ-инфицированного больного (например, игла, используемая для флеботомии); 4) ВИЧ-инфицированный пациент, с кровью которого произошел контакт, умер от СПИДа в течение 60 дней после контакта, в связи с чем предполагается, что у него был высокий титр ВИЧ [2]. Идентификация факторов риска в данном исследовании наводит на мысль о том, что риск ВИЧ-инфекции превышает 0,3% для чрескожного контакта с бЧльшим объемом крови и/или кровью с более высоким титром ВИЧ. Риск после контакта слизистой оболочки и кожи с ВИЧ-инфицированной кровью, составляющий в среднем соответственно около 0,1% и менее [7], возможно, также зависит от объема крови и титра ВИЧ. Вероятно, риск выше, если кожный контакт продолжителен, если участок контакта занимает обширную площадь, целостность кожи явно нарушена и/или титр ВИЧ более высок.
   В исследованиях, включающих ВИЧ-инфицированных пациентов, получена информация относительно активности и токсичности лекарств против ретровирусов, однако неизвестно, в какой мере эти данные можно экстраполировать на неинфицированных людей, получающих ПП. У ВИЧ-инфицированных пациентов комбинированная терапия нуклеозидами ЗДВ и ламивудином (ЗТС) более эффективна, чем монотерапия ЗДВ, а также проявляет активность против многих устойчивых к ЗДВ штаммов ВИЧ при отсутствии незначительного увеличения токсичности [8]. Добавление ингибитора протеазы обеспечивает еще более высокую активность против ретровирусов; ингибитор протеазы индинавир более активен, чем саквинавир в дозах, рекомендуемых в настоящее время, кроме того, он, по-видимому, меньше взаимодействует с лекарствами и оказывает менее продолжительное побочное действие, чем ритонавир [8]. Данных для оценки возможной продолжительной (т. е. отсроченной) токсичности этих лекарств у людей, не инфицированных ВИЧ, недостаточно.
   ПП ЗДВ в дозах, рекомендуемых в настоящее время, обычно хорошо переносится медицинскими работниками; кратковременная токсичность, связанная с более высокими дозами, проявляется прежде всего желудочно-кишечными симптомами, усталостью и головной болью [3, 7]. Токсичность других антиретровирусных препаратов у пациентов, не инфицированных ВИЧ, еще не была достаточно хорошо описана. У ВИЧ-инфицированных взрослых ЗТС может вызвать желудочно-кишечные симптомы и в редких случаях - панкреатит. Токсичность индинавира проявляется желудочно-кишечными симптомами и (обычно после длительного применения) слабой гипербилирубинемией (10%), иногда образуются камни в почках (4%); последнее можно предотвратить посредством приема по меньшей мере 1,5 л жидкости в течение суток [8]. Частота образования камней в почках в течение первых 4 нед лечения индинавиром, согласно неопубликованным данным Merck Research Laboratories (1996 г.), составляет 0,8%. Как указано во вкладыше упаковки, одновременное применение индинавира и некоторых лекарств, включая неседативные антигистаминные препараты, противопоказано. Основываясь на ограниченных данных, можно утверждать, что применение ЗДВ во II и III триместрах беременности и в раннем детском возрасте не связано с серьезными побочными реакциями у матерей или младенцев [4, 9]; данные о безопасности ЗДВ во время I триместра беременности или других антиретровирусных препаратов во время беременности также ограничены.
  Хотя использование ЗТС было ассоциировано с развитием панкреатита у ВИЧ-инфицированных детей [8], неизвестно, явился ли ЗТС причиной фетальной токсичности.


   Рекомендации


  Приводимые ниже рекомендации являются временными, так как основаны на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПП и риске ВИЧ-инфекции после разных типов контакта. Поскольку в большинстве случаев контакты с ВИЧ, связанные с работой, не приводят к переносу инфекции, при решении вопроса о проведении ПП необходимо учитывать возможную токсичность используемых препаратов. Когда это возможно, реализации данных рекомендаций должна предшествовать консультация со специалистами, имеющими опыт в области антиретровирусной терапии и переноса ВИЧ.
  В схемы приема лекарств могут быть внесены изменения с учетом таких факторов, как профиль резистентности к антиретровирусным препаратам штамма ВИЧ, которым инфицирован пациент-источник; доступность препаратов в данном регионе; медицинские воздействия, осуществляемые одновременно с лекарственной терапией; токсичность лекарства для медицинского работника, имевшего контакт с ВИЧ. Эти рекомендации разработаны для медицинских работников и не распространяются на другие контакты с ВИЧ (например, сексуальный).

Временные рекомендации СЗ по химиопрофилактике после контакта с ВИЧ во время работы в зависимости от типа контакта и вида инфицированного материала (1996 г.)

 

Тип контакта Материал Профилактика против ретровирусов Схема лечения против ретровирусов
Чрескожный Кровь    
Очень высокий риск Рекомендуется ЗДВ + ЗТС+индинавир
Повышенный риск Рекомендуется
ЗДВ + ЗТС в сочетании с индинавиром или без него
Повышенный риск отсутствует Предлагается ЗДВ+ЗТС
Жидкость, содержащая видимую кровь, другую потенциально заразную жидкость или ткань Предлагается ЗДВ+ЗТС
Другие жидкости организма (например, моча) Не предлагается  
Слизистая оболочка Кровь Предлагается ЗДВ+ЗТС в сочетании с индинавиром или без него
Жидкость, содержащая видимую кровь, другую потенциально заразную жидкость или ткань Предлагается ЗДВ в комбинации с ЗТС или без него
Другие жидкости организма (например, моча) Не предлагается  
Кожа, повышенный риск Кровь Предлагается ЗДВ+ЗТС в сочетании с индинавиром или без него
Жидкость, содержащая видимую кровь, другую потенциально заразную жидкость или ткань    
Другие жидкости организма (например, моча) Не предлагается  

Пояснения к таблице. Любой контакт с материалом, содержащим ВИЧ в высокой концентрации (например, в исследовательской лаборатории или производственном помещении), считается чрескожным контактом с кровью с очень высокой степенью риска.
  Рекомендуется - ПП медицинскому работнику следует рекомендовать после консультации (см. текст); предлагается - ПП медицинскому работнику, подвергшемуся контакту, следует предлагать после консультации (см. текст); не предлагается - ПП не следует предлагать, так как эти контакты с ВИЧ не связаны с работой [1].
  Схемы профилактики: ЗДВ 200 мг 3 раза в день; ЗТС 150 мг 2 раза в день; индинавир 800 мг 3 раза в день (вместо индинавира можно применять саквинавир 600 мг 3 раза в день). Профилактика проводится в течение 4 нед. Полная информация о препарате содержится во вкладыше упаковки.
  Очень высокая степень риска - большой объем крови (например, глубокое повреждение полой иглой большого диаметра, которая до этого находилась в вене или артерии ВИЧ-инфицированного пациента, особенно при инъекции крови пациента-источника), высокий титр ВИЧ в крови (т. е. пациент с острым ретровирусным заболеванием или в конечной стадии СПИДа; можно учесть вирусную нагрузку, но возможность использования этого показателя для определения целесообразности ПП не изучалась). Повышенный риск - контакт с большим объемом крови или кровью с высоким титром ВИЧ. Повышенный риск отсутствует - не было контакта ни с большим объемом крови, ни с кровью с высоким титром ВИЧ (например, повреждение твердой хирургической иглой, использованной для манипуляций у пациента с бессимптомной ВИЧ-инфекцией). Возможная токсичность дополнительного лекарства не оправдана (см. текст).
  Под другими потенциально заразными жидкостями подразумевают сперму, вагинальные выделения, цереброспинальную, синовиальную, плевральную, перитонеальную, перикардиальную и амниотическую жидкости.
  Для кожи риск повышается при контактах с материалом, содержащим ВИЧ в высоких титрах, при продолжительном контакте, при контакте большого участка кожи или участка, в котором целостность кожи явно нарушена.
  При кожных контактах без повышенного риска риск токсичности лекарства перевешивает пользу ПП.
  

 

   1. Химиопрофилактику следует рекомендовать медицинским работникам после профессионального контакта с ВИЧ, связанного с высоким риском передачи инфекции. В случае контакта с небольшим, но не ничтожным риском следует предложить ПП, при этом небольшой риск инфицирования уравновешивается применением лекарств, имеющих неопределенную эффективность и токсичность. При контактах с ничтожным риском ПП не оправдана (см. таблицу). Медицинских работников, подвергшихся контакту с ВИЧ, необходимо проинформировать о следующем: а) знания относительно эффективности и токсичности ПП ограничены; б) данные о токсичности антиретровирусных препаратов, кроме ЗДВ, для людей, не инфицированных ВИЧ, или беременных ограничены; в) медицинские работники, контактировавшие с ВИЧ, могут отказаться от какого-либо или от всех лекарств, предлагаемых для ПП.
   2. В настоящее время ЗДВ следует использовать во всех схемах ПП, так как он является единственным лекарственным средством, о котором имеются данные, подтверждающие его эффективность в клинических условиях. Для повышения антриретровирусной активности, а также активности против многих устойчивых к ЗДВ штаммов, к ЗДВ обычно нужно добавлять ЗТС. Ингибитор протеазы (предпочтительно индиновир, учитывая его свойства, описанные в этом сообщении) следует добавлять при контактах с очень высоким риском переноса ВИЧ (см. таблицу).
   Добавление ингибитора протеазы также может потребоваться при контактах с меньшим риском, если предполагается инфицирование штаммами, резистентными к ЗДВ, однако нет уверенности в том, что потенциальная дополнительная токсичность третьего лекарства оправдана в случае контактов с небольшим риском заражения. При инфицировании штаммами ВИЧ, устойчивыми как к ЗДВ, так и к ЗТС, или резистентными к ингибитору протеазы, а также если эти лекарства противопоказаны или плохо переносятся, оптимальная схема ПП неизвестна; рекомендуется консультация эксперта3.
   3. ПП следует начинать без промедления, предпочтительно в течение 1-2 ч после контакта. Хотя результаты исследованй на животных позволяют предполагать, что ПП, возможно, неэффективна, если начинается позднее чем через 24-36 ч после контакта [6, 7], все же период, после которого нет пользы от ПП, для людей не определен. Стимулирующая терапия после длительного интервала (например, 1-2 нед) может быть принята во внимание для контактов с очень высокой степенью риска; даже если инфекцию не удалось предотвратить, раннее лечение острой ВИЧ-инфекции может принести пользу [10]. Оптимальная продолжительность ПП неизвестна; поскольку 4-недельный курс лечения ЗДВ оказывает защитное действие [2], ПП следует, вероятно, проводить в течение 4 нед при условии хорошей переносимости.
   4. Если пациент - источник вируса или ВИЧ-статус этого пациента неизвестны, решение о начале ПП следует принимать по аналогии с подобными случаями с учетом риска контакта и вероятности ВИЧ-инфекции у известных или возможных пациентов - источников вируса. Если появляется дополнительная информация, решение относительно ПП можно изменить.
  5. Медицинские работники, подвергающиеся по роду своей работы контакту с ВИЧ, должны получить консультацию и проходить тесты на ВИЧ-антитела в самом начале и периодически в течение по меньшей мере 6 мес после контакта (например, через 6, 12 нед и 6 мес), а также соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможного вторичного переноса [1]. Если применяется ПП, контроль токсичности лекарства должен включать полный подсчет клеток крови, а также тесты химической функции почек и печени в начале и через 2 нед после начала ПП. Если отмечены субъективные или объективные признаки токсичности, необходимо обсудить при консультации с экспертом возможное снижение дозы или замену лекарства, кроме того, могут быть показаны дальнейшие диагностические исследования. ВИЧ-инфицированные медицинские работники должны получать соответствующую медицинскую помощь.
   6. Начиная с 15 июля 1996 г. поставщики лекарственных средств для системы здравоохранения США получили разрешение включать всех медицинских работников, которым проводят ПП, в анонимный список, разработанный CDC, Glaxo Wellcome Inc. Merck & Co., Inc., для определения токсичности (телефон [888] 737-4448 [(888) РЕР-4HIV]).
   О необычной или сильной токсичности антиретровирусных препаратов следует сообщать их производителям и/или в Комитет по пищевым продуктам и лекарствам - FDA, телефон (800) 332-1088.
  Самую новейшую информацию относительно ПП можно будет получить в начале 1997 г. через Интернет со страницы CDC (http://www. cdc. goy); через службу факсимильной информации CDC, телефон (404) 332-4565 (Дирекция программ внутрибольничных инфекций), Национальный институт реабилитации больных СПИДом, телефон (800) 458-5231 и Информационную службу по лечению ВИЧ-инфекции СПИДа, телефон (800) 448-0440.
  Подготовлено Center for Drug Evaluation and Research, Food and Drug Administration. AIDS Program Office, Health Resources and Svcs Administration. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Warren H. Magnuson Clinical Center, National Institutes of Health. National Center for HIV, STD, and TB Prevention (proposed);
   National Institute for Occupational Safety and Health; and National Center for Infectious Diseases, CDC.


   Литература:


  1. CDC. Public Health Service statement on management of occupational exposure to human immunodeficiency virus, including considerations regarding zidovudine postexposure use. MMWR 1990;39 (no. RR-1).
   2. CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood - France, United Kingdom, and United States, January 1988 - August 1994. MMWR 1995;44:929 - 33.
   3. Tokars JL, Marcus R, Culver DH, et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care wokers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann intern Med 1993;118:913 - 9.
   4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173 - 80.
   5. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs R, et al. Maternal plasma HIV-1 RNA and the success of zidovudine in the prevention of mother-child transmission [Abstract no. LB 1]. In: Program and abstracts of the 3 rd conference on retroviruses and opportunistic infections. Alexandria, Virginia: Infectious Diseases Society of America, 1996.
   6. Niu MT, Stein DS, Schnittmann SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment interventions in humans and animal retrovirus infections. J Infect 1993;168:1490-501.
   7. Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332:444-51.
   8. Anonymous. New drugs for HIV infection. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 1996;38:35-7.
   9. Connor E, Sperling R, Shapiro D, et al. Long term effect of zidovudine exposure among uninfected infants born to HIV-infected mothers in pediatric AIDS Clinical Trials Group protocol 076. In: Abstracts of the 35th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology 1995;205.
   10. Kinloch-de Loes S, Hirschel BJ, et al. A controlled trial of zidovudine in primary human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995;333:408-13.
  


 
 1 Промежуточная рабочая группа состояла из представителей CDC, Комитета по пищевым продуктам и лекарствам (FDA), Комитета по вопросам материальных средств и служб здравоохранения, Национальных институтов здравоохранения. Информация, включенная в эти рекомендации, может не содержать одобрения FDA, утвержденных маркировок конкретных продуктов или указаний по данному вопросу. Следует отметить особо, что термины "безопасный" и "эффективный" не обязательно соответствуют определенным FDA законным стандартам для одобрения продукта.
  CDC и Национальный фонд по борьбе с инфекционными заболеваниями совместно спонсировали рабочую группу, заседания которой проходили 4 - 5 марта 1996 г., протоколы этой рабочей группы будут опубликованы в American Journal of Medicine.
  
2 Отдельные копии этого доклада можно будет бесплатно получить до 7 июня 1997 г. в CDC National AIDS Clearinghouse, P.O. Box 6003, Rockvylle, MD 20849-6003; telephone (800) 458 - 5231 или (301) 217 - 0023.
  
3 Штамм ВИЧ, вероятнее всего, устойчив к определенному антиретровирусному препарату, если он выделен от больного, длительное время (6-12 мес или дольше) получавшего этот препарат. Резистентность развивается гораздо быстрее у пациентов с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией (например, при количестве Т-лимфоцитов СD4+ менее 200 в 1 мм3), что отражает растущую скорость размножения вируса на последних стадиях заболевания.
  

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak