ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

Современна дискусси вокруг антагонистов кальци (АК), начавшас с опубликовани в 1995 г. С. Furberg и соавт. [1] результатов метаанализа (увеличение смертности при лечении коронарных больных большими дозами АК короткого действи из дигидропиридиновой группы), вно вышла за рамки простого обсуждени медицинских показаний к использованию отдельных представителей этого класса лекарств. Полемика коснулась достоверности данных о безопасности и эффективности препаратов, возможности использовани АК не по общепринтым показаним, выполнени требований, необходимых дл официального одобрени соответствующей фармакотерапии, а также взаимоотношений между медицинскими работниками и производителми лекарств. Подобна ситуаци послужила поводом дл публикации авторами вышеназванного метаанализа статьи дискуссионного характера, в которой споры вокруг АК признаютс не вполне оправданными, хот и в определенной мере закономерными [2]. По мнению С. Furberg и соавт., это прежде всего свзано с отсутствием в настощее врем широкомасштабных, длительных, рандомизированных клинических исследований, которые бы четко доказывали, что длительное лечение АК больных с артериальной гипертонией или стабильной стенокардией увеличивает их выживаемость или уменьшает риск развити острого инфаркта миокарда, инсульта, конгестивной сердечной недостаточности. Трудности в обеспечении адекватности таких исследований обусловлены, во-первых, тем, что многие исследователи склонны доверть суррогатным и промежуточным показателм безопасности и эффективности хронической фармакотерапии. К таким показателм прежде всего относитс достижение антигипертензивного эффекта, особенно в непродолжительных наблюдених с небольшим числом пациентов. Во-вторых, любой препарат оказывает многоплановое воздействие на организм, и конечный результат приема препарата определетс соотношением положительного и отрицательного эффекта. Неполна информаци или игнорирование некоторых сторон фармакодинамики лекарств могут действительно стать острой проблемой, особенно при плохо документированном лечении большого числа пациентов. АК отностс к сильнодействующим лекарствам, влиющим на многие фундаментальные биологические процессы на клеточном уровне, а наши знани о механизмах и результатах подобного участи АК сегодн вно недостаточны.
Как отмечают С. Furberg и соавт., в свзи с показанным в длительных исследованих неблагопритным действием многих АК при сердечно-сосудистой патологии встает вопрос и о проведении более тщательной стоимостной оценки эффективности лечени этими препаратами, гораздо более дорогостощими, чем диуретики и b-блокаторы. Вообще, широкое применение АК в различных областх медицины служит достаточно рким примером фармакотерапии, безопасность и эффективность длительного применени которой не доказаны. Как считают авторы, ответственность за подобную ситуацию следует разделить между фармацевтическими фирмами, уклонющимис от проведени широкомасштабных рандомизированных клинических исследований, регулирующими ведомствами, разрешающими применение АК лишь на основе данных об их суррогатной эффективности, а также врачами, некритически подходщими к использованию АК, особенно под влинием различных рекламных компаний.
В заключение авторы рекомендуют в качестве препаратов первой ступени использовать лекарства, безопасность и эффективность которых хорошо документированы. При артериальной гипертонии это диуретики (в низких дозах) и b-адреноблокаторы. АК в этом случае рекомендовано назначать в третью - четвертую очередь, а при других заболеваних - только при неэффективности или плохой переносимости менее дорогих препаратов.
Рд положений обзора С. Furberg и соавт. [2] был в свою очередь прокомментирован Р. Poole-Wilson [3], который отметил, что данные С. Furberg и соавт. о неблагопритном воздействии АК отнюдь не уникальны и вполне объснимы. Веротными механизмами подобного влини АК могут быть их отрицательное инотропное и гипотензивное действие. Если нежелательность применени АК при сердечной недостаточности ранее уже была показана во многих исследованих, то адекватна оценка гипотензивной безопасности использовани АК в качестве антигипертензивных средств действительно имеет важное практическое значение. В то же врем, подчеркивает автор, отрицательное влиние снижени повышенного АД (развитие инсультов или острых инфарктов миокарда) не специфично дл АК и чаще свзано с резкой и/или значительной гипотензией у пациентов с тжелой гипертонией, хот подобный результат вполне веротен именно при использовании АК короткого действи с быстро наступающим клиническим эффектом. Таким образом, по мнению Р. Poole-Wilson, негативные последстви лечени АК в большинстве случаев можно предугадать, а эти данные следует отличать от неблагопритных, но не всегда полностью достоверных результатов, получаемых в исследованих по оценке безопасности и эффективности использовани АК. В методологическом аспекте все известные типы таких исследований (контролированные клинические метаанализы и рандомизированные плацебоконтролированные) имеют не только сильные, но и слабые стороны, которые необходимо учитывать при интерпретации конечных результатов, не абсолютизиру их значение. В частности, при метаанализе нередко игнорируютс такие требовани, как правильность критериев отбора исследований дл анализа, корректность научных методов, учет показаний, доз и схем применени лекарств, длительность исследовани и др. Важно и то, что метаанализ не влетс самостотельным объектом исследовани, поэтому не может полностью заменить научных и клинических данных.
По мнению Р. Poole-Wilson, важными представлютс и результаты пока еще неопубликованных отдельных больших исследований по лечению сердечной недостаточности с помощью АК (PRAISE, Vheft III, DEFIANT II), в которых не было отмечено увеличени смертности на фоне приема АК длительного действи больными с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Как утверждает далее автор, при назначении АК нельз брать за основу только их влиние на продолжительность жизни, как рекомендуют С. Furberg и соавт., так как в рде случаев (например, при стенокардии напржени) пациент предпочтет небольшому уменьшению продолжительности жизни улучшение ее качества.
Р. Poole-Wilson согласен, что хот лечение артериальной гипертонии с помощью АК рекомендовано многими кардиологами, действительно требуютс более определенные доказательства улучшени коронарного прогноза. Однако с этой точки зрени актуальной проблемой влетс частое присутствие у пациентов других, требующих специальной коррекции, факторов риска. Поэтому крайне необходимы исследовани по оценке прогностической эффективности АК, применемых не изолированно, а в сочетании, например, с аспирином, гиполипидемическими препаратами, ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента.
В заключение Р. Poole-Wilson отмечает, что полемика по поводу использовани АК врд ли сильно изменит отношение большинства врачей к привычным методам фармакотерапии, однако понимание проблем, лежащих в основе такой полемики, может достаточно сильно изменить общие принципы применени АК. Автор приходит к следующим выводам: лечение АК следует проводить только по общепризнанным показаним; АК длительного действи обладают преимуществами по сравнению с АК короткого действи; при лечении артериальной гипертонии прежде всего следует избегать значительного или резкого снижени АД; АК скорее всего могут усиливать провлени сердечной недостаточности; дальнейшее практическое использование АК должно продолжатьс, поскольку они хорошо влиют на симптомы у многих пациентов; многие проблемы, свзанные с применением АК, могут быть решены только с помощью хорошо организованных, широкомасштабных, рандомизированных клинических исследований.

Литература:

1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipin: Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31.
2. Furberg CD, Pahor M, Psaty BM. The unnecessary controversy. Eur Heart J 1996;17:1142-7.
3. Poole-Wilson PA. The calcium antagonist controversy; implications beyond drug prescription. Eur Heart J 1996;17:1131-3.

ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ПОРА ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ ИНСУЛИНА?

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

Гиперинсулинеми и резистентность к инсулину влютс известными факторами, способствующими развитию инсулиннезависимого сахарного диабета [1]. Более того, состоние гиперинсулинемии тесно свзано с дислипидемией, котора, как известно, увеличивает риск развити ишемической болезни сердца (ИБС). Так как значимость нарушенной in vivo активности инсулина с компенсаторной гиперинсулинемией как независимого коронарного фактора риска пока оцениваетс достаточно противоречиво, восполнить этот пробел попыталась группа канадских исследователей под руководством J. Despres [2], опубликовавших недавно результаты своего 5-летнего проспективного исследовани уровн инсулина натощак (ИН) в пробах крови мужчин, исходно не имевших клинических признаков ИБС и сахарного диабета.
На начальном этапе наблюдени уровень ИН определли у 2103 мужчин в возрасте от 45 до 76 лет, проживавших в одном из пригородов Квебека (Канада). Через 5 лет сравнительный анализ уровн ИН был проведен в двух сопоставимых по возрасту, индексу массы тела, вредным привычкам (курение, употребление алкогол) группах: основной (больные ИБС, n = 91) и контрольной (n =105). В итоге оказалось, что в основной группе концентраци ИН в плазме крови была на 18% выше, чем в контрольной, а увеличение относительного риска ИБС тесно коррелировало с нарастанием уровн ИН. Кроме того, выснилось, что хот гиперинсулинеми часто сочеталась с дислипидемическим профилем (повышение уровн холестерина, триглицеридов, аполипопротеина B и др.), последний лишь незначительно ослаблл степень свзи между ИН и риском повлени ИБС.
Таким образом, обобщив в редакционной статье результаты нескольких своих работ, в которых достаточно аргументированно была показана прогностическа ценность вывлени гиперинсулинемии как маркера ИБС и целого комплекса метаболических и гемостатических нарушений у пациентов без сахарного дабета, J. Despres и соавт. [3] поставили вопрос о целесообразности определени уровн инсулина и влини на него (диета, физические нагрузки) с целью уменьшени риска ИБС.

Литература:

1. Martin BC, Warram JH, Klolewski AS, et al. Role of glucose and insulin resistance in development of type 2 diabetes mellitus: results from a 25-year follow-up study. Lancet 1992;340:925-9.
2. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischaemic heart disease. N Engl J Med 1996;334:952-7.
3. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, et al. Risk factors for ischaemic heart disease: is it time to measure insulin? Eur Heart J 1996;17:1453-4.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИМПЛАНТИРУЕМОГОАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА НА ПОВТОРНУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

Эпизоды желудочковой тахикардии и фибриллции у больных без острого инфаркта миокарда отностс к опасным дл жизни аритмим, имеющим, как правило, рецидивирующее течение даже после длительного и дорогостощего стационарного лечени. Широкое применение в последние годы при подобных состоних имплантируемого кардиовертера-дефибриллтора (ИКД) может уменьшить частоту и продолжительность повторных госпитализаций этих пациентов и, следовательно, окупить расходы на этот прибор. Более детальной оценке стоимостной эффективности применени ИКД было посвщено исследование R. Valenti и соавт., которые проанализировали данные о стационарном лечении 35 больных с рефрактерными к лекарственным препаратам желудочковыми тахиаритмими за 12 мес до и после имплантации им ИКД.
Терапевтическа эффективность этой методики выразилась в достоверном уменьшении количества ежегодных госпитализаций на каждого больного (с 3,28 ± 2,38 до 0,88 ± 1,23; p < 0,05) и средней длительности стационарного лечени (с 32,94 ± 24,18 дней на человека в год до 9,31 ± 32,14; p < 0,05). В результате применени ИКД изменились и кардиальные причины госпитализации. Если до имплантации прибора большинство больных поступали в свзи с желудочковыми тахиаритмими (47 госпитализаций с желудочковой тахикардией и 8 с фибриллцией желудочков), то после установки ИКД пациенты направллись в больницу из-за шока, возникшего при включении ИКД (11 случаев). Успешное купирование с помощью ИКД хот бы одного приступа желудочковой тахикардии отмечалось у 74% наблюдаемых больных, а прерывание желудочковой фибриллции - в 49% случаев. Все это способствовало достоверному сокращению сроков пребывани пациентов в отделении интенсивной терапии (процент от общего количества дней стационарного лечени ) с 30% до применени ИКД до 3% после его имплантации. В итоге авторы исследовани отметили, что ИКД, способству уменьшению частоты и продолжительности пребывани пациентов в стационаре, снижает расходы на лечение рецидивов заболевани и влетс, таким образом, эффективным методом лечени больных с опасными дл жизни желудочковыми тахиаритмими не только с медицинской, но и с финансовой точки зрени.

Литература:

Valenti R, Schlapfer J, Fromer M, et al. Impact of the implantable cardioverter defibrillator on rehospitalizations. Eur Heart J 1996;17:1565-71.

СТОИМОСТНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТИРУЕМОГО КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

Применение имплантируемого кардиовертера-дефибриллтора (ИКД) - широко распространенный в настощее врем метод терапевтического контрол опасных дл жизни желудочковых аритмий. Этот прибор был создан дл уменьшени частоты случаев внезапной смерти, свзанной с желудочковыми тахиаритмими, однако пока не получено прмых доказательств того, что использование ИКД приводит к снижению общей смертности, а сама методика имеет преимущества перед другими формами лечени (прием антиаритмических препаратов, антиаритмическа или реваскулризационна операци, радиочастотное воздействие).
Поскольку реальной проблемой здравоохранени во многих странах влетс финансирование, стоимостна оценка эффективности применени ИКД крайне актуальна. Критически анализиру различные подходы к этой проблеме, S. Levy [1] отметил, что оценка выживаемости пациентов с ИКД составлет основу большинства проведенных исследований, недостатком которых влетс их нерандомизированный характер. Другой подход базируетс на сопоставлении частоты случаев внезапной смерти в разных группах больных с ИКД. R. Fogoros и соавт. [2] при трехлетнем наблюдении в подгруппах больных с ИКД и разной величиной общей фракции выброса (ОФВ) левого желудочка отметили более высокие показатели выживаемости при ОФВ более 0,3 по сравнению с таковыми при ОФВ менее 0,3 (соответственно 96 ± 3% против 67 ± 12%). Как считает S. Levy, ограничени этого подхода также очевидны, поскольку некоторые эпизоды желудочковых аритмий могут заканчиватьс самостотельно, а спровоцировать работу ИКД может и суправентрикулрна аритми.
При оценке влини ИКД на качество жизни пациента S. Saksena и соавт. [3] показали уменьшение затрат на данную методику с 19 800 до 8000 долларов за счет использовани новейших технологий и методов установки ИКД. Новым влетс подход, свзанный с сопоставлением затрат пациентов в свзи с их госпитализацими без ИКД и после его применени. Авторы этого исследовани [4] отметили, что с помощью ИКД уменьшались частота, длительность повторных пребываний в стационаре и, следовательно, снижались расходы больных. К сожалению, така оценка экономической эффективности ИКД невозможна у пациентов, которые не получали ранее другой антиаритмической терапии.
Практическое значение оценки стоимости терапии ИКД вытекает из результатов исследовани AVID (сопоставление антиаритмической действенности ИКД с таковой кордарона или соталола), в котором была показана особа эффективность ИКД дл ликвидации желудочковых аритмий в определенной группе пациентов. По мнению S. Levy, интерес врачей должны вызвать и результаты представленного недавно концерном NASPE исследовани MADIT, посвщенного профилактическому использованию ИКД в группе постинфарктных больных, имеющих высокий риск внезапной смерти.

Литература:

1.Levy S. Is the implantable cardioverter-defibrillator cost-effective? Eur Heart J 1996;17:1458-9.
2. Fogoros RN, Fiedler SB, Elson JJ. The automatic implantable cardioverter-defibrillator in drug-refractory ventricular tachyarrhythmias. Ann Intern Med 1987;107:635-41.
3. Saksena S, Poczcobutt-Johanos M, Castle LW, et al. Long-term multicenter experience with a second-generation implantable pacemaker-defibrillator in patients with malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1992;19:490-9.
4. Valenti R, Schlapfer J, Fromer M, et al. Impact of the implantable cardioverter defibrillator on rehospitalizations. Eur Heart J 1996;17:1565-71.

ПРОФИЛАКТИКА РЕОККЛЮЗИИ ПОСЛЕ ЭФФЕКТИВНОГО ТРОМБОЛИЗИСА С ПОМОЩЬЮ ДУТЕПЛАЗЕ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: ЕВРОПЕЙСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ESPRIT

Н. Мазур
N. Mazur

При создании новых тромболитических средств основной проблемой остаетс предупреждение с их помощью ретромбоза коронарной артерии после его успешного лизиса. Дутеплазе - новый, состощий из цепочек рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, эффективность которого была оценена в многоцентровом открытом неконтролированном исследовании. Критерии включени больных (273 человека), как и противопоказани, были общепринтыми дл данной терапии. Препарат вводили инфузионно 400000 ед/кг в течение первого часа, но 10% от этой дозы вводили струйно на протжении 60 с. Далее в течение 3 ч осуществлли инфузию в дозе 200 000 ед/кг. Гепарин назначали в дозе 5000 ЕД струйно до инфузии дутеплазе и затем спуст 120 мин в течение 48ч в дозе, котора обеспечивала увеличение частично активированного тромбопластинового времени в 1,5 - 2 раза. Все больные, не имевшие противопоказаний, также получали 300 мг аспирина внутрь ежедневно.
Перва коронароангиографи выполнлась спуст 90 мин от начала терапии, при возможности ангиографи производилась также через 60 - 70 мин. У больных, у которых на фоне терапии регистрировалась II - III степень перфузии в артерии, обеспечивающей кровоснабжение в зоне поражени, повторную коронароангиографию выполнли спуст 20 - 36 ч. Через 90 мин от начала терапии у 70% больных проходимость в пораженной артерии достигала II - III степени. У 7% этих больных спуст 20 - 36 ч возник ретромбоз. Обща больнична смертность составила 8%, частота угрожающих жизни кровотечений - 4%. Таким образом, эффективность, частота осложнений и реокклюзии при лечении дутеплазе оказались сопоставимыми с таковыми при использовании другого тканевого активатора плазминогена - альтиплазе (актилизе).

Литература:

Malcolm AD, Keltai M, Walsh MJ. ESPRIT: a European study of the prevention of reocclusion after initial thrombolysis with duteplase in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:1522-31.

ИЗМЕНЕНИЯ ЧАСТОТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И СМЕРТНОСТИОТ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДИ МУЖЧИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ 21 ГОДА

Н. Мазур
N. Mazur

Заболеваемость ИБС среди мужчин Финлндии была и остаетс одной из самых высоких в мире. Повилась возможность оценить изменени данного показател благодар тому, что в 1972 г. в г. Турку было начато исследование по программе регистра ИБС, предложенной группой экспертов ВОЗ, а затем в 1981 г. было организовано длительное наблюдение за населением в возрасте 35 - 64 лет в 26 странах мира, включа г. Турку, с целью мониторинга факторов, определющих развитие сердечно-сосудистых заболеваний (WHO MONICA). Критерии диагностики инфаркта миокарда (определенного, веротного) различались не очень существенно, поэтому имелась возможность сравнени полученных данных. Показатели заболеваемости и смертности были стратифицированы по возрасту, кроме того, были учтены усредненные данные за 3 года наблюдени.
Частота определенного и веротного инфаркта миокарда в 1972 - 1975 гг. составила среди мужчин в возрасте 35 - 64 лет 900 на 100 тыс. населени в год, среди женщин - 186 на 100 тыс. Спуст два дестилети заболеваемость среди мужчин несколько снизилась (789 на 100 тыс. в год), а среди женщин возросла (206 на 100 тыс.). Но частота возникновени определенного инфаркта миокарда уменьшилась как среди мужчин, так и среди женщин (соответственно на 55 и 62%). Возросло количество больных с веротным инфарктом миокарда, что в определенной степени может быть объснено измененими критериев его диагностики. Стандартизованные показатели смертности от ИБС в начале наблюдени составили дл мужчин 404, дл женщин 77 на 100 тыс. населени в возрасте 35 - 64 лет, а в конце наблюдени уменьшились соответственно на 42 и 51%.
Положительна динамика данных показателей объснетс тем, что параллельно было зарегистрировано снижение уровн холестерина и артериального давлени, а также улучшилось лечение больных инфарктом миокарда.

Литература:

Immonen-Raiha P, Arstila M, Tuomilehto J, et al. 21 year trends in incidence of myocardial infarction and mortality from coronary disease in middle-age. Eur Heart J 1996;17:1495-502.

СОЧЕТАНИЕ ГЕПАРИНА С АСПИРИНОМ СНИЖАЕТ СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

А. Мухин
A. Mukhin

Нестабильна стенокарди (НС), развивающас в результате прогрессирующего стеноза коронарных артерий, считаетс одним из наиболее опасных и тжелых кардиологических заболеваний. Исследовани показали, что у 12% кардиологических больных, поступающих в стационар дл лечени, в течение 2 нед после установлени диагноза НС развиваетс инфаркт миокарда (ИМ). В год умирают 5 - 14% больных с НС, причем большинство - в течение месца после постановки диагноза.
Терапи аспирином приводит к уменьшению риска развити тромбоза при НС за счет подавлени агрегации тромбоцитов, в результате чего смертность и частота несмертельных ИМ снижаютс на 30 - 51%. С другой стороны, известно, что гепарин, свзыва антитромбин III, вызывает быстрое подавление тромбина. Эти данные формируют теоретические предпосылки комбинированного применени гепарина и аспирина, что должно уменьшать внутрикоронарную непроходимость, улучшать коронарное кровообращение, уменьшать ишемию миокарда и, следовательно, снижать заболеваемость НС и свзанную с ней смертность.
Дл уточнени наличи терапевтических преимуществ комбинации аспирина с гепарином по сравнению с монотерапией аспирином авторами публикации был проведен анализ опубликованных к настощему времени данных о лечении НС. Дл этого в информационной системе MEDLINE с использованием основных ключевых терминов был осуществлен компьютерный поиск литературы за период с нвар 1966 г. по сентбрь 1995 г. Было отобрано 135 литературных источников, из которых лишь 19 содержали результаты рандомизированных исследований. Полностью удовлетворли критерим включени в анализ только 6 источников, обобщивших результаты терапии 1353 больных с НС.
Во всех исследованих было вывлено, что эффективность комбинированной терапии НС аспирином и гепарином превосходит таковую одного аспирина, однако ни в одном из исследований не было установлено статистически значимых различий. Так, при введении гепарина на фоне терапии аспирином заболеваемость ИМ и смертность составили 7,9%, а при применении одного аспирина - 10,4%. Оценка динамики состони больных после прекращени терапии показала, что риск развити позднего ИМ или смертельного исхода составил 12,4% после комбинированной терапии и 13,8% после монотерапии аспирином. Операци реваскулризации миокарда потребовалась 23,8% больных с НС, получавших гепарин в добавление к аспирину, и 23,4% пациентов, получавших лечение одним аспирином.
Комментиру обобщенные результаты исследований, авторы публикации замечают, что не удалось вывить статистически значимых результатов, свидетельствующих о преимуществах комбинированного применени гепарина и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином при НС. Внимание авторов, однако, привлекло то, что введение гепарина в сочетании с аспирином позволило снизить на 33% частоту развити ИМ и смертность у больных НС. Это соответствует более низкому абсолютному риску развити ИМ и смертельного исхода при добавлении гепарина к аспирину в комплексном лечении НС. Полученные данные свидетельствуют о том, что большинству больных с НС необходимо, в дополнение к аспирину, краткосрочное введение гепарина в течение 2 - 7 дней. В США это согласуетс с рекомендацими органов здравоохранени. В публикации высказана уверенность, что существующее при комбинированной терапии снижение на 1/3 риска развити ИМ и смертельного исхода при НС вполне оправдывает доa:2:{s:4:"TEXT";s:65839:"полнительное назначение гепарина даже с учетом опасности развити свзанных с этим осложнений. По мнению авторов, риск возникновени больших кровотечений, составлющий дл комбинации гепарина с аспирином 1,5% в сравнении с 0,4% при применении одного аспирина, не может служить основанием дл отказа от применени комбинированной терапии у больных НС.
Гепарин оказывает краткосрочное антикоагулционное действие и не влиет на лежащий в основе НС атеросклероз. Это обусловливает отсутствие долгосрочного влини комбинированной терапии гепарином и аспирином на показатели заболеваемости ИМ и свзанной с ним смертности, а также сохранение дл больных НС необходимости проведени операций реваскулризации миокарда, что было подтверждено в проведенном исследовании.
В публикации привлекают внимание данные о применении комбинации аспирина с гепаринами, имеющими низкую молекулрную массу, у больных с НС. Хот их терапевтический эффект одинаков с тем, который мы обычно наблюдаем при введении гепарина, биодоступность гепаринов, имеющих низкую молекулрную массу, значительно выше и приближаетс к 100%, они в основном применютс не внутривенно, а подкожно и имеют более длительный период полураспада. Все это делает их более предпочтительными дл краткосрочных курсов в комплексном лечении больных с НС.

Литература:

Roosevelt G, Sheehan K, Grupp-Phelan J, et al. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomised controlled trial. Lancet 1996;348:292-5.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (НОВОЕ В КАРДИОЛОГИИ)

О. Швец
O. Shvets

Распространение хронической застойной сердечной недостаточности продолжает увеличиватьс. Это объснетс, в частности, улучшением выживаемости благодар медикаментозной терапии. Успехи фармакологического лечени хронической сердечной недостаточности a-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента привели к уменьшению заболеваемости и смертности, свзанных с этой болезнью.
Стоимость тромболитической терапии острого инфаркта миокарда (ИМ) влетс предметом изучени. Сравнительный анализ стоимостной эффективности тканевого активатора плазминогена (ТАП) и стрептокиназы, основанный на ожидаемой продолжительности жизни в каждой группе, показал, что увеличение стоимости лечени ТАП составило 32 678 $ за каждый год сохраненной жизни.
Ретеплаза - новое тромболитическое средство, которое можно давать в качестве болюса больным с острым ИМ. Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование ретеплазы и стрептокиназы у больных с острым ИМ показало, что ретеплаза по меньшей мере так же эффективна, как стрептокиназа, в плане уменьшени симптомов кровотечени и снижени смертности.
Было проведено рандомизированное исследование дл сравнени эффективности аортокоронарного шунтировани (АКШ) и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) у больных с множественным поражением коронарных артерий.
В течение 1 года наблюдени умерли 2,7% больных в группе АКШ и 3,7% в группе ЧТКА. За врем наблюдени больным после ЧТКА потребовалось больше дополнительных вмешательств и достоверно больше лекарств, чем больным после АКШ. У них также чаще возникали приступы стенокардии.
5-летнее наблюдение не вывило существенных различий в количестве выживших больных (в группе ЧТКА - 86%, в группе АКШ - 89%). Больным после ЧТКА требовалось больше дополнительных процедур и у них чаще возникали приступы стенокардии, чем у больных после АКШ. Со временем различи в частоте возникновени приступов стенокардии между двум группами уменьшались.
Множественные исследовани подтвердили эффективность снижени уровн холестерина у больных с доказанной ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако вопрос об эффективности и безопасности лекарственной терапии дл первичной профилактики ИБС до сих пор обсуждаетс.
В сообщении Шотландской исследовательской группы по коронарной профилактике WEST приводтс доказательства эффективности снижени уровн холестерина дл первичной профилактики ИБС у мужчин среднего возраста с гиперхолестеринемией. В этом рандомизированном исследовании 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет с гиперхолестеринемией (среднее содержание общего холестерина 7,0 ммоль/л) получали либо плацебо, либо 40 мг правастатина каждый вечер. Из исследовани были исключены мужчины, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) или имевшие ЭКГ-признаки перенесенного ИМ. Мужчин со стенокардией включали в исследование, если в течение предшествующего года их ни разу не госпитализировали (5% изучаемой группы).
Исследование показало, что в группе, леченной правастатином в течение 5 лет, частота несмертельного ИМ и смертность от ИБС были меньше на 31%, а обща смертность - на 22%, чем в группе плацебо. При этом эффект лечени был одинаковым у больных с уровнем холестерина как ниже, так и выше 6,9 ммоль/л.
Таким образом, исследование показало, что использование правастатина дл лечени мужчин среднего возраста с исходной гиперхолестеринемией влетс эффективным методом первичной профилактики ИБС.

Рекомендации четвертой американской коллегии по антитромботической терапии,опубликованные в октбре 1995 г.

Было дано несколько новых рекомендаций по мониторингу антикоагулнтной терапии. Международное нормализующее соотношение (МНС) дл терапии варфарином составлет 2:3, за исключением больных с искусственными клапанами сердца, дл которых МНС составлет 2,5 : 3,5. Больным в состонии острого ИМ предпочтительнее назначать аспирин. Если же врач все-таки считает нужным назначить таким больным варфарин, рекомендуетс МНС 2,5 : 3,5.
Были разъснены показани дл назначени варфарина и аспирина больным с фибриллцией предсердий. Варфарин рекомендован при наличии одного или нескольких факторов риска: возраст старше 75 лет, предшествующа транзиторна ишемическа атака или инсульт, гипертензи, сердечна недостаточность, диабет, клинически выраженна ИБС, митральный стеноз, искусственные клапаны сердца, тиреотоксикоз. Больным моложе 65 лет без факторов риска терапи не рекомендована.
Больным в возрасте от 65 до 75 лет без факторов риска можно назначать или аспирин, или варфарин.
Так как большинство больных с фибриллцией предсердий имеют хот бы один фактор риска (а чаще несколько), то большинству из них показана терапи варфарином.

Литература:

Gore JM, Dalen JE. Cardiovascular Disease. JAMA 1996;275(23):1797-8.

ВЛИЯНИЕ КАПТОПРИЛА НА ЖЕЛУДОЧКОВУЮ АРИТМИЮ В РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ СТАДИЯХ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

А. Пшеницин
A. Pshenitsin

Как известно, ренин-ангиотензин-альдостеронова система (РААС) активизируетс в ранней фазе течени острого инфаркта миокарда (ИМ) и может способствовать повлению рда осложнений, в том числе и желудочковых аритмий. Механизмами такого влини РААС считаютс увеличение системной и коронарной сосудистой резистентности с нарастанием напржени стенок миокарда и ухудшением коронарного кровотока, повышенное выделение с мочой кали и магни, а также прмое токсическое воздействие на клетки миокарда.
Опубликованные в последние годы немногочисленные работы показали наличие определенного антиаритмического эффекта от использовани ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (ИАКФ) при ИМ, но касались небольшого числа пациентов, а также только начального (первые 48ч) или позднего (более 3 нед) этапов развити острого ИМ. Поэтому практический интерес могут представлть данные А. Budaj и соавт., оценивших с помощью холтеровского ЭКГ-мониторировани антиаритмический эффект ИАКФ каптоприла при пероральном применении в ранней (3-й день) и поздней (14-й день) фазах течени острого ИМ у 304 пациентов, наблюдаемых в рамках рандомизированного, плацебоконтролированного исследовани ISIS-4.
Было отмечено,что прием каптоприла значимо уменьшал количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) как в ранней фазе ИМ (0,48 ± 0,8 ЖЭ/ч при лечении каптоприлом по сравнению с 0,84 ± 1,3 ЖЭ/ч в группе плацебо; p < 0,003), так и на 14-й день приема (соответственно 0,51 ± 1,0 ЖЭ/ч против 0,77 ± 1,3 ЖЭ/ч; p < 0,05). При лечении каптоприлом было достоверно меньше и количество больных с частой ЖЭ (более 10 эктопических комплексов в час) на I (соответственно в 7,3% случаев против 14,4 %; p < 0,05) и II ( в 7,3% против 14,8%; p < 0,05) этапах исследовани.
По мнению авторов, полученные ими данные подтвердили предположение, что активаци РААС и симпатической системы может лежать в основе нарушений ритма сердца при остром ИМ, а раннее использование в такой ситуации ИАКФ оказывает значимое антиаритмическое действие.

Литература:

Budaj A, Cybulski J, Cedro K, et al. Effects of captopril on ventricular arrhythmias in the early and late stages of suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:1506-10.

ПРЕДЫНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ - ПОКАЗАТЕЛЬ БОЛЕЕ БЫСТРОГО КОРОНАРНОГО ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Л. Грачева
L. Gracheva

F. Andreotti и соавт. утверждают, что при остром инфаркте миокарда (ОИМ) у больных со свзанными с инфарктом интермиттирующими болми или продромальной нестабильной стенокардией достигаетс значительно более быстрый ответ на тромболитическую терапию, чем у пациентов без этих симптомов. Уменьшение величины инфаркта, наблюдаемое у пациентов с предшествующей нестабильной стенокардией, получающих тромболитическую терапию, может по крайней мере частично объснтьс более ранней реперфузией миокарда. Авторы проспективно оценили свзь между выраженностью болевого синдрома и скоростью коронарной реперфузии у 23 пациентов с ОИМ на фоне тромболитической терапии. У 14 из них отмечалась предсуществовавша стенокарди, провлвшас как нестабильна стенокарди в течение недели, предшествующей развитию ОИМ, а у 9 пациентов предынфарктной стенокардии не было. У 64% больных с предынфарктной стенокардией полна реперфузи достигалась в течение 35 мин от начала лечени, тогда как ни у одного из пациентов без предынфарктной стенокардии за то же врем добитьс реперфузии не удалось (р = 0,006). В течение 55 мин полна реперфузи была достигнута соответственно у 86 и 38% больных (р = 0,05), а через 90 мин у 86 и 50% (р = 0,14). У больных без предынфарктной стенокардии среднее врем реперфузии составило 48 ± 17 мин по сравнению с 27 ± 16 мин у пациентов со стенокардией (р = 0,04). При этом врем реперфузии положительно коррелировало с индексами размеров инфаркта (r > 0,53; р < 0,02). У больных с предынфарктной стенокардией все энзиматические индексы размеров инфаркта были достоверно ниже по сравнению с таковыми у больных без стенокардии: пиковый общий уровень креатинкиназы составил соответственно 1,118 ± 783 ед/л против 2,395 ± 1,615 ед/л (р = 0,03), пиковый уровень креатинкиназы МВ - 102 ± 67 ед/л против 251 ± 186 ед/л (р = 0,009) и площадь под суточной кривой креатинкиназы МВ составила 1,716 ± 1,171 ед/л в сутки против 4,267 ± 3,252 ед/л в сутки.

Литература:

Andreotti F, et al. Preinfarction Angina as a predictor of more rapid coronary thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;334:7-12.

СИМВАСТАТИН - ВЫГОДНОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Е. Николаев
Ye. Nikolaev

Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) понижающим содержание холестерина препаратом симвастатином (зокором) дл снижени заболеваемости и смертности в значительной степени уменьшает необходимость в стационировании, что практически компенсирует полную стоимость этого препарата. Так считают авторы анализа результатов длительного наблюдени при проведении скандинавского исследовани по изучению влини симвастатина на выживаемость больных (4S).
В данном исследовании 4444 взрослым больным ИБС были произвольно назначены или плацебо, или симвастатин в дозе 20 - 40 мг/сут. Средн продолжительность динамического наблюдени составила 5,4 года. В течение этого периода в группе принимавших симвастатин наблюдалось снижение смертельных случаев на 42% и обострений ишемической болезни на 34%.
При анализе результатов динамического наблюдени авторы подсчитали количество госпитализаций по поводу ИБС и процедур реваскулризации. Они вычислили стоимость пребывани больных сердечно-сосудистыми заболеваними с помощью данных о группах с диагнозами свзанных между собой заболеваний.

Годы, прошедшие после произвольного назначени препаратов

Степень веротности того, что больные не будут нуждатьс в госпитализации по поводу острой недостаточности и в процедурах реваскулризации, была выше в группе получавших симвастатин.

Среди получавших симвастатин больных отмечалось снижение времени госпитализации по поводу острой стадии сердечно-сосудистого заболевани на 26%, а по поводу острых приступов ИБС на 32%. На протжении данного исследовани они находились в больнице в целом на 5138 дней меньше.
Стоимость госпитализаций в группе больных, лечившихс симвастатином, была меньше на 31% (на 3872 доллара меньше на одного больного). При разложении вышеназванных меньших показателей стоимости на множители авторы вывили снижение "эффективной стоимости" симвастатина на 88%, в целом только на 28 центов в день.
Они утверждают, что на каждые 100 больных ИБС данный препарат позволил бы избежать 23 из 86 предполагаемых госпитализаций и 6 из 19 предполагаемых процедур реваскулризации.

Литература:

Pedersen TR, Kjekshus J, Berg K, et al. Cholesterol lowering and the use of healthcare resources: Results of the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Circulation 1996;93:1796-802.

СМЕРТНОСТЬ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СНИЖАЕТСЯ ПО ДВУМ ОСНОВНЫМ ПРИЧИНАМ

Е. Николаев
Ye. Nikolaev

Исследователи сообщают, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) упала в конце 80-х годов в районе Сан-Пола, штат Миннеаполис. Как они предполагают, снижающас частота возникновени острого инфаркта миокарда (ИМ) влетс одной из причин, которой можно приписать улучшени в профиле факторов риска среди населени. Друга причина заключаетс в резком улучшении краткосрочных показателей выживаемости, которое наблюдалось среди больных ИМ.
Авторы изучали тенденции в заболеваемости ИБС и в смертности от нее, медицинском обслуживании и факторах риска возникновени сердечно-сосудистых заболеваний в 1985 и 1990 гг. среди постонных жителей района Сан-Пола, штат Миннеаполис, возраст которых составлл от 30 до 74 лет. Результаты таковы:
Смертность от ИБС. В течение 6-летнего периода смертность от ИБС упала на 25% как среди мужчин, так и среди женщин. Среди мужчин внутрибольнична летальность снизилась значительнее, чем за пределами больничного учреждени.
Смертность от ИМ. Среди больных ИМ показатели смертности через 28 дней и через 3 года после его возникновени были соответственно на 15 и 25% ниже в 1990 г., чем в 1985 г.
Госпитализаци. Показатель госпитализации по поводу острого ИМ снизилс незначительно в конце 80-х годов.
Вмешательства. Тромболитические средства вводились гораздо чаще в 1990 г., чем в 1985 г. (30 и 13%). То же самое можно сказать и о трех других видах лечени, применемых после ИМ: ангиопластике (21 и 5%), назначении аспирина (81 и 27%) и гепарина (75 и 53%). Улучшение показателей выживаемости больных на 28-й день после возникновени ИМ от 20 до 25% приписывалось более частому применению тромболитической терапии.
Факторы риска. Показатели среднего содержани общего холестерина, среднего систолического давлени и число курщих снизились как у женщин, так и у мужчин. С другой стороны, мало изменилс общий уровень физической активности и незначительно увеличилс индекс массы тела.

Литература:

McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. Recent trends in acute coronary heart disease: Mortality, morbidity, medical care, and risk factors. N Engl J Med 1996;334:884-90.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ОКАЗЫВАЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА РЕАКЦИЮ СО СТОРОНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Е. Николаев
Ye. Nikolaev

Резкие изменени в выборе начальной гипотензивной терапии на основании методических руководств, разработанных Объединенным национальным комитетом (ОНК) по вывлению, оценке и лечению высокого артериального давлени, не оказывают различимого действи на краткосрочные исходы заболевани. Так утверждают авторы из Колледжа медицины им. Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке.
Они изучили схемы гипотензивного препарата при осуществлении систематизированной программы оказани помощи по протоколу, составленному на основе разработанных ОНК методических руководств. Авторы проанализировали образцы рецептов, выписанных в течение трех периодов: 1) до опубликовани ОНК рекомендаций, 2) после их опубликовани и 3) в настощее врем.
До опубликовани ОНК рекомендаций. До 1988 г. препаратами выбора, предусмотренными протоколом, считались b- и a- блокаторы.
После опубликовани ОНК рекомендаций. В 1988 г. к списку одобренных дл начального лечени препаратов были добавлены антагонисты кальци и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Самые последние рекомендации. В последнем докладе ОНК блокаторы и диуретики рекомендуютс в качестве предпочитаемых препаратов первой линии. В течение последнего периода времени протоколом было предусмотрено начинать лечение с применени диуретиков и b-блокаторов до тех пор, пока не повитс определенное показание к назначению другого препарата или противопоказание к предпочитаемому лекарственному средству.
В ходе исследовани оценивали характер выбора препаратов дл начальной терапии у 591 недавно получившего лечение больного.
В течение первого периода 85 - 70% больных вначале были прописаны диуретики и b-блокаторы.
На протжении второго периода у 70% больных лечение начинали с антагонистов кальци и ингибиторов АПФ.
В течение последнего периода времени рецепты на выписываемые препараты разделились поровну между четырьм классами.
Но все академические поверхностные исследовани схем лекарственного лечени показали, что выбор препарата не оказывает влини на исходы заболеваний у больных. Реакци со стороны артериального давлени не различалась на протжении этих трех периодов времени. Процент больных, которые продолжали получать первоначально назначенный препарат, также был одинаковым (от 60 до 69%) в течение этих трех периодов. В течение первого периода средний уровень холестерина был достоверно более высоким, и увеличились концентрации глюкозы в крови, взтой натощак.
Авторы отмечают, что в самых последних рекомендацих ОНК не отказано прописывать больным полный набор лекарственных средств. Вместо этого применение новейших препаратов предусмотрено в ситуацих, когда они оказывают положительное действие, достаточное дл оправдательной замены диуретиков и b-блокаторов. Кроме того, намеренное игнорирование последних при лечении больных с высоким содержанием липидов и высокими уровнми глюкозы во взтой натощак крови, веротно, объснет более низкое содержание липидов и глюкозы в взтой натощак крови во врем второго и третьего периодов.

Литература:

Alderman MH, Madhavan S, Cohen H. Antihypertensive drug therapy: The effect of JNC criteria on prescribing patterns and patient status through the first year. Am J Hypert 1996;9:413-8.

ФОРСИРОВАННАЯ ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДСКАЗАТЬ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ИЛИ ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

К. Сергеев
K. Sergeyev

Форсированна жизненна емкость легких (ФЖЕЛ), котора предопределет заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваними и смертность от них у здоровых людей, также предсказывает развитие сердечной недостаточности у больных с коронарной болезнью сердца или гипертрофией левого желудочка (ЛЖ).
Так утверждают авторы этого анализа, включенных в Фремингемское исследование больных.
Среди 5173 лиц, обследовавшихс один раз в 2 года в течение 38 лет, у 818 человек в возрасте от 50 до 92 лет развилась коронарна болезнь сердца или отмечались признаки гипертрофии ЛЖ на ЭКГ; у 324 из них развилась сердечна недостаточность. Результаты таковы:

 

Частота возникновени сердечной недостаточности в течение 2 лет у больных с коронарной болезнью сердца или гипертрофией ЛЖ варьировала обратно пропорционально величинам ФЖЕЛ.

Скорректированна по возрасту частота возникновени сердечной недостаточности в течение этого же периода среди мужчин, у которых величины ФЖЕЛ находились в низшем квартиле (< 2,7 л), составила 6,3%, а среди женщин с наименьшими ее величинами (< 1,7 л) - 7,5%. У этих мужчин скорректированный по возрасту коэффициент риска возникновени сердечной недостаточности был в 1,8 раза выше, чем у мужчин, величины ФЖЕЛ которых были в высшем квартиле (от 3,7 до 5,6 л). У женщин с малыми величинами ФЖЕЛ данный показатель в 2,3 раза выше, чем у женщин с величинами ФЖЕЛ в верхнем квартиле (от 2,4 до 3,5 л).

Среди мужчин влиние ФЖЕЛ было значительным лишь у тех, кто страдал только коронарной болезнью сердца.

Среди женщин оно было большим у имевших лишь гипертрофию ЛЖ или в сочетании с коронарной болезнью сердца, чем у страдавших только коронарной болезнью сердца. Коэффициент риска возникновени сердечной недостаточности в течение 2 лет составил 8% у женщин, имевших как коронарную болезнь сердца, так и гипертрофию ЛЖ, и 18% у тех женщин, у которых величины ФЖЕЛ находились в низшем квартиле.

Механизм, посредством которого величины ФЖЕЛ могут предсказывать развитие сердечной недостаточности, неизвестен; авторы предполагают, что измерение ФЖЕЛ может оказатьс удобной процедурой дл вывлени больных, которым необходима дальнейша оценка дл проведени лечени.
Они указывают на то, что ингибирование ангиотензинпревращающего фермента, как сообщают, предотвращает развитие сердечной недостаточности у больных с продромальным нарушением функции ЛЖ, и предполагают, что серийные измерени ФЖЕЛ могут быть полезными при динамическом исследовании хода развити сердечной недостаточности и эффективности профилактических мер.

Литература:

Kannel WB, D'Agostino RB, Silbershatz H. Use of vital capacity for cardiac failure risk estimation in patients with coronary disease and left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1996;86:844-50.

ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Н. Мазур
N. Mazur

Генной терапии в последние годы уделетс большое внимание. Об этом свидетельствует хот бы то, что в 1995 г. в мировой литературе было опубликовано более 650 сообщений по этой теме. Количество клинических сообщений также быстро увеличиваетс. Основным достижением сегодн следует считать изменение наших представлений о возможностх данного метода терапии. В частности, все согласны с тем, что многие болезни человека могут и должны контролироватьс путем коррекции генетических механизмов, обусловивших их возникновение. Кроме того, разработаны теоретические основы такой терапии. Трудности сегодн заключаютс в решении технологических вопросов транслокации ДНК (гена). В работе A. Lefont и соавт. представлен обзор современных направлений в изучении генной терапии генетических (семейна гиперлипидеми) и приобретенных (атеросклероз, рестеноз после ангиопластики) заболеваний.
Дл транспортировки (переноса) гена предложены соединени вирусного и невирусного происхождени.В случае невирусного характера вектора ДНК конъюгируетс с молекулами, которые позволют нуклеиновой кислоте проникать в клетку. Но этот метод оказалс малоэффективным in vivo. В качестве одного из таких векторов может использоватьс липосома (положительно или отрицательно зарженна липидна молекула). Другой вектор - протеин, конъюгированный с ДНК и служащий лигандом с рецептором, находщимс на поверхности клетки. Таким образом может быть обеспечено попадание ДНК именно в специфические типы клеток. Недостатком такого подхода влетс возможность возникновени иммунной реакции.
Вирусный вектор обеспечивает попадание ДНК в клетку и модифицирует ее генетический код. Но этот новый ген не способен к репродукции. В качестве вирусных векторов используютс ретровирусы и аденовирусы. При использовании ретровируса необходимо извлечение клеток из организма больного, транслокаци гена обеспечиваетс уже в услових ex vivo в пролифирирующих клетках в культуре ткани. После этого модифицированные клетки возвращаютс реципиенту. Но в свзи с тем, что процесс пролиферации, например, эндотелиальных клеток или кардиомиоцитов протекает очень медленно, дл лечени болезней сердечно-сосудистой системы этот метод менее перспективен.Использование аденовируса в качестве вектора обеспечивает более легкое проникновение в дро клетки и дл этого не требуетс получени пролиферирующих клеток реципиента ex vivo. Передача гена происходит in vivo. В настощее врем такой подход может быть использован дл транспортировки модифицированного гена в эпителиальные клетки дыхательных путей, гепатоциты, мышечные клетки сердца и скелетной мускулатуры, мезотелиальные клетки, нейроны и др. Недостатком аденовирусного вектора влетс то, что может наблюдатьс невысокий уровень репликации и экспрессии гена.
Клиническое применение десенсибилизированных олигонуклеидов в генной терапии весьма ограничено из-за недостаточной специфичности, медленного проникновени через мембрану клеток и быстрого их расходовани в клетке. Доставка рекомбинантного гена в необходимое место может осуществлтьс с помощью инфузии через катетер, например, в коронарную артерию, посредством пункции миокарда, или внутривенного введени.
В настощее врем проводтс клинические исследовани у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией; используетс ретровирусный вектор ex vivo в культуре клеток печени, полученных хирургическим путем, с последующим их введением через катетер в печеночную вену. Начато также исследование по пересадке гена, несущего фактор роста эндотели сосудов, у больных с периферическими заболеваними артерий. Получены первые положительные результаты, но дл окончательного решени вопроса о возможности широкого применени разработанных подходов требуютс длительные наблюдени.

Литература:

1. Barton PJR. Gene therapy - the state of play. Eur Heart J 1996;17:1295-6.

2. Lafont A, Guerot C, Lemarchand P. Prospects for gene therapy in cardiovascular disease. Eur Heart J 1996;17:1312-7.

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ РЕСТЕНОЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА

В. Назаренко
V. Nazarenko

За последние 25 лет накопилось достаточно много экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих об участии вирусов герпеса, в частности цитомегаловирусов (ЦМВ), в патогенезе атеросклероза (АС). Впервые эту концепцию выдвинули Е. Benditt и J. Benditt в 1973 г., предложившие теорию "доброкачественной неоплазии", согласно которой атеросклеротическа блшка (АСБ) развиваетс в результате клональной экспансии единственной клетки, мутаци которой обусловлена воздействием вирусного агента. В 1979 г. С. Fabricant и Minick показали, что инфицирование цыплт вирусом болезни С. Марека приводит к развитию АС аорты и коронарных артерий. Недавно было вывлено значительное повышение титров антител к ЦМВ у больных с ишемической болезнью сердца и другими клиническими формами АС. Была прослежена также свзь между прогрессированием АС коронарных артерий и инфицированием ЦМВ (или реактивацией латентных ЦМВ) у больных, перенесших трансплантацию сердца.
По-видимому, ЦМВ играют определенную роль и в патогенезе рестенозировани (РС) после баллонной коронарной ангиопластики. Так, в одном из проспективных исследований РС было документировано у 43% больных с инфекцией ЦМВ в анамнезе по сравнению с 8% больных контрольной группы. Имеютс и экспериментальные данные, подтверждающие участие ЦМВ в феномене РС.
Инфицирование ЦМВ встречаетс очень часто, причем, как и другие вирусы герпеса, они могут находитьс в латентной форме на протжении всей жизни человека. Антитела к ЦМВ вывлютс у 50% лиц старше 35 лет и более чем у 70% лиц в возрасте 65 лет. Хот ЦМВ обычно не вызывают заболеваний у иммунокомпетентных лиц, их активизаци может привести к стимулции процессов клеточной пролиферации при АС и после травмы сосудистой стенки, свзанной с ангиопластикой. Считают, что ЦМВ способны повысить атерогенность липопротеидов низкой плотности за счет стимулции перекисного окислени липидов и понизить активность лизосомальных и цитоплазматических ферментов, осуществлющих гидролиз эфиров холестерина. Не исключено, что ЦМВ также подавлют антикоагулнтные свойства эндотели.
Таким образом, инфекци ЦМВ, веротно, влетс таким же важным фактором риска АС, как курение, сахарный диабет, артериальна гипертензи и гиперхолестеринеми. Подтверждение этого предположени может привести к разработке совершенно новых подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература:

Epstein SE, Speir E, Zhou YF, et al. The role of infection in restenosis and atherosclerosis: focus on cytomegalovirus. Lancet 1996;348:13-7.

РОЛЬ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗВИТИИ СИНДРОМАСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

О. Швец
O. Shvets

Гипертензи играет ключевую роль в развитии синдрома сердечной недостаточности (СН). Плацебоконтролированные клинические исследовани, включающие больных с гипертензией, продемонстрировали уменьшение риска развити СН при снижении повышенного артериального давлени (АД).

Гипертензи и гипертрофи левого желудочка

Гипертензи - основной предшественник гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). У больных с мгкой гипертензией риск развити ГЛЖ в 2 - 3 раза превышает таковой у нормотензивных пациентов, а при более тжелой гипертензии риск возрастает до 10 раз.
Приблизительно у 15% пациентов с гипертензией описываютс изменени желудочковой структуры, при которых отношение толщины желудочковой стенки к радиусу полости (относительна толщина стенки) увеличиваетс без нарастани массы желудочка. Дл обозначени подобного изменени желудочковой геометрии применетс термин "концентрический ремоделинг".
Существует и обратна свзь между величиной АД и массой ЛЖ: исходно повышенна масса ЛЖ у нормотензивных пациентов предрасполагает к развитию гипертензии в будущем (кардиогенна гипертензи).

Гипертензи и инфаркт миокарда

Риск инфаркта миокарда (ИМ) повышен во всех возрастных группах у мужчин и женщин соответственно степени повышени АД. При лечении гипертензии риск ИМ уменьшаетс в среднем на 15% по сравнению с таковым при использовании плацебо. Лечение гипертензии у пожилых людей позволет добитьс еще большего успеха: частота коронарных заболеваний снижаетс на 19 - 28%.
Гипертензи не только предрасполагает к развитию ИМ, но и увеличивает риск повторного ИМ, если возникает уже после перенесенного ИМ.

ГЛЖ и ИМ

По данным Фремингемского исследовани сердца, за врем 30-летнего наблюдени было зарегистрировано увеличение частоты случаев ИМ в 2 - 5 раз при повлении на ЭКГ признаков ГЛЖ.
Эхокардиографически определема ГЛЖ также влетс предшественником и фактором риска развити смертельных и несмертельных коронарных заболеваний.
Люди с концентрической гипертрофией подвержены наибольшему риску, с нормальной геометрией - наименьшему риску, с эксцентрической гипертрофией или концентрическим ремоделингом - промежуточному риску возникновени неблагопритных кардиальных исходов.

ИМ и систолическа дисфункци ЛЖ

ИМ ассоциируетс со снижением сократимости миокарда, степень которого зависит от размера инфаркта.
Желудочкова дисфункци, возникающа после перенесенного ИМ, свзана с измененими структуры сердца, называемыми левожелудочковым ремоделингом. Желудочковый ремоделинг после ИМ, в отличие от обусловленного гипертензией желудочкового ремоделинга (который развиваетс годами и дестилетими), начинаетс внезапно и развиваетс быстро.
Приблизительно у 25% больных с острым ИМ развиваютс ограниченные формы желудочковой дилатации, стабилизирующейс после 4 нед. Таким больным дилатаци желудочков помогает сохранть сердечный выброс в покое и при нагрузке (следовательно, влетс компенсаторной). У других 20% больных дилатаци ЛЖ имеет тенденцию к прогрессированию (продолжась от 4 нед до 3 лет) и вызывает ухудшение функции ЛЖ в целом. Факторами риска дл такого прогрессировани влютс большой размер и передн локализаци ИМ, окклюзи свзанной с инфарктом артерии.
Гипертензи увеличивает постинфарктный желудочковый ремоделинг и таким образом усиливает неблагопритное воздействие на клинический исход.

ИМ и диастолическа дисфункци ЛЖ

Во врем острой фазы ИМ выраженные нарушени диастолической функции ЛЖ могут быть результатом ишемии и провлтьс тжелой застойной недостаточностью у больных с хорошо сохраненной сократительной функцией ЛЖ (молниеносный отек легких).
В постинфарктный период диастолическа желудочкова дисфункци может развиватьс
вследствие желудочкового ремоделинга или миокардиального фиброза и рубцевани.

Постинфарктна систолическа дисфункци и СН

Развитие СН тесно свзано с исходной желудочковой фракцией выброса после перенесенного ИМ. У больных с фракцией выброса более 0,40 совокупна частота случаев СН за 3 года наблюдени составлет примерно 15%. У больных с левожелудочковой фракцией выброса менее 0,40 (леченных плацебо) в 40% случаев развиваетс тжела СН в течение 4 лет. Терапи ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента снижает частоту СН на 20 - 30%.

Диастолическа дисфункци ЛЖ и СН

В большом числе исследований сообщаетс,что у 30 - 40% больных с СН определетс нормальна систолическа функци ЛЖ. В таких случах, как предполагаетс, патогенетическим механизмом развити СН влетс диастолическа дисфункци ЛЖ.
Пожилой возраст, тахикарди, внезапное увеличение постнагрузки (например, при гипертоническом кризе), потер предсердно-желудочковой синхронности, фибриллци предсердий влютс важными факторами, вызывающими СН у больных с субклиническим диастолическим повреждением ЛЖ.

Заключение

Гипертензи играет ключевую роль в эволюции синдрома СН. Гипертензионна ГЛЖ может вести к желудочковой диастолической дисфункции; она также влетс фактором риска дл развити ИМ, который, в свою очередь, влетс важной причиной возникновени левожелудочковой систолической и диастолической дисфункции.
Асимптоматическа левожелудочкова дисфункци, систолическа либо диастолическа, может приводить к клинически выраженной СН при превышении пороговых величин или при наложении других факторов риска.
Тжесть изменений, свзанных с гипертензией, свидетельствует о важности ее ранней диагностики и эффективного лечени дл предотвращени сердечных осложне

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Новости/Конференции

Все новости

24 апреля 2024

Уважаемые коллеги! Второй Национальный конгресс с международным участием «Пульмонология XXI века» состоится в Москве, 20-21 июня 2024 года

23 апреля 2024

XIII Съезд Общества офтальмологов России

22 апреля 2024

Принят стандарт медицинской помощи при доброкачественных остеогенных и хондрогенных опухолях носа

22 апреля 2024

Уважаемые коллеги! XXIII Всероссийская научно-практическая конференция «Московская неврология» пройдет 16 мая в Москве, в гибридном формате

Ближайшие конференции

26 апреля 2024

I Национальный конгресс по наследственным заболеваниям легких с международным участием

16 мая 2024

Научно-практическая конференция «Достижения персонифицированной медицины 21 века в эндокринологии»

Все мероприятия

Новости/Конференции

Все новости

24 апреля 2024

Уважаемые коллеги! Второй Национальный конгресс с международным участием «Пульмонология XXI века» состоится в Москве, 20-21 июня 2024 года

23 апреля 2024

XIII Съезд Общества офтальмологов России

22 апреля 2024

Принят стандарт медицинской помощи при доброкачественных остеогенных и хондрогенных опухолях носа

22 апреля 2024

Уважаемые коллеги! XXIII Всероссийская научно-практическая конференция «Московская неврология» пройдет 16 мая в Москве, в гибридном формате

Новости/Конференции

Все новости

24 апреля 2024

Уважаемые коллеги! Второй Национальный конгресс с международным участием «Пульмонология XXI века» состоится в Москве, 20-21 июня 2024 года

23 апреля 2024

XIII Съезд Общества офтальмологов России

22 апреля 2024

Принят стандарт медицинской помощи при доброкачественных остеогенных и хондрогенных опухолях носа

22 апреля 2024

Уважаемые коллеги! XXIII Всероссийская научно-практическая конференция «Московская неврология» пройдет 16 мая в Москве, в гибридном формате

Ближайшие конференции

Все мероприятия

26 апреля 2024

I Национальный конгресс по наследственным заболеваниям легких с международным участием

16 мая 2024

Научно-практическая конференция «Достижения персонифицированной медицины 21 века в эндокринологии»