string(5) "19734"

В основу современной Международной классификации болезней, строго регламентирующей обозначения нозологических единиц, положены два принципа: этиологический и морфологический. Цель этого подхода ясна: радикально ликвидировать установленные причины (или предупредить их повреждающее влияние) и по возможности исправить структурные сдвиги. Для более ясного представления о структурных нарушениях внедряется международная Минимальная стандартная терминология гастроинтестинальной эндоскопии.
Однако применение этих инструментов показало, что при многих патологических состояниях не обнаруживается ни ясный причинный фактор («полиэтиологичность»), ни специфический морфологический субстрат. Нозологический и локалистический подходы оказались недостаточными. В реальной действительности создалось такое положение, когда врачи готовы лечить хорошо знакомые им болезни, а пациенты хотят просто не страдать. По гиперболическому выражению английского клинициста1, трагический факт заключается в том, что врачи в медицинских ВУЗах тратят массу времени на изучение одних болезней, в то время как в повседнев­ной практике они обычно сталкиваются с совершенно иными. Возникла необходимость дополнить нозологическую классификацию понятием функциональных болезней и разработать для последних четкие диагностические критерии и рациональные лечебные подходы. Это было реализовано в документе «Мно­го­наци­ональное соглашение о функциональных желудочно-кишечных расстройствах», который не лишен, однако, недостатков, свойственных органно-локалистическому подходу.
Новые положения гастроэнтерологии с трудом прокладывают путь в повседневную практику. Частично это связано с энтузиазмом активного внедрения эндоскопических методик (особенно тревожного в педиатрии). Так, В.Х. Василенко подчеркивал, что «это методы, главным образом, местного определения патологии и только косвенно указывают на болезнь в целом». Отчасти же – с недостаточным осознанием того, что они закономерно вытекают из традиции русской медицины.
Сегодня уместно вновь обратиться к тому, что по этому поводу думал основоположник отечественной клинической гастроэнтерологии В.Х. Василенко. Свои мысли в наиболее концентрированной и доступной форме он выразил в речи, обращенной к будущим и состоявшимся врачам более 35 лет назад. Она была опубликована тиражом 500 экземпляров.
Воспроизводим фрагмент текста (части III) по изданию: Актовая речь В.X. Василенко «Проблемы общей и частной диагностики заболеваний органов пищеварения»; издание I ММИ, 1971 г. Смысловые выделения шрифтом в тексте и примечание принадлежат автору речи.
III.
«Поближе к больному человеку». Ф.Г. Яновский.
«Отмечу последний (last not laest) и нелегкий для диагностики раздел гастроэнтерологической клиники – многочисленные случаи разнообразных, меняющихся клинических картин нарушений нервной регуляции функ­ций органов пищеварения. Это область неопределенных фактов, рыхлых связей симптомов. Только в учебниках есть определенные схемы, модели болезней, а в жизни все много сложнее, труднее и неповторимее. Половина амбулаторных больных, пациентов поликлиник, консультации гастроэнтерологов и значительное количество коек в стационарах занято людьми, страдающими так называемыми функциональными нарушениями системы пищеварения2. Конечно, функция и структура взаимообусловлены, однако в клинике есть заболевания, при которых еще не обнаружены и не доказаны структурные изменения, обусловливающие или составляющие морфологический аспект болезни. «Функциональные заболевания» – условное название.
Первое, с чем мы соприкасаемся у постели больного, – это симптомокомплекс, т.е. агрегат симптомов (и признаков), который необходимо привести в порядок, в систему, без чего можно растеряться в хаосе информации. После установления связи между симптомами – по месту, по последовательности их, причинной зависимости – мы можем выделить симптомы со стороны желудка, печени и т. д. и симптомы, связанные с изменениями тех или иных функций (секреции желудка, моторики кишечника и т.д.). В результате образуются синдромы, т.е. группы симптомов, объединенных анатомической основной или функциональной связью, патогенезом. Иногда имеется «разброс» симптомов на ряд органов и систем (полифокальный синдром). До полного диагноза болезни дело часто не доходит, и для нас немало больных представляются только определенным синдромом. Относительно больных, страдающих так называемыми функциональными нарушениями органов пищеварения, часто дело идет скорее о стадиях заболевания, которое приводит к морфологическим изменениям.
Практически мы разделяем: а) симптомы субъективные (сенситивный синдром), например: боли в животе, тошнота и т.д., иногда бывают в чистом виде, т.е. без обнаружения анатомо-физиологических оснований; б) симптомы функциональные (функциональный синдром), например, желудочная гиперсекреция и гипер­хлоргидрия, диарея или запор и т.д., изменение функций может иногда и не ощущаться больным; в) симптомы органические, иногда их называют признаки (морфологический синдром), например: гепатомегалия, варикозное расширение вен пищевода, каскадный желудок и т.д., и при этом синдроме иногда отсутствуют субъективные симптомы и даже при нарушении функций, например: некоторые формы хронического гепатита и т.д. В большинстве случаев имеется сочетание синдромов (сенситивного, функционального, морфологического). Происхождение каждого синдрома или их сочетаний не всегда хорошо выявляется; если удается установить точную этиологию (например: свинцовое отравление, сифилис, наследственная глютеновая недостаточность и т.д.), то диагноз будет указывать на определенную болезнь или нозологическую единицу. Само собой разумеется, что при любом заболевании – инфекция, интоксикации, опухоли, травма – почти всегда изменяются функции пищеварительной системы, они являются вторичными и не будут предметом сегодняшнего рассмотрения. Наше внимание привлекают нарушения, связанные с функциями нервной системы. Можно перечислить ряд симптомов и синдромов в гастроэнтерологии неврогенной природы.
1. Невропатические и психопатические: горечь во рту, истерический комок, аэрофагия, психогенная рвота, мнимый запор, «метеоризм», вздутие живота без метеоризма, «постгепатическая неврастения», висцералгия, солярный синдром, психическая анорексия, канцерофобия и другие фобии.
2. Функциональные («органные неврозы»): пароксизмальная саливация, спазмы пищевода и кардии, функциональная желудочная диспепсия – а) раздраженный желудок, б) вялый желудок; псевдоульцерозный синдром; функциональные кишечные диспепсии – а) раздраженная толстая кишка, б) спастический запор, в) функциональный понос; простой запор (дисгезия), псевдоаппендицит, постгепатический синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром правого и левого подреберья, нейродигестивная астения [3. Мар­жатка, 1967]. Здесь «инвентаризовано» 27 форм или симптомов нарушений функций; можно некоторые названия оспаривать, дать другие термины, но подобные проявления заболеваний существуют в клинике. При истерии, например, отмечают около 60 субъективных и функциональных симптомов, из них более 10 относятся к области гастроэнтерологии [Woodruff и др., 1971]. Все эти перечисления вызывают потребность упорядочить массу симптомов в группы в зависимости от их происхождения.
1. Функциональные гастроэнтерологические расстройства могут возникать в результате рефлекторных влияний (висцеро-висцеральных) со стороны других систем (кровообращения, мочеотделения, половой сферы и др.); известна яркая гастралгическая форма инфаркта миокарда, описанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стра­жеско; почечная колика иногда сопровождается или маскируется симптомами кишечной непроходимости и т.д. Механизм висцеро-висцеральных рефлексов лежит в основе многих, еще мало изученных синдромов. Эти рефлексы, существующие у здоровых людей, при заболевании проявляются яркими симптомами, например: прием пищи может быстро вызвать позыв на дефекацию (при колите), глоток воды — тенезмы (при проктите) и т.д. Рефлекторные расстройства функции являются часто вторичными при патологии других систем, а также и самих органов пищеварения.
2. Лица, страдающие первичной вегетативной дистонией или вегетативными неврозами органов пищеварения, заслуживают внимания. Нам представляется, что физиология и патология вегетативной нервной системы, особенно высших ее центров, не столь тщательно изучена, как другие отделы нервной системы. У больных могут быть как бы немотивированные поносы или запоры, аэрофагия, привычная рвота, метеоризм и т.д. Такие состояния связаны с количественно и качественно измененной реакцией вегетативной нервной системы на обычные раздражители среды; характерно для этого типа невроза, что личность больного, его интеллект патологически не изменены. Значение высшей нервной деятельности в нашей жизни достаточно высоко оценивается всеми. Реакция конкретного человека на раздражители внешней среды, на межлюдские отношения зависит не только от силы и длительности раздражителя, но и конституционных особенностей личности. Доказана повышенная ранимость нервной системы при слабом типе (по И.П. Павлову) высшей нервной деятельности, при неуравновешенности возбудительного и тормозного нервного процесса, при преобладании первой сигнальной системы над второй и т.д.
3. Не последнее место в клинике занимают функ­циональные симптомы так называемого психогенного происхождения. В первую очередь следует отметить роль эмоций. Доказано их влияние на моторную, секреторную, сенсорную функции желудочно-кишечного тракта. Угнетение, так называемые отрицательные эмоции, ведет к торможению функций (потере аппетита, желудочной гипохилии, падению веса, анемии), создавая диспептический синдром, почти не отличимый от проявлений рака желудка. Такая картина депрессии – результат несбалансированных эмоций на семейной или служебной почве; выяснение причин создает, конеч­но, возможность лечения. Состояние депрессии при особо трудной жизненной ситуации или конституциональной предрасположенности становится упорным.
Отличают другую форму эмоционального состояния беспокойства (anxiety), тягостное чувствование, сопровождающееся страхом (беспричинным или неадекватным). Это состояние обусловливает чувство сухости во рту, анорексию, рвоту, аэрофагию, кишечные спазмы и т.д. на фоне утомляемости и головной боли. Более легкие формы фобии (чем канцерофобия) – боязнь поноса или запора и т.д. – встречаются очень часто и проходят (обычно временно) после хорошего разъяснения больному сути дела. Вегетативные расстройства сами по себе или в сочетании с эмоциональным беспокойством или депрессией ведут к различным нарушениям функ­ций, а затем и морфологическим изменениям органов. Известны неврогенные моторные нарушения пищеварительного тракта: спазм пищевода, кардии, привратника, сфинктера Одди, колики, а также и секреторные нарушения. Не без некоторого основания язвенную болезнь, ахалазию пищевода, даже неспецифический язвенный колит связывают с психогенными влияниями. С другой стороны, все соматические заболевания отражаются в сознании, в эмоциональной сфере и не остаются без влияния на течение болезни. К сожалению, мы не всегда можем точно разграничить психогенные факторы от функционально-органических. Роль настройки центральной нервной системы в клинике любого заболевания всегда велика; еще Н.И. Пирогов показал значение эмоционального состояния на течение ранений на войне. Стремление обосновать роль высшей нервной деятельности, психики при заболеваниях оформилось в большие теории. На Западе такая теория получила название психосоматической медицины (она по сути идеалистическая, связана с фрейдизмом или психоанализом); в нашей стране создана теория кортико-висцеральной патологии [К.М. Быков, Н.Т. Кур­цин]. Эти широкие обобщения не избежали, по-видимому, некоторых преувеличений и гипотетических положений, но они привлекли внимание врачей к изучению личности больного, к состоянию нервных процессов.
Это был ответ на господствовавший в некоторых медицинских школах так называемый чисто естественнонаучный объективный подход к больному (например, Наунин и др.). Эту реакцию образно выразил Честертон: «Люди хотят сказать, что человека надо изучить снаружи, как исполинское насекомое. Они говорят, что это научно беспристрастно, а это просто бесчеловечно. Я не пытаюсь изучать человека снаружи, я попытаюсь проникнуть внутрь. Покуда я не начну думать его думы, терзаться его страстями». Это стремление соответствует тому, что называется эмпатией. Понимание внутренней картины болезни, конечно, помогает правильной диагностике. Здесь же можно отметить своеобразные противоречия между обилием субъективных симптомов и незначительностью или полным отсутствием соматических отклонений, в то же время самые тяжелые (органически) больные часто предъявляют мало жалоб. Нередко раковые больные уменьшают или скрывают свои страдания («уход из болезни»). Распознавание характера невроза, оценка субъективных симптомов, психопатий, «ухода в болезнь» представляют немалые трудности, а встречаются они ежедневно. <…> Кроме прогресса инструментальных и лабораторных методов, существенно позаботиться об усвоении методов психологического и логического анализа симптоматологии болезней и личности больного, особенно при так называемых психогенных нарушениях, неврозах и психопатиях у больных в гастроэнтерологической клинике. Такого рода пациенты представляют значительные трудности в диагностике и лечении, иногда это crux medicorum (по старинной терминологии).
4. Остановлюсь только на некоторых синдромах из многообразной и часто драматической симптоматологии. Диагностические затруднения начинаются с того, что ряд субъективных синдромов (например: боли в животе, тошнота) или жалобы на функциональные расстройства (например, рвота, понос или запор) не находят подтверждения или объяснения при объективном исследовании, часто не удается точно наблюдать эти нарушения. Иначе говоря, симптоматология (иногда весьма богатая) остается необъясненной, врач теряется в догадках и нерешительности. Между прочим, следует отмечать не только на что, но и как жалуется пациент. Поиски выхода из затруднений такого рода, кроме тщательного объективного исследования, следует искать также в так называемой клинической логике. Дело в том, что как в житейском обиходе «концы должны сходиться с концами», так и в науке «все истины согласуются между собой». У психопатических больных обнаруживаются поразительные, но иногда и не очень заметные противоречия, например: жалобы на непрерывные рвоты без потери веса, кровотечения без анемии, постоянные боли при хорошем ночном сне, сильные поносы без истощения, многолетние страдания не находят отражения в соматическом состоянии и т.д. Иначе говоря, это путь сопоставления жалоб, симптомов, объективных признаков между собой, установление причинной зависимости, а также оценки поведения пациента. Исходным пунктом страдания может быть центральная нервная система: повреждение ее деятельности обусловливает функциональные, а в дальнейшем морфологические изменения органов. Во многих случаях необъяснимая симптоматология связана с психопатией, т.е. глубоким изменением характера и личности пациента. Один из подобных синдромов можно было бы назвать абдоминальной гипохондрией. У таких пациентов вся жизнь и переживания связаны с функциями органов живота, которые в некоторой степени могут быть изменены или кажутся больному нарушенными. Характерным является постоянное недовольство врачами и столь же постоянные поиски помощи, длительная госпитализация и неприспособленность к труду. Они никогда не признают улучшений, оспаривают лечение, находят у себя новые симптомы. Не случайно говорят, что воображаемые болезни неизлечимы. Иногда врачам тяжело их обслуживать; клиницист Р. Гетчисон не мог удержаться от жалобы: «Постоянное требование сочувствия и понимания делает абдоминальную женщину настоящим вампиром, высасывающим жизненные соки из всех, кто с ним соприкасается. Получасовой разговор с ней истощает врача больше, чем все остальные пациенты за весь день вместе взятые». Для диагностики такого заболевания, кроме беседы, конечно, нельзя обойтись без рентгенологических и других методов исследования для исключения органического процесса; психопатия не гарантирует от карциномы.
Нельзя обойти вниманием другой синдром, которому давно было дано название «хронический живот» (затем забытое). Этот синдром, в отличие от «острого живота», не представляет угрозы для жизни больного (но не для родственников). Клиника достаточно отчетлива: девушка или молодая женщина с настойчивыми жалобами на боли в животе и различные симптомы со стороны органов пищеварения; в стационар больная попадает обычно в карете скорой помощи по поводу какой-то брюшной катастрофы или кровотечения. Осмотр живота обнаруживает многочисленные послеоперационные рубцы – своеобразные автографы разных хирургов. <…> Правильное распознавание мифического острого живота, из-за которого больная попадает в хирургическое отделение, представляет значительные трудности. Наряду с драматическими жалобами имеется еще агрессивная настойчивость. Характерно в этих случаях стремление к операции, бессмысленность симуляции, а иногда – поразительная лживость. Случаи таких больных фантазерок Р. Ашер предложил назвать «синдром Мюнхаузена». Распознавание не просто, так как очень ответственно отказаться от диагноза острого живота. <…>
5. Следует отметить еще один синдром, известный под названием «нервная анорексия» (anorexia nervosa seu mentalis), возникающий у молоденьких девушек без явных признаков изменения личности. Отсутствие аппетита, отказ от еды ведут к истощению, опасному для жизни. Это состояние сходно с состоянием гипофизарной кахексии Симмондса. Начало заболевания малозаметно: девушка сознательно перестает есть для того, чтобы похудеть (под влиянием разговоров, внушения, стремления к «идеалу красивой фигуры»). В последние годы была довольно значительная пандемия среди девушек – стремление к похудению; отказ от пищи проводится весьма настойчиво и наступает значительная потеря веса (до 20–30%), нередко наступают аменорея и другие эндокринные нарушения и истощение. В дальнейшем убеждения мало помогают, аппетит отсутствует. Такое почти массовое увлечение возникло вследствие подражания одной модной, разрекламированной английской девушке. Справедливо такое начало случаев нервной анорексии назвать «синдром Твигги». Случаи массового подражания, внушаемости довольно велики среди здоровых, но особенно среди больных людей; например, известна пандемия «магнитных браслетов», якобы лечащих гипертонию, она началась в Японии и продолжает подогреваться слухами и спекулянтами.
Повторные консультации некоторых больных, лечение в разных больницах по поводу разнообразных нарушений системы пищеварения бывают иногда довольно длительны, пока не диагностируется шизофрения (обычно с помощью психиатра).
Мы остановились на этих формах психогенных нарушений пищеварения в связи с их частотой. По-видимому, увеличилось количество случаев психопатий с фиксацией внимания на органах пищеварения в качестве громоотвода жизненных трудностей за счет неврологических проявлений (судорожные припадки, немота, анестезии и т.д.).
С другой стороны, эти заболевания свидетельствуют о том, что даже самая тонкая диагностическая техника не может и не должна заменить внимательной беседы: больной человек – это человек со всеми его сложными переживаниями и определенным эмоциональным настроем.
Неврогенные и психогенные нарушения функций аппарата пищеварения не пользовались особым вниманием гастроэнтерологов, как например: рак, гастрит и т.д. На эти заболевания мы обращаем внимание не только потому, что они очень часты, но и потому, что нуждаются в изучении в содружестве с психоневрологами и другими специалистами. Они заслуживают внимания еще и потому, что являются антидотом тенденции к локализму.
<…>
Возвращаясь к началу доклада, напомним, что болезнь есть реакция на повреждение, что реакция почти всегда имеет приспособительную тенденцию, поэтому можно и должно так называемые функциональные психогенные заболевания анализировать как приспособительные. Эти больные действительно страдают. Стремления невропата или психопата истерикой привлечь внимание, вызвать сострадание и заботу окружающих различными способами нам представляются как реакция поврежденных нервных процессов на жизненные ситуации, как один из видов приспособления, как «крик» нервной системы о помощи (как бы ни казал­ся этот «крик» странным). Больными не рождаются, а делаются, поэтому все исправимо. Нередко притворство может быть защитным поведением ослабленной личности при особых условиях жизни. В симптоматологии этих болезней признаки повреждения центров и реакции на них не всегда легко различимы. Непра­во­мер­но и раздражение врача, когда он не может справиться с диагностикой и лечением. Врач, конечно, обязан не негодовать, а овладеть ситуацией, помогать и изучать больного (sine ira et studio). Мы представили некоторые проблемы гастроэнтерологической диагностики: местные поражения и реакции, а также центральные повреждения и реакции периферии. Между этими полюсами еще большое поле диагностической работы. Вместе с этим хорошо заметна вся относительность нашей специальности: как нет болезней без изменений функций пищеварения, также нет гастроэнтерологических заболеваний без участия всего организма. Поэтому столь необходима и общая, и частная диагностика болезней пищеварения».