Нунен–подобный фенотип в сочетании с пороками развития: правосторонней грыжей Бохдалека и аплазией левой почки у взрослого пациента

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.02.2011 стр. 124
Рубрика: История болезни

Для цитирования: Цветкова О.А., Абдуллаева Г.Б., Короткова А.А. Нунен–подобный фенотип в сочетании с пороками развития: правосторонней грыжей Бохдалека и аплазией левой почки у взрослого пациента // РМЖ. 2011. №2. С. 124

Нунен–синдром является относительно распространенным врожденным пороком, включающим характерные черепно–лицевые аномалии, небольшой рост (50–60%) и пороки сердца, чаще всего встречаются легочный стеноз (50–62%) и гипертрофическая кардиомиопатия (10–20%), наиболее полно описанный Жаклин Нунен в 1963 году.

Наследование синдрома происходит по аутосомно–доминатному типу, однако в 60% случаев носит спорадический характер [1]. Заболеваемость данной патологией составляет около 1 случая на 1000–4000 новорожденных. До настоящего времени точно не определен генетический дефект, приводящий к возникновению данной патологии; в 1994 году была установлена связь Нунен–синдрома с мутацией в 5 сМ регионе 12q24 хромосомы [2]; в 2001 году были обнаружены мутации в гене PTPN11 у большего числа пациентов с данной патологией [3].
Клиника синдрома весьма разнообразна, патология называется также Тернеровский фенотип с нормальным генотипом, отмечая большое сходство клинической картины данных заболеваний. У пациентов с Нунен–синдромом можно наблюдать черепно–лицевой дизморфизм [4,5], низкорослость [5,6], кардиальную патологию [5,7–9], деформации грудной клетки [5,7], крипторхизм [10,11], патологию мочевыводящей системы [5,12], а также других органов [13].
Мы представляем клинический случай пациента с Нунен–подобным фенотипом в сочетании с правосторонней грыжей Бохдалека и аплазией левой почки.

В клинику поступила пациентка 44 лет с жалобами на регулярный, непродуктивный кашель в основном в утренние часы, усиливающийся при физической нагрузке, после длительного разговора; одышку при физической нагрузке (подъем на 3–й этаж в быстром темпе) и подъемах артериального давления; затруднение дыхания, возникающее в сырую погоду; умеренную слабость. Главным образом пациентку беспокоил кашель, что и послужило поводом для обращения в нашу клинику.
При объективном обследовании. Общее состояние пациентки относительно удовлетворительное. Гиперстени­ческого телосложения. Повышенного питания, рост – 156–157 м, вес – 73 кг, ИМТ = 29,8 кг/м2. Выделяется короткая, широкая шея, шейный птеригиум; лицевой дизморфизм – антимонголоидный разрез глаз, микрогения; низкий рост волос на шее. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности, на коже спины, груди единичные лентиго. Дыхание через нос затруднено, одышки в покое нет. Выявлено отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторный звук слева легочный, справа резкое притупление. Аускультативно дыхание слева везикулярное, резко ослаблено над правой половиной грудной клетки. Над правой половиной грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС = 74 уд. в мин., АД 125/90 мм рт.ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Нижний край печени у реберной дуги. Дизурии нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Очаговой неврологической симптоматики нет. Сон не нарушен. Работоспособность хорошая.
Из анамнеза заболевания. Следует отметить, что с того времени, как больная себя помнит, у нее была одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость; она отставала в физическом развитии от сверстников (малая прибавка в весе, росте). По этому поводу в возрасте 4 лет обследовалась в Институте им. А.В. Вишнев­ского, где по данным аускультативным особенностям был диагностирован порок сердца (со слов пациентки дефект межжелудочковой перегородки), не требующий хирургического вмешательства. Но вышеуказанные жалобы не ограничивали физическую активность больной. Во время 1–й беременности (21 год) у пациентки несколько усилилась одышка, которая также не ограничивала повседневную активность больной. Беременность протекала без особенностей, закончилась самостоятельными родами. На протяжении последующих 17 лет жалобы не прогрессировали.
В 2004 году на профилактическом осмотре у больной было выявлено узловое образование щитовидной железы, выполнено хирургическое вмешательство под общим наркозом с использованием искусственной вентиляции легких. Рентгено­графия легких в предоперационный период не выполнялась. После операции пациентка отметила ухудшение самочувствия, а именно: усиление одышки, появился сухой кашель по утрам, при физической нагрузке, а также при длительном разговоре; эпизоды затрудненного дыхания. Впервые стала отмечать повышение АД до 160/100 мм рт.ст. (следует отметить, что до этого периода у пациентки была склонность к гипотонии). В дальнейшем колебания цифр артериального давления нарастали (максимальный подъем до 200/120 мм рт.ст.). Одышка медленно прогрессировала, однако затруднений в повседневной активности не было (пациентка занимается танцами, аквааэробикой, фитнесом).
По поводу повышения артериального давления в 2009 году пациентка обследуется, выполняется ЭхоКГ, при котором признаков структурных аномалий сердца не выявлено; при УЗИ органов брюшной полости – заподозрена аплазия левой почки. В связи с этим пациентке выполнена статическая сцинтиграфия почек, при которой не было визуализации левой почки, выявлены очаги снижения накопления радиофармпрепарата правой почкой (изменения расценены, как последствия перенесенных пиелонефритов) (рис. 1).
Пациентке назначена терапия гидрохлоротиазидом 10/12,5 мг, на фоне приема которого АД контролировалось на уровне 120–140/80–90 мм рт.ст.
В этом же году у пациентки после обильного обеда появились боли в правом боку спастического характера, повышение температуры тела до 37°С. Учитывая самостоятельное отхождение камней в анамнезе, аплазию левой почки, бригадой скорой медицинской помощи пациентка была госпитализирована в 31–ю ГКБ. При обследовании, на рентгенографии органов грудной клетки были выявлены признаки правостороннего гидроторакса, что было расценено, как плеврит. Неэффек­тивность бактериальной терапии, отсутствие жидкости при ультразвуковом обследовании правого гемиторакса потребовало выполнения компьютерного исследования органов грудной полости, при котором были выявлены задне–латеральная диафрагмальная грыжа, дислокация органов брюшной полости в правый гемиторакс, компрессия правого легкого, гиповентилляция верхних и средних отделов правого и левого легких. Смещение средостения (рис. 2).
Из анамнеза жизни. Вредные привычки, профессиональные вредности отрицает. Аллергических реакций не было. Пациентке в возрасте 24 лет выполнялась аппендэктомия (без осложнений).
Страдает мочекаменной болезнью (МКБ) (почечная колика, самостоятельное отхождение камней в 26 и 40 лет). Страдает миопией средней степени.
Из гинекологического анамнеза: беременностей 3 (1–я в 21 год, закончилась самостоятельными родами; родился крупный мальчик (более 4 кг, со слов больной), в новорожденном периоде был выявлен пилоростеноз, проведено хирургическое лечение; 2–я в 25 лет – выкидыш вследствие механической травмы; 3–я в 43 года, аборт). Продолжается репродуктивный период. Гинеко­логических заболеваний и операций не было, осмотр у гинеколога регулярный.
Со слов матери больной, сложностей с зачатием не было; первая беременность протекала нормально, роды без осложнений. Ни у кого в семье не выявляли аномалии внутренних органов, одышки не было. Рост ближайших родственников около 163–170 см. У пациентки есть младшая сестра, проблем со здоровьем не имеет.
Обследование в клинике. Проведенное обследование выявило повышение уровня триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, все остальные показатели лабораторных анализов оставались в пределах нормы.
На электрокардиограмме: ритм синусовый, правильный с ЧCC 68–69 уд./мин. Полугоризонтальное положение электрической оси сердца. Умеренное нарушение процессов реполяризации по задне–диафрагмальной стенке левого желудочка в виде слабоотрицательного зубца Т в III отведении, изоэлектрического зубца Т в аVF, слабоположительного зубца Т во II отведении.
Значимые изменения обнаружены при исследовании функции внешнего дыхания – жизненная емкость легких резко снижена (33%), объем форсированного выхода (ОФВ1) 26%, резко выражена генерализованная бронхиальная обструкция (МОС 25 – 19%, МОС 50 – 13%, МОС 75 – 12%). Реакция на фенотерол положительная (прирост 140 мл). Венти­ля­цион­ные нарушения смешанного типа.
При рентгенографии были выявлены также признаки правостороннего гидроторакса (затемнение до уровня 3 ребра). Выполнена компьютерная томография, при которой выявлена грыжа правого купола диафрагмы, грыжевые ворота размером около 35х37 мм, грыжевое содержимое представлено в основном жировой тканью, но также определяются петли тонкой кишки, толстой кишки (восходящая, поперечно–ободочная, нисходящая кишки), брыжейка тонкой и толстой кишки. Сре­достение смещено влево. Правое легкое значительно уменьшено в размере, компремировано, определяются множественные участки повышения плотности по типу «матового стекла» (рис. 3). Бронхи правого легкого проходимы. В левом легком определяются множественные участки «мозаичной перфузии». Паренхима­тоз­ные органы брюшной полости без патологии. В проекции левой почки определяется образование неправильной формы неоднородной структуры (с участком жидкостной плотности и мягкотканным компонентом) размером 26х16х40 мм (рис. 4). Левая почечная артерия отсутствует. В синусе почки определяется киста размером 17х11 мм. Конкременты не выявлены. Выяв­лена пупочная грыжа с грыжевыми воротами 7 мм, в грыжевых воротах – жировая клетчатка.
При ЭхоКГ в левом желудочке определена дополнительная хорда, которая крепится к межжелудочковой перегородке (МЖП) на границе СР/3 и В/3; уплотнение створок аортального клапана, регургитация 1–й степени на клапане легочной артерии. При УЗИ малого таза патологии выявлено не было. Для оценки проходимости бронхиального дерева проведена фибробронхоскопия – выявлены признаки хронического бронхита.
Учитывая морфологические особенности пациентки, был заподозрен мозаичный вариант синдрома Шерешевского–Тернера, однако при цитогенетическом исследовании патологии кариотипа выявлено не было.
После проведенного комплексного обследования был сформулирован следующий диагноз: Нунен–подобный фенотип. Правосторонняя грыжа Бохдалека с дистопией тонкого и части толстого кишечника (рис. 5). Ателектаз правого легкого. Аплазия левой почки. Дистопия правой почки. Дополнительная хорда левого желудочка. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Вентиляционные нарушения по смешанному типу. Артериальная гипертензия 3 степени, 2 стадия, риск 3. Атеросклероз аорты. Дислипидемия III типа. Почечно–каменная болезнь, самостоятельное отхождение конкрементов. Синусная киста правой почки. Пупочная грыжа. Состояние после резекции правой доли щитовидной железы в 2004 г., эутиреоз. Миопия средней степени.
Обсуждение
В описанном нами случае Нунен–синдром был диагностирован на основании характерных фенотипических особенностей (низкорослость, черепно–лицевой мозморфизм, шейный птеригиум, лентиго), аномалии мо­че­выводящей системы. В мировой литературе описано небольшое число случаев пациентов с нунен–подобным фенотипом, сочетающимся с врожденной диафрагмальной грыжей. В данном описании представлен спорадический случай как Нунен–синдрома, так и диафрагмальной грыжи, что является очень интересным для дальнейшего изучения.

Внешний вид больной
Рис. 1. Статическая сцинтиграфия почек
Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3. КТ органов грудной клетки
Рис. 4. КТ органов брюшной полости.
Рис. 5. – 3D реконструкция

Литература
1. Shaw A C, Kalidas K, Crosby A H, Jeffery S, and Patton M A. The natural history of Noonan syndrome: a long–term follow–up study; Arch Dis Child. 2007 February; 92(2): 128–132
2. Jamieson C R, van der Burgt I, Brady A F. et al. Mapping a gene for Noonan syndrome to the long arm of chromosome 12. Nat Genet 1994. 8357–360
3. Tartaglia M, Mehler E L, Goldberg R. et al Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP 2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001. 29465–468
4. Allanson JE, Hall JG, Hughes HE, Preus M, Witt RD. Noonan syndrome: the changing phenotype. Am J Med Genet. 1985;21:507–514
5. Sharland M, Burch M, McKenna WM, Patton MA. A clinical study of Noonan syndrome. Arch Dis Child. 1992;67:178–183
6. Ranke MB, Heidemann P, Knupfer C, Enders H, Schmaltz AA, Bierich JR. Noonan syndrome: growth and clinical manifestations in 144 cases. Eur J Pediatr. 1988;148:220–227
7. Allanson JE. Noonan syndrome. J Med Genet. 1987;24:9–13
8. Pernot C, Marcon F, Worms AM, Cloez JL, Gilgenkrantz S, Marios L. La dysplasie cardio–vasculaire du syndrome de Noonan. Arch Mal Coeur. 1987;80:434–443
9. Lin AE. Noonan syndrome. J Med Genet. 1988;25:64–65
10. Theintz G, Savage MO. Growth and pubertal development in five boys with Noonan’s syndrome. Arch Dis Child. 1982;57:13–17
11. Elsawi MM, Pryor JP, Klufio G, Barnes C, Patton MA. Genital tract function in men with Noonan syndrome. J Med Genet. 1994;31:468–470
12. Sommerschild HC, Soerland SJ. Urinary tract malformations in Noonan syndrome. Z Kinderchir. 1974;14:422–425
13. Ineke van der Burgt Orphanet. Noonan syndrome; J Rare Dis. 2007; 2: 4


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak