Социальная значимость ОРВИ и актуальность симптоматического лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 23.10.2006 стр. 1569
Рубрика: Инфекция

Для цитирования: Липатова М.К. Социальная значимость ОРВИ и актуальность симптоматического лечения // РМЖ. 2006. №21. С. 1569

Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ)– наиболее распространенная патология, на долю которой приходится около 90% всех инфекционных болезней. К началу XXI века открыто и детально исследовано более 500 вирусов, вызывающих различные заболевания (грипп, цитомегаловирусная инфекция, энцефалит, корь, синдром хронической усталости и др.). В последние годы показана роль вирусов в этиологии системных и аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит, склеродермия), онкологических (лимфома Беркитта, рак гортани, назофарингеальная карцинома) и аллергических заболеваний (отек Квинке, рецидивирующая крапивница).

Вирусы, вызывающие респираторные инфекции, не являются эндемичными для какого–либо региона или страны и распространены повсеместно. Чаще эпидемии возникают в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и в осенне–весенний период, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год. При наличии хронических заболеваний органов дыхания, нарушений обмена веществ и функций иммунной системы частота возникновения осложнений и уровень смертности в результате ОРВИ существенно повышаются.
На грипп приходится 12–15% всех случаев ОРВИ. Возбудители гриппа – РНК–содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов имеют три антигенно самостоятельных серотипа: А, В, С. Структуры вириона покрыты наружной и внутренней оболочками. Наружная содержит два гликопротеида – гемагглютинин и нейраминидазу, что определяет узкую специфичность вирусов гриппа А, обусловливающих токсикогенность, иммуногенность, изменчивость вирусов. Гемагглютинин в организме человека индуцирует образование защитных вируснейтрализующих антител. Нейраминидаза способствует проникновению вириона в клетку–мишень. Возможно изменение одного или двух антигенов одновременно, но полная их смена происходит намного реже. Вирус В меньше подвержен изменчивости, уступает вирусу А по степени вирулентности и контагиозности. Вирус гриппа С не вызывает эпидемий, встречаются лишь спорадические случаи, особенно у детей первого года жизни. Этот вирус отличается постоянством антигенной структуры и, как правило, уже к десяти годам жизни в организме ребенка имеются антитела к нему.
Эпидемиология
Эпидемия гриппа возникает тогда, когда меняется штамм вируса. Вирус А имеет высокую степень изменчивости и способен вызывать небольшие вспышки заболеваемости, когда происходят незначительные изменения антигенной структуры, или же массовые эпидемии, когда изменяется подтип вируса, то есть образуется новая комбинация антигенов – нейраминидазы и гемагглютинина. Перекрестного иммунитета при гриппе нет, поэтому в случае появления нового штамма наблюдается подъем заболеваемости, степень изменения вируса определяет выраженность эпидемического процесса. К сожалению, не всегда можно предвидеть, как изменится вирус гриппа, а следовательно, и предусмотреть, какой вакциной прививать население. Причем прививки против гриппа должны проводиться не менее чем за месяц–полтора до предполагаемой эпидемии. Если эпидемия уже началась – прививки не только не помогут, но и навредят организму. С началом эпидемии вакцинацию необходимо прекратить. Она оправдана только в двух случаях: когда появляется новая разновидность вируса и ожидается вспышка гриппа; когда точно известно, в чем будет заключаться изменение вируса, и очень мобильно может быть создана соответствующая вакцина. Контроль за вакцинацией должен быть более строгим, потому что это небезопасная процедура, создающая дополнительную нагрузку на организм.
Полиэтиологичность ОРВИ создает серьезные трудности для их специфической профилактики и терапии, поэтому при лечении отдают предпочтение использованию химиотерапевтических препаратов и повышению иммунологической реактивности организма.
Неосложненный грипп
Синдром интоксикации является ведущим при гриппе и слагается из многочисленных симптомов.
Лихорадка. Одно из проявлений интоксикации. Температура тела быстро поднимается и часто сочетается с ознобом. Лихорадка продолжается 2–5 дней. Ремиссии обычно незначительны и сопровождаются умеренной потливостью
Головная боль – ведущий признак интоксикации. Она локализуется обычно в лобной части и часто с ретроорбитальными болями. Сильная головная боль на фоне бессонницы или галлюцинаций, многократной рвоты относится к проявлениям выраженной интоксискации. Головная боль не сопровождается менингеальными симптомами, а если они и выявляются, то обычно бывают стертыми. У взрослых редко возникает судорожный синдром; он бывает при неблагоприятном преморбидном фоне (эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.).
Частым симптомом являются боли в мышцах, иногда в суставах. Слабость, разбитость, чувство недомогания, апатия – частые симптомы токсикоза. Слабость может доходить в тяжелых случаях до прострации, она нередко сочетается с головокружениями и обморочными состояниями.
Катаральный синдром – второй ведущий синдром. Слизистая оболочка носа выглядит суховатой, застойно–гиперемированной и в то же время отечной. Набухшая слизистая оболочка носовых раковин затрудняет дыхание через нос. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Больные жалуются на першение и сухость в глотке. Слизистая оболочка задней стенки глотки и миндалин синюшна, гиперемирована и суховата. Язык чистый, влажный или слегка обложен.
Для гриппа типичен трахеит и ларинготрахеит, клинически проявляющийся саднением или болью за грудиной, а также мучительным сухим кашлем. Воспалительный процесс иногда спускается ниже, наряду с трахеитом развивается бронхит и реже – бронхиолит. Катаральный синдром продолжается дольше, чем симптомы интоксикации, особенно кашель.
Тяжесть неосложненного гриппа определяется прежде всего выраженностью и продолжительностью интоксикации и в меньшей степени – катарального синдрома.
Изменения сердечно–сосудистой системы. При гриппе часто развивается диффузное токсическое изменение миокарда обратимого типа. Истинный миокардит редко возникает, как осложнение. В начале болезни обычно наблюдаются тахикардия и небольшое повышение артериального давления. В дальнейшем они уступают место брадикардии и снижению давления, особенно систолического. Выраженная стойкая тахикардия в период разгара болезни прогностически неблагоприятна, особенно у лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы.
Геморрагический синдром. Геморрагические проявления типичны для гриппа. У многих умерших от гриппа и его осложнений находят многочисленные тромбы в мелких сосудах и кровоизлияния во внутренние органы. Во время эпидемий гриппа учащаются тромбоэмболические и геморрагические инсульты и субарахноидальные кровоизлияния, являющиеся уже осложнениями гриппа. Одним из крайних проявлений гипертоксической формы гриппа является острый токсический геморрагический отек легких.
Изменения периферической крови. При неосложненном гриппе имеется склонность к лейкопении и нейтропении с палочкоядерным сдвигом. СОЭ, содержание эритроцитов и гемоглобина при неосложненном гриппе практически не изменяется.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – частый синдромом при тяжелых и осложненных формах гриппа. Она является следствием токсикоза и нарушений циркуляции, уменьшения дыхательной поверхности легкого, нарушения проходимости дыхательных путей. Способствуют ее развитию хронические заболевания органов дыхания и сердечно–сосудистой системы. Основными клиническими признаками ОДН являются одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно–психического статуса, выраженность которых зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза. Достоверно о характере и глубине ОДН можно судить по парциальному давлению кислорода и углекислого газа в артериальной (капиллярной) крови. ОДН любого происхождения сопровождается гипоксемией.
Отек легких – грозный симптом при тяжелых формах гриппа. В патогенезе отека легких имеют значение многие факторы: нарушения гемодинамики, токсикоз, воспалительные процессы в бронхах и легких, снижение сократительной функции левого желудочка, чаще развивающиеся у лиц с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Необходимо подчеркнуть, что начальные стадии отека легких, на которых поражается интерстициальная ткань, выявляются лишь рентгенологически в виде нерезких, расплывчатых, сливающихся теней, распространяющихся от корней к периферии легочных полей.
Острая сердечно–сосудистая недостаточность при тяжелых и осложненных формах гриппа – проявление инфекционно–токсического шока, причиной которого являются вирусно–бактериальные токсины, которые вызывают нарушение периферического кровообращения. В зависимости от фазы и глубины шока минутный объем кровообращения, периферическое сопротивление сосудов и объем циркулирующей крови могут быть нормальными, повышенными или сниженными. На ранних стадиях шока снижение артериального давления ведет к компенсаторному повышению тонуса симпатико–адреналовой системы, с увеличением в крови содержания адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов. Результатом является стабилизация артериального давления, улучшение кровообращения в головном мозге и сердце. На поздних стадиях шока при недостаточности компенсаторных механизмов спазм сосудов может привести к длительной ишемии и развитию необратимых изменений в тканях и системе гомеостаза. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы в сочетании с поражениями сердца и сосудов, особенно пожилого возраста, может возникать дыхательная и сердечно–сосудистая недостаточность.
 Перенесенный грипп формирует «синдром послевирусной астении» (СПА). Вирус инфицирует макрофаги и лимфоциты, что ведет к развитию иммунодепрессии. Ведущими симптомами СПА являются усталость и эмоциональные нарушения. Физическая нагрузка вызывает чувство разбитости. СПА сопровождается психическими расстройствами – от легких депрессий до выраженных нарушений поведения. Неврологическая симптоматика при СПА включает в себя нарушения чувствительности, вегетативные расстройства и миалгии. Часто больных беспокоят гиперестезии в виде «носков и перчаток», субфебрильная температура и потливость.
При нейромиалгии боли возникают в изолированной группе мышц (чаще конечностей), сопровождаются мышечной слабостью и быстрым утомлением даже при небольших физических нагрузках.
Анализы мочи и крови в пределах нормы. Оценка иммунного статуса указывает на изменение функции лимфоцитов, изменения в системе комплемента, а также супрессорных клеток. Грипп вызывает угнетение макрофагов и нейтрофилов, в связи с чем формируется синдром дисфункции фагоцитоза.
Осложненные формы гриппа
Для гриппа характерны частые осложнения, которым способствуют сопутствующие заболевания. Чем старше больные, тем чаще грипп протекает на отягощенном фоне (хронические заболевания сердечно–сосудистой и дыхательной системы). Присоединение осложнений удлиняет период сохранения активного вируса в организме.
Пневмонии. Срок присоединения пневмонии может быть самым разным. Интоксикация и катаральные изменения отмечаются в большинстве случаев. Наблюдается кашель с разнообразным характером мокроты (слизисто–гнойная, гнойная, ржавая, кровянистая и т.д.). В большинстве случаев физикальные признаки воспаления легких довольно отчетливы: укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание и мелкопузырчатые хрипы. Иногда подозрение на осложнение гриппа острой пневмонией возникает на основании косвенных признаков: одышки, цианоза, некоторого ослабления или более жесткого дыхания на пораженной стороне, боли в груди при дыхании и кашле, повторного повышения температуры тела.
Правое легкое поражается чаще левого, причем обычно страдают базальные сегменты нижних долей. Первыми проходят признаки гриппа, позднее – физикальные изменения в легких и, наконец, восстанавливается нормальная рентгенологическая картина легких. В целом очаговые пневмонии протекают легче, чем сливные и «массивные». Последние же оказались самыми тяжелыми и продолжительными
Особое внимание следует уделить поражению легких, связанному с активацией патогенных стафилококков. Болезнь в этих случаях течет тяжело и больные могут погибнуть очень быстро. О присоединении стафилококковой пневмонии свидетельствуют ухудшение общего состояния, усиление кашля, появление болей в грудной клетке при дыхании и кашле, одышка, гнойно–кровянистая мокрота.
Осложнения со стороны ЦНС. Неврологические осложнения при гриппе занимают второе место после поражений органов дыхания, иногда бывают тяжелыми и могут привести к инвалидизации и смерти. Патогистологические изменения в различных отделах ЦНС у умерших от гриппа свидетельствуют о выраженных ликвородинамических и циркуляторных нарушениях, отеке, набухании мозга и геморрагиях в веществе мозга и оболочки. Вирус гриппа может проникать в ЦНС и размножаться в эпендиме, хороидальном эпителии и арахноэндотелии с развитием острого первичного гриппозного хориоэпендимита. Возможно также поражение ЦНС, обусловленное гипоксией, суперинфекцией или смешанной инфекцией, аллергическими реакциями и демиелинизирующими поражениями нервной системы. Нарушения психики чаще развиваются у больных гриппом, злоупотреблявших алкоголем до заболевания.
Летальность при гриппе зависит от реактивности организма, возраста, тяжести заболевания, преморбидного фона и присоединения осложнений, своевременности и адекватности лечения, вирулентности возбудителя и т.д. Больные гриппом, осложненным пневмонией, в крайне тяжелом и тяжелом состоянии нуждаются в быстром проведении полного комплекса интенсивной терапии. У пожилых больных, несмотря на тяжелые гнойные осложнения, температура тела может оказаться невысокой, а в крови отмечается выраженная лейкопения с гранулоцитопенией.
Больных с тяжелыми и осложненными формами гриппа лечат в стационаре.
Показаниями для госпитализации при гриппе являются:
1) тяжелое состояние больного – гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота;
2) наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) отека легких, кровохарканье;
3) бронхообструктивный синдром;
4) острый отечный ларингит;
5) присоединение пневмонии;
6) острое воспаление придаточных пазух носа;
7) наличие сахарного диабета и обострение соматических заболеваний, требующих госпитализации;
8) группы «риска» – старшая возрастная группа (60 лет и старше);
9) эпидемиологические показания.
Терапия ОРВИ
Для противовирусной терапии в настоящее время применяются: химиопрепараты (этиотропные средства), действующие непосредственно на вирусы; иммуномодуляторы, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие вследствие вирусных инфекций; симптоматические средства, оказывающие воздействие на общие симптомы вирусных заболеваний (температура, болевой синдром, кашель); патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях.
Клинический опыт показывает, что наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний достигаются при использовании всего арсенала перечисленных выше средств. Однако на практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются патогенетические и симптоматические средства. Именно симптоматические средства выходят на первый план – они доступны и приводят к значительному улучшению состояния пациента. При лечении ОРВИ отдается предпочтение комплексным средствам, поскольку:
– они содержат несколько активных веществ, необходимых для комплексного лечения ОРВИ;
– содержат сбалансированные дозы компонентов, что снижает риск передозировки;
– при их создании учтено положительное взаимодействие отдельно взятых составляющих;
– удобно использовать один препарат вместо нескольких (как для ребенка, так и для родителей);
– лечение обходится дешевле.
Среди симптоматических средств отдается предпочтение тем, которые в своем составе не содержат ацетилсалициловую кислоту. Риск развития геморрагического инсульта повышается при приеме (даже в низких дозах!) ацетилсалициловой кислоты, широко применяемой для снижения температуры. Риск геморрагического инсульта возрастает и при применении ацетилсалициловой кислоты, с целью профилактики инфаркта миокарда. И если пациент принимает этот препарат продолжительное время, ему необходимо консультироваться с врачом и проходить дополнительные лабораторные исследования.
К тому же при ОРВИ, кроме жаропонижающего и обезболивающего, требуется назначение противоотечного средства, применяемого при патологии полости носа, а также препарата для лечения кашля. Покупать и принимать лекарственные средства, каждое из которых обеспечивает один из перечисленных выше эффектов, не всегда удобно. Кроме того, стоимость такой покупки может оказаться обременительной для пациента, ведь ему, кроме терапевтических средств, требуется еще и полноценное витаминизированное питание. Ринзасип, в состав которого входят четыре активных компонента, оказывает комплексное действие, и его применение позволяет достичь жаропонижающего, обезболивающего, противоотечного, противокашлевого и общетонизирующего эффектов. В состав Ринзасипа входят Парацетамол–Кофеин–Фенилэфрин–Фенирамин (Paracetamol + Caffeine + Phenylephrine + Pheniramine).

 1 саше (5 г)
парацетамол 750 мг
кофеин 30 мг
фенирамина малеат 20 мг
фенилэфрина гидрохлорид 10 мг

Входящий в состав препарата парацетамол оказывает жаропонижающее действие, обусловленное способностью парацетамола препятствовать синтезу простагландинов и предупреждать таким образом их воздействие на центр терморегуляции, приводя к снижению температуры тела. Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин–чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли парацетамол. Частыми симптомами ОРВИ являются лихорадка, головная, нередко и мышечная боль, боль в горле. Эффективным в отношении данных симптомов является парацетамол – основной компонент Ринзасипа. Жаропонижающий эффект препарата обусловлен способностью парацетамола препятствовать синтезу простагландинов и предупреждать тем самым их воздействие на центр терморегуляции, приводя к снижению температуры тела. Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин–чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. Парацетамол не оказывает повреждающего воздействия на слизистую оболочку желудка и кишечника, быстро всасывается из пищеварительного тракта и слабо связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения из плазмы составляет около 2–2,5 ч. Метаболизируясь в печени с образованием глюкуронида и сульфата, парацетамол выводится почками главным образом в виде продуктов конъюгации, менее 5% – в неизмененном виде. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, явления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов [Белоусов Ю.Б., 2004]. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные [Heubi J.E. et al., 1998]. Благодаря хорошему профилю эффективности и безопасности парацетамол в настоящее время рассматривается в качестве терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в том числе детей, беременных и лиц пожилого возраста [Prescott L.F., 2000; Litalien C., Jacqz–Aigrain E., 2001; Perrot D.A. et al., 2004].
Фенилэфрин, стимулятор a1–адренорецепторов сосудистой стенки. Кроме лихорадки, большинство больных беспокоит затрудненное носовое дыхание. Под влиянием фенилэфрина происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и, как следствие – уменьшение отека слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания. В дозе 10 мг он вызывает объективно регистрируемое освобождение заложенных носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он практически не повышает АД и не имеет центрального стимулирующего эффекта [Звартау Э.Э., Карпов О.И., 2001]. В отличие от адреномиметиков, применяющихся местно, фенилэфрин не вызывает возникновения раздражения и/или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита. Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, в 2001 году были обнародованы результаты проведенного в США крупного эпидемиологического исследования, подтверждающего повышение риска развития геморрагического инсульта при использовании фенилпропаноламина [Fleming G.A., 2001]. На основании этого Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) приняло решение об изъятии из обращения на рынке продуктов, содержащих фенилпропаноламин [Mersfelder T.L., 2001]. Другой известный деконгестант – псевдоэфедрин – может вызвать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий [Звартау Э.Э., Карпов О.И., 2001]. Сегодня фенилэфрин – единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в РФ в составе комбинированных средств от простуды и гриппа.
Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечение простуды.
Фенирамин – блокатор гистаминовых H1–рецепторов, оказывает противоаллергическое действие: устраняет зуд (в т.ч. глаз, носа), отечность и гиперемию слизистых оболочек полости носа, носоглотки и синусов, уменьшает явления экссудации.
Кофеин обладает стимулирующим влиянием на ЦНС, что приводит к уменьшению усталости и сонливости и к повышению умственной и физической работоспособности.
За счет многокомпонентности Ринзасип обеспечивает пациенту быстрое, эффективное и безопасное купирование симптомов простуды на фоне улучшения общего самочувствия и снижения усталости.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak