СОВРЕМЕННЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 03.08.1998 стр. 6
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Лосева О.К., Тактамышева Э.Ш. СОВРЕМЕННЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1998. №15. С. 6

Приводятся результаты наблюдения 17 больных нейросифилисом, отмечается преобладание менинговаскулярной его формы. Обсуждаются вопросы диагностики и терапии, приводится подробное описание двух случаев раннего нейросифилиса, иллюстрированное данными магнитно-резонансной томографии. Авторы проводили внутривенную пенициллинтерапию с хорошим эффектом: из 17 пациентов полный регресс клинической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7, значительное улучшение – у 4, улучшение – у 4.

The paper presents the results of a follow-up of 17 patients with neurosyphilis and indicates that its meningovascular form is prevalent. It discusses the diagnosis and treatment of the disease, describes two cases with early neurosyphilis exemplified by magnetic resonance tomographic data. The authors used intravenous penicillin therapy which produced a good effect: among 17 patients there was a complete clinical regression and spinal fluid sanitation in 7, a significant improvement in 4, and an improvement in 4.

О.К. Лосева — доктор мед. наук, старший научный сотрудник отделения сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
Э.Ш. Тактамышева — младший научный сотрудник отделения сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
O.K. Lo
seva — MD, Senior Researcher, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow
E.Sh. Taktamysheva — Junior Researcher, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow

В конце XIX – начале ХХ века нейросифилис (НС) был самой распространенной патологией, при изучении которой описаны все основные неврологические симптомы и синдромы. Введение в 1943 г. в арсенал противосифилитических средств пенициллина привело к значительному снижению частоты НС. Случаи НС постепенно стали такой редкостью, что описанию и анализу единственного наблюдения посвящались отдельные публикации. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой редкости НС, но и о преобладании его малосимптомных, стертых форм. В неврологических стационарах практически перестали встречаться симптомные формы раннего НС, и невропатологи забыли об этой патологии. В венерологических больницах, где раньше широко применялись диагностические люмбальные пункции при ранних формах сифилиса для выявления скрытого сифилитического менингита, к началу 70-х годов пункции фактически не практиковались, а техника их была забыта.
   Начиная с 80-х годов, на фоне определенного увеличения заболеваемости сифилисом за рубежом, участилась и регистрация НС, что оживило интерес к этой патологии и обогатило литературу по вопросам ее клиники, диагностики и лечения. В 90-е годы в России отмечен столь резкий рост заболеваемости ранними формами сифилиса, что сегодня говорят уже об эпидемии. Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по 1996 г. выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость составила 277,3 случая на 100 тыс. населения, что превышает показатель 1996 г. только на 4%). На фоне такого роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать и роста числа случаев НС, особенно раннего, что и произошло, начиная с 1995 г. Следует заметить, однако, что, сколько бы мы ни говорили о росте числа случаев НС, опереться на какие-либо цифры не представляется возможным, поскольку ранний НС в России не включен в формы статистической отчетности.

К раннему НС относят специфические поражения центральной нервной системы, возникающие в основном в течение первых 5 лет после заражения. Они сопровождаются изменениями мозговых оболочек и сосудов (так называемый менинговаскулярный сифилис – МВС), почти всегда сочетанными. По локализации различают церебральный и спинальный варианты патологии, по характеру поражения – менингит (а в случае спинального поражения – менингомиелит) и инсульт.

     Помимо клинически выраженных, манифестных форм существует асимптомный менингит, значение которого весьма велико [1], поскольку на его основе формируются все другие формы НС. При асимптомном менингите клинические проявления поражения нервной системы отсутствуют, и диагноз ставится на основании изменения ликвора: плеоцитоза свыше 5 кл/мм3, повышения содержания белка до уровня выше 0,46 г/л, позитивности серологических реакций (в нашей стране – реакции Вассермана – РВ и реакции иммунофлюоресценции – РИФ с цельным ликвором –РИФц). Роль последнего теста в диагностике НС разные авторы оценивают неоднозначно [2 – 4]. Разумеется, в диагностике НС играет роль и позитивность серологических реакций крови – как неспецифических – РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических – РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. В последние годы в диагностике НС стали применяться и методы визуализации – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография и КТ с использованием одиночной фотонной эмиссии [4 – 8].
   МВС поражает преимущественно мозговые оболочки и сосуды головного мозга. Возраст большинства пациентов, согласно данным литературы, от 30 до 50 лет. МВС развивается на ранних сроках заболевания, как правило, спустя 3–18 мес от момента заражения [4]. Болезнь дебютирует судорогами у 14% пациентов, гемиплегией – у 83% [9]. МВС спинного мозга встречается редко. Классические проявления его дают картину поперечного поражения спинного мозга. В современной литературе отмечается также довольно большая частота специфических менингоневритов с поражением преимущественно зрительного и слухового нервов [10, 11].
   При лечении больных НС, согласно современным представлениям, необходимо создание в ликворе трепонемоцидной концентрации антибиотика. Препаратом выбора остается пенициллин. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в ликворе рекомендуют применять пенициллин внутривенно в суточной дозе 20–24 млн ЕД в течение 2–3 нед. Другой возможный вариант терапии НС – внутримышечное введение пенициллина в дозе 4–8 млн ЕД/сут в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в день [11–14]. В качестве альтернативного лечения, в частности при непереносимости пенициллина, применяют цефтриаксон по 1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней [8].
   Следует заметить, что в России до настоящего времени официальные инструкции (от 1993 г.) предусматривают лечение раннего НС посредством внутримышечного введения растворимого пенициллина в обычных для лечения ранних форм сифилиса терапевтических дозировках – по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Эта методика не обеспечивает проникновения пенициллина в спинномозговую жидкость. Чтобы избежать реакцию обострения (Яриша-Герксгеймера) в начале лечения, могущую вызвать прогредиентное развитие неврологической симптоматики, многие авторы рекомендуют в первые 3 дня терапии вводить преднизолон по разным схемам: например, по 60 мг/сут или в снижающейся дозировке – 75–50 – 25 мг [3, 8, 14]. Некоторые считают это неэффективным.
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобновисочно-теменной области размером 77х43х50 мм.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобновисочно-теменной области размером 77х43х50 мм.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в отдельных участках спинного мозга на уровне ТhV–Th VII.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в отдельных участках спинного мозга на уровне ТhV–Th VII.

   Контроль эффективности лечения предполагает повторные исследования ликвора и серологические исследования крови.
   Люмбальные пункции проводят 1 раз в 3–6 мес в течение 3 лет.
   Частота неудач при лечении НС с использованием пенициллина составляет 10–40% [14].
   Под нашим наблюдением находятся 17 больных НС – 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 21 года до 59 лет: от 21 года до 29 лет – 5 пациентов, от 30 до 39 лет – 3 больных, от 40 до 49 лет – 5, от 50 до 59 лет – 4.
   Преобладающая форма заболевания – ранний МВС (у 8 больных). Неожиданно много оказалось больных специфическим менингомиелитом, который, по литературным данным, встречается казуистически редко. Мы наблюдаем трех таких пациентов. У двух больных диагностирован специфический нейроувеит, у одного – невропатия VI пары черепных нервов, у одного скрытый сифилитический менингит и у двух – поздние формы НС: интрамедуллярная гумма спинного мозга и прогрессивный паралич.
   У 13 больных диагноз сифилиса в форме НС был установлен нами впервые, 4 больных получали лечение ранее. Одна больная за 3 года до установления скрытого сифилитического менингита получала амбулаторное лечение в КВД бициллином-3 по поводу раннего скрытого сифилиса. Другая за 4 мес до развития симптомов МВС получила по поводу первичного серопозитивного сифилиса две инъекции ретарпена. Еще один пациент за год до установления у него диагноза МВС лечился по поводу раннего скрытого сифилиса пенициллином и экстенциллином. Одна пациентка за 1,5 года до начала лечения по поводу прогрессивного паралича лечилась в психиатрической больнице пенициллином (диагноз – “церебральный сифилис”).
   У большинства больных клиническая картина была яркой: геми- и парапарезы, эпилептические припадки. Это свидетельствует о том, что для настоящего времени не характерно стертое, субклиническое течение НС, как это было в недавнем прошлом.
   Следует обратить внимание на два случая, когда неврологическая симптоматика в полном объеме развилась у больных на фоне реакции обострения после начала лечения по поводу ранних форм сифилиса. В этих случаях лечащего врача могли бы насторожить жалобы больного до лечения: парестезии, временные “онемения” конечностей, боли и другие симптомы. Выраженная реакция обострения нередко споровождается болями в области орбит и резким снижением зрения у больных с поражением зрительного нерва. Опасность деструктивных изменений существует при лечении по поводу гумм головного и спинного мозга. Во всех подобных случаях мы считаем оправданным применение преднизолона в первые дни лечения.
   16 больных, находившихся под нашим наблюдением, получали лечение пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут (6 инъекций по 4 млн ЕД) в течение 3 нед. Трем больным с менингомиелитом и гуммой спинного мозга были проведены повторные курсы пенициллинотерапии на фоне неполной санации ликвора. Одному больному внутримышечно вводили цефтриаксон по 1,0 г ежедневно в течение 14 дней.
   Сроки наблюдения наших больных составили от 1 мес до 2,5 лет. Есть основания утверждать, что проведенное лечение было эффективным. Полный регресс неврологической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7 больных, значительное улучшение (полная санация ликвора и небольшие остаточные клинические проявления) – у 4, улучшение (полная санация ликвора и выраженный остаточный неврологический дефект) — у 4. Не было заметного эффекта у больной прогрессивным параличом, один пациент выбыл из-под наблюдения. Что касается наиболее тяжелых случаев, то из 3 больных менингомиелитом, имевших до лечения нижний парапарез, полное выздоровление было достигнуто у одного и улучшение – у двух (известно, что менингомиелит отличается наибольшей торпидностью к терапии), а из 8 больных МВС, из которых у 4 отмечались эпилептические припадки и у 4 – геми- или парапарезы, 4 выздоровели полностью, у 2 отмечено значительное улучшение и у 1 – улучшение (1 больной выбыл из-под наблюдения).
   У 14 больных в процессе лечения были взяты пробы ликвора для определения концентрации пенициллина – через 2, 3 и 4 ч после инъекции. Концентрация препарата составляла от 0,32 до 3,5 мкг/мл, т.е. значительно превышала трепонемоцидную даже перед следующей инъекцией антибиотика.
   Приводим описания наиболее показательных случаев.

  1. Больной Б., 40 лет, водитель, женат. В течение месяца беспокоило несистемное головокружение, а 11.10.97 развился генерализованный судорожный припадок. Был госпитализирован в ГКБ, где выявлена резко положительная РВ. Обратился к частному врачу – венерологу: РВ 4+4+4+, титр 1:160, начата терапия пенициллином внутримышечно по 100 000 ЕД. После первой инъекции наблюдался судорожный припадок и развилась правосторонняя гемиплегия. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) – РВ 4+, цитоз и белок не исследовались. Диагностирован НС. После консультации в отделе сифилидологии ЦНИКВИ начата терапия пенициллином в суточной дозе 24 млн ЕД внутривенно. Переведен в клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова 16. 10. 97. Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов нет. Неврологический статус: больной снижен, к своему состоянию некритичен. Зрачки нормальные. Правосторонний спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Ходит без палочки. Менингеальных знаков нет. Клинические и биохимические анализы крови и мочи нормальные. РВ и РИФабс/200 4+. ЦСЖ: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,74 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+. ЭЭГ: очаг патологической активности в левой височной доле. МРТ головного мозга: обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области размером 77х43х50 мм без зоны перифокального отека (рис. 1). При допплерографии магистральных артерий головы (МАГ) и триплексном сканировании интракраниальных сосудов патологических изменений не выявлено. Больной отрицает наличие твердого шанкра и кожных высыпаний в прошлом. У жены больного выявлен вторичный рецидивный сифилис. Диагностирован МВС, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере, эпилептический синдром. Продолжена пенициллинотерапия. В клинике наблюдались приступы судорог в правых конечностях, которые прекратились после назначения депакина. К моменту выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, сухожильные рефлексы справа оживлены, сохраняется симптом Бабинского. Контрольная люмбальная пункция после 14 дней пенициллинотерапии: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, РВ отрицательная. МРТ головного мозга: положительная динамика, патологическая зона значительно уменьшилась, сформировалась киста левой доли. Больной находится на сероконтроле.
   2. Больной Д., 29 лет, художник, женат. 27.08.96 появилась тупая боль в области поясницы, которая в последующие дни усилилась и распространилась по всей спине. Через неделю возникли онемение ягодиц и промежности, задержка мочи при мочеиспускании. В это же время на коже живота и рук появилась розеолезная сыпь. При исследовании: РВ и РИФ 4+. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис и начато лечение ретарпеном. Через несколько часов после первой инъекции возникли нестерпимые боли в области поясницы, а на следующее утро развились слабость и онемение ног и аногенитальной области, стойкая задержка мочи. Госпитализирован в инфекционную больницу. При люмбальной пункции: цитоз 450, белок 1,32 г/л, РВ 4+. Проведено лечение пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут в течение 14 дней. 11.10.96 переведен в клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Соматический статус без патологии, кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Неврологический статус: менингеальных знаков нет, верхние конечности интактны. Глубокий нижний парапарез. Коленные рефлексы
низкие, ахилловы оживлены. Положительный симптом Бабинского. Параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня Tx. Суставно-мышечная и вибрационная чувствительность не изменена. Императивные позывы к мочеиспусканию, чередующиеся с недержанием, запоры, импотенция. Реакция на ВИЧ отрицательная, РВ и РИФ в крови 4+. МРТ спинного мозга выявила неоднородность МР-сигнала на уровне Тh5–Th7 и накопление контраста в отдельных участках указанной области (рис. 2). МРТ головы в норме. Диагностирован специфический менингомиелит, продолжена пенициллинотерапия. Через 4 нед при выписке из клиники свободно ходит. Глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положительный. Сохраняются гипалгезия в аногенитальной области, императивные позывы к мочеиспусканию. При контрольной пункции: цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+.
   Через 5 мес сохраняются жалобы на онемение правой ноги и аногенитальной области. В неврологическом статусе: парезов нет, отмечается оживление коленных и ахилловых рефлексов, патологических стопных знаков нет. Гипалгезия сохраняется, но в меньшей степени. Тазовые функции и потенция восстановлены полностью. В ликворе: цитоз 6, белок 0,46 г/л, РВ отрицательная. РВ крови: с кардиолипиновым и трепонемным антигеном отрицательная, микрореакция 2+.
   Через год жалобы прежние, неврологический статус без изменений. В крови РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигеном отрицательная, МР 2+. Рекомендовано дальнейшее наблюдение.

  Обобщая наши наблюдения, можно выделить несколько наиболее значимых положений.
   • За последние годы частота НС возросла, особенно за счет его ранних форм, среди которых преобладает МВС.
   • НС развивается чаще у нелеченных пациентов, но может возникнуть и у больных, получавших по поводу сифилиса лечение различными методами, в том числе и с помощью современных дюрантных препаратов пенициллина. Развитие НС может происходить, если у пациента в момент лечения уже имелся недиагностированный асимптомный менингит. В этой связи, видимо, целесообразно возобновить практику диагностических люмбальных пункций, особенно у больных с длительностью заболевания свыше 6 мес.
   • Поздние формы НС (прогрессивный паралич, гуммы) в наших наблюдениях составили 2 случая из 17. Есть основания полагать, что эти формы НС будут встречаться чаще уже в ближайшем будущем.
   • В настоящее время НС характеризуется яркой клинической картиной, тенденция к стертому, малосимптомному варианту течения не прослеживается.
   • При обследовании больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом следует обращать внимание на симптомы – предвестники серьезных неврологических расстройств. В этих случаях, а также при поражении органа зрения и наличии гумм начало антибиотикотерапии следует сочетать с применением преднизолона во избежание отрицательных последствий реакции обострения.
   Для лечения НС следует использовать пенициллин по методикам, обеспечивающим проникновение препарата в ликвор.    

Литература:

  1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. Neurology 1997;6:722–8.
   2. Bu
rke JM, Schaberg DR. Neurology 1985;35:1368–71.
   3. Lukehart SA, Holmes KK. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine Eds: Fanci FS, Braunwald E, Isselbacher KI. 1998, N-Y., 14, 1023–33.
   4. Storm T, Schnek SF. Neurology 1991;41:325–6.
   5. Конюхова К.А., Григорьева Г.Н., Кудрявцев А.С. Информационно-аналитический бюллетень ЗППП. – 1996. – №5. – С. 78–79.
   6. Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Родинов М.В. К проблеме диагностики нейросифилиса ВДиВ. –1998. –М. – С. 35–38.
   7. Holland BA, T
homas JM, Feldman RJ. Arch Neurol 1984;41:337–8.
   8. Holland BA, Perrett LV, Miller CM. Neurology 1986;158:439–42.
   9. Simon RP. Arch Neurol 1985;42:606–13.
   10. Романенко В.И., Котов С.В., Кряжева С.С., и др. ВДиВ. – 1995. – №6. – С. 47–49.
   1
1. Hook 3 EW. Clinical infectious Diseases 1994;18:295–7.
   12. Потекаев Н.С., Шмырев В.И., Машигин В.П., Тымчишина М.В. Особенности диагностики и лечения раннего сифилиса сосудов головного мозга (клинический анализ наблюдения) ВДиВ. – 1998. – М. – С. 55
–56.
   13. Lukehart SA, Hook 3 EW. Ann Intern Med 1988; 1 Dec: 855–62.
   14. Schoth PEM, Wolters E. Ch. Neurology 1987;37:1214–16.
   15. Simon RP. Neurology 1994;44:2228–30.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak